Перфузионная сцинтиграфия легких в диагностике тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии у больных с имплантированными электрокардиостимуляторами

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является одним из наиболее грозных осложнений электростиму-ляционного лечения больных с нарушениями ритма и проводимости сердца, а проблема своевременной диагностики этого состояния остается актуальной [7]. Литературные данные свидетельствуют о том, что апикальная электрокардиостимуляция (ЭКС) в 15% сопровождается развитием ТЭЛА, имеющей, как правило, латентную форму, поскольку эмболизации подвергаются мелкие ветви a. pulmonalis [8]. Это создает определенные трудности в ранней диагностике тромбоэмболии легочной артерии и зачастую предопределяет неверную тактику лечения таких пациентов [9].

Перспективным методом своевременной диагностики тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии у больных с имплантированными ЭКС можно считать перфузионную сцинтиграфию легких, которая является неинвазивной, высокоинформативной и необременительной для пациента. Однако работы такого плана остаются единичными [5].

Цель исследования: оценка возможностей перфузионной сцинтиграфии легких в диагностике тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии у больных с нарушениями возбудимости и проводимости и ЭКС, проводимой из верхушки правого желудочка.

Материал и методы

В исследование были включены 154 пациента (93 женщины, 61 мужчина) в возрасте 56,3±2,1 лет. Клиническую оценку вероятности ТЭЛА проводили по методике, основанной на диагностических правилах Wells с соавт. [4]. При этом лица с низкой вероятностью ТЭЛА из ис- следования исключались. Пациенты были распределены на две группы: I (основная) – 76 пациентов с имплантированными ЭКС и II (группа сравнения) – 78 пациентов, не требовавших электротерапии. Причинами имплантации ЭКС служили: атриовентрикулярная блокада – 29, синдром слабости синусового узла I типа – 15 и II типа (синдром тахи-бради) у 32 человек.

По клинико-демографическим показателям исследуемые группы пациентов были сопоставимы. По клинической оценке высокая вероятность ТЭЛА в основной группе наблюдалась у 17 пациентов, в группе сравнения – у 16; средняя вероятность ТЭЛА наблюдалась у 62 пациентов первой группы и у 59 – второй.

Перфузионную сцинтиграфию легких проводили по общепринятой методике [5]. Инъекцию радиофармпрепарата (РФП) осуществляли в ортостатическом положении пациента, в качестве РФП использовали 99mТс-”Мак-ротех” (“Диамед”, Россия) активностью 2,5 МБк/кг. Исследования проводили на гамма-камере “Omega-500” (“Technicare”, США-Германия). Для регистрации и обработки изображений использовали компьютерную систему “Сцинти” НПО “Гелмос” (Россия). В оценке результатов сцинтиграмм использовали критерии PIOPED [6] и сопоставляли с рентгенологическими данными.

Для описательной статистики применяли программы: “Microsoft Excel” и “Statistica for Windows” с вычисл е нием средних величин и стандартной ошибки средней ( X±m ). Проверку статистических гипотез проводили с использованием непараметрических критериев Вилкоксона, Манна–Уитни.

Результаты и обсуждение

Результаты проведенных исследований показали, что при высокой (по клиническим данным) вероятности ТЭЛА у пациентов как первой, так и второй групп положительные результаты сцинтиграфических исследований (наличие характерных для ТЭЛА дефектов перфузии) не различались и наблюдались у 15 пациентов первой группы и 13 – второй (p>0,05). При средней вероятности ТЭЛА положительные результаты перфузионной сцинтиграфии легких у больных основной группы превышали (p=0,0273) показатели группы сравнения более чем в 1,5

Таблица 1

Результаты перфузионной сцинтиграфии легких и клинической оценки вероятности ТЭЛА

Сцинтиграфическая вероятность ТЭЛА (по системе PIOPED)	Вероятность ТЭЛА по клинической оценке
	Высокая		Средняя
	I группа (n=17)	II группа (n=16)	I группа(n=59)	II группа (n=62)
Низкая	0	2	7	11
Промежуточная	2 p=0,0422	1	13	11
Высокая	15	13	23 p=0,0273	12

раза (табл. 1). При этом следует обратить внимание, что сцинтиграфическое исследование позволило исключить диагноз тромбоэмболии у 28 больных и, наоборот, перевести 23 пациента первой и 12 больных второй групп из разряда средней вероятности ТЭЛА в разряд высокой.

Анализ пульмоносцинтиграмм у пациентов сравни-маемых групп позволил выявить существенные различия в локализации зон легочной эмболизации (рис. 1, 2). Так, у больных I (основной) группы зоны легочной аперфу-зии визуализировались, преимущественно, в 4–5 и 8–9 бронхолегочных сегментах. При этом примерно в 30% случаев признаки тромбоэмболии находили только в бассейне левой легочной артерии. Нарушения легочной перфузии у пациентов данной группы носили хронически рецидивирующий характер, о чем свидетельствовало то, что наряду с областями аперфузии на сцинтиграммах выявлялись бронхолегочные сегменты с признаками неполного восстановления капиллярного кровотока. О том же говорило изменение локализации гипоперфузируе-мых сегментов при повторных исследованиях.

У пациентов II группы нам не удалось выявить какой-либо закономерности в сегментарной топографии дефектов легочной перфузии. Однако эмболия ветвей левой a. pulmonalis встречалась заметно чаще. В целом, количество гипоперфузируемых бронхолегочных сегментов у больных этой группы было в 1,6 раза меньше по сравнению с основной выборкой (рис. 1, 2).

Выявленные нами отличия позволяют предполагать, что механизм развития ТЭЛА у пациентов с искусственными водителями ритма отличается от “классического”. Скорее всего, меньшая тяжесть нарушения перфузии бронхолегочных сегментов связана с размерами эмбо- лов, а характерная их локализация – с особенностями анатомического строения артериальной системы легких. Дело в том, что кровоснабжение 4–5 правых и 8–9 левых бронхолегочных сегментов осуществляется из крупных ветвей легочных артерий, анатомически являющихся прямым “продолжением” основной сосудистой магистрали [3]. Если предположить, что источник эмболизации находился в подключичной и (или) верхней полой вене (где чаще образуются большие тромбы), то можно было бы ожидать развития более обширного и тяжелого поражения сосудистого русла легких. Следовательно, более логичной выглядит гипотеза о кардиальном происхождении источника ТЭЛА при электротерапии.

Результаты проведенных комплексных исследований не позволили с высокой вероятностью диагностировать ТЭЛА у 27 пациентов, и по радиологическим критериям они были отнесены в промежуточную (неопределенную) группу. Как известно, в таких случаях рекомендуется проведение дополнительных исследований, из которых мы выбрали диагностику ex juvantibus – оценка достоверности предполагаемого диагноза ТЭЛА по динамике легочной перфузии в ответ на проведение гепаринотерапии. Контрольную сцинтиграфию легких проводили на 5–6-е сутки от начала лечения антикоагулянтом. При этом уменьшение дефектов перфузии легких на 10% и более принималось нами в качестве положительного результата теста [1, 2].

Результаты повторных сцинтиграфических исследований представлены в таблице 2.

Как следует из таблицы 2, у большинства пациентов сравниваемых групп контрольные сцинтиграммы легких характеризовались положительной динамикой, которая,

Рис. 1. Частота аперфузии (черным цветом) и гипоперфузии (серым цветом) бронхолегочных сегментов легких у пациентов I группы (%)

Рис. 2. Частота аперфузии (черным цветом) и гипоперфузии (серым цветом) бронхолегочных сегментов легких у пациентов II группы (%)

по нашему мнению, является Таблица 2

дополнительным критерием в пользу предполагаемой тромбоэмболии ветвей легочной артерии у данной категории больных. При этом у пациентов основной группы обнаруженные изменения статистически значимо отличались от соответствующей динамики в конт-

Динамика перфузии легких у больных на фоне гепаринотерапии (n,%)

Контрольная сцинтиграфия легких	I группа (n=15)		II группа (n=12)
	n	%	n	%
Уменьшение объема дефектов легочной перфузии на 10% и более	14	93,3	7	58,3 p=0,0071
Без положительной динамики	1	6,7	5	41,7 p=0,0383

роле.

Отсутствие изменений ле гочной перфузии при контрольной сцинтиграфии позволяло нам перевести данных пациентов в группу с низкой вероятностью ТЭЛА или исключить указанный диагноз.

Таким образом, результаты проведенных исследований показали:

• 1.    У пациентов с апикальной ЭКС при средней вероятности ТЭЛА (по клинической оценке) для подтверждения диагноза необходимо дополнительно проводить перфузионную сцинтиграфию легких.

• 2.    При неопределенной (промежуточной) вероятности ТЭЛА (по радиологическим критериям) для исключения данного вида осложнения необходимо повторное сцинтиграфическое исследование перфузии легких после курса гепаринотерапии. Увеличение перфузии легких при этом на 10% и более свидетельствует в пользу тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии.

• 3.    Течение тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами носит немассивный хронический рецидивирующий характер с поражением, как правило, 4–5 и 8–9 бронхолегочных сегментов.