Периартикулярные ткани как единый нейроваскулярно-соединительнотканный орган: современное представление о патогенезе энтезопатий

Заболевания опорно-двигательного аппарата и боли в области суставов относятся к наиболее частым причинам обращения взрослого населения за медицинской помощью и существенно влияют на качество жизни и трудоспособность пациентов. Существенную долю этой патологии составляет поражение периартикулярных тканей, включающих мышцы, сухожилия, связки, синовиальные сумки, суставную капсулу, фасции, сосуды и нервы. В последние годы отмечается смещение акцента от изолированного рассмотрения отдельных структур

Кокорин В.В., Деев Р.В., Крайнюков П.Е., Матвеев С.А.

ПЕРИАРТИКУЛЯРНЫЕ ТКАНИ КАК ЕДИНЫЙ НЕЙРОВАСКУЛЯРНО-СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЙ ОРГАН: СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ПАТОГЕНЕЗЕ ЭНТЕЗОПАТИЙ к интегративному представлению о периартикулярном аппарате, в котором механические, нейрональные, сосудистые и иммунные механизмы тесно взаимосвязаны [1–4].

Как ключевой элемент этой системы рассматривается переходная зона прикрепления сухожилия, связки, капсулы к кости – энтезисный комплекс (ЭК), как самая критически уязвимая область при повреждениях, системном и(или) локальном воспалении и нейральнососудистых нарушениях [2; 3; 5]. Современные работы подчёркивают роль ЭК, включающего сам энтезис, соединительнотканные структуры, субхондральную кость и околосуставные «мягкие ткани», как единой функциональной и патогенетической единицы [5–7]. В контексте дегенеративно-дистрофических энтезопатий (спондилоартрит, псориатическая болезнь, адгезивный капсулит и т.п.) особое значение приобретают патологический ангиогенез, нейроваскулярное регулирование, аутоиммунные и инфекционные триггеры [8–13].

Цель исследования : сформировать целостную систему патогенеза поражения периартикулярных тканей, как единого нейроваскулярно-соединительнотканного комплекса и обобщить современные представления о патоморфологии энтезопатий.

Задачи:

• 1.    Охарактеризовать морфологические и функциональные особенности периартикулярных тканей, определив ЭК как самую критически уязвимую структуру.

• 2.    Обобщить данные о роли дегенеративно-дистрофических, нейрональных и сосудистых механизмов в формировании хронических патологических изменений сухожилий, связок и суставной капсулы.

• 3.    Определить роль периферической нейрососудистой регуляции в возникновении боли, воспалительного и репаративного процессов, протекающих в ЭК.

• 4.    Представить современный взгляд на инфекционные и эндогенно-инфекционные триггеры энтезопатий.

Материалы и методы

Обзор основан на анализе публикаций за последние пять лет, посвящённых строению, функции и морфофункциональной организации энтезиса, патогенезу энтезопатий, роли периферической нервной системы, ангиогенеза и аутоиммунных и инфекционных механизмов, возникающих при заболеваниях периартикулярных тканей. Рассмотрены 186 источников, из них 38 отечественных и 148 зарубежных публикаций, в список литературы включены 33 наиболее значимых из проанализированных отечественных и зарубежных работ. Поисковый запрос проводился в базах данных PubMed, Scopus, Web of Science, а также ведущих отечественных журналов по клинической, практической и экспериментальной медицине. В анализ включены оригинальные исследования, систематические обзоры, мета-анализы и экспертные обзоры, отражающие современные пред- ставления о структуре и функции периартикулярных структур [2; 8; 9; 14–16,], роли ЭК при спондилоартритах, псориатической болезни и дегенеративных заболеваниях суставов [3; 5-7; 17; 18], нервной регуляции костно-сухожильно-связочного аппарата [19–21], патологическом ангиогенезе и нейроваскулярном ремоделировании [8; 9; 11; 22; 23], оси IL-23/IL-17, инфекционно- и метаболически ассоциированном энтезите [3; 4; 10; 12; 13], клинической и морфологической характеристике энтезопатий, а также современным подходам к лечению [1; 24–28].

Периартикулярные ткани и энтезиальный комплекс: анатомо-функциональные аспекты

Периартикулярные ткани в широком понимании включают структуры, непосредственно участвующие в обеспечении движений и стабилизации сустава: суставной хрящ, капсулу, связки, синовиальную оболочку, надкостницу, сухожилия и их влагалища, синовиальные сумки, фасции, апоневрозы, скелетные мышцы и нервно-сосудистые образования [2; 23; 28]. Энтезис, как зона прикрепления соединительнотканных структур к кости, отличается сложной четырёхзонной архитектурой и относится к брадитрофным, относительно слабо васкуляризованным структурам [2; 22].

В современной концепции, собственно энтезис, прилежащая кость, синовиальная оболочка, жировые тела, сумки и периэнтезисные мягкие ткани объединяют в единую функциональную единицу [2; 3; 5]. Это позволяет рассматривать различные клинические формы – энтезо-патии, адгезивный капсулит, тендинопатии, периартрит – как проявления единого спектра поражения энтезис-органа и синовио-энтезисного комплекса [1; 3–6].

Дегенеративно-дистрофические изменения сухожилий и связок

Хронические заболевания сухожилий характеризуются сочетанием дегенеративных изменений и низкоинтенсивной воспалительной активности. Гистологически описываются признаки воспаления, дезорганизация коллагеновых волокон, увеличение объёма основного вещества матрикса, гиперцеллюлярность, неоваскуляризация и очаговый фиброз, что обосновывает использование термина «тендинопатия» вместо «тендинит» [8; 14; 16]. Современные молекулярные исследования подчёркивают роль гипоксии, оксидативного стресса и активации ги-поксийно-индуцируемых факторов в запуске деградации матрикса и ремоделирования сухожилия [8; 14].

В связочном аппарате отмечаются сходные тенденции: снижение содержания коллагена I типа с относительным увеличением коллагена III типа, уменьшение концентрации протеогликанов и воды, снижение регенераторного потенциала фибробластоподобных клеток и нарушение микрососудистой регуляции [15; 16; 23]. На уровне энтезиса дегенеративный процесс сопровождается утратой «физиологичсекой» зональности, фиброхондроидной перестройкой, неоваскуляризацией

Кокорин В.В., Деев Р.В., Крайнюков П.Е., Матвеев С.А. ПЕРИАРТИКУЛЯРНЫЕ ТКАНИ КАК ЕДИНЫЙ НЕЙРОВАСКУЛЯРНО-СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЙ ОРГАН: СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ПАТОГЕНЕЗЕ ЭНТЕЗОПАТИЙ и последующей оссификацией, что характерно как для дегенеративных энтезопатий, так и для воспалительных энтезитов [3; 5; 18; 26].

Суставная капсула и синовио-энтезиальный комплекс

Суставная капсула состоит из фиброзного слоя и синовиальной оболочки. Синовия формирует интимный выстилающий слой, состоящий из синовиальных клеток типов A и B, и стромальную зону с богатой микроцир-куляторной сетью [17; 29; 30]. Синовиальная жидкость является ультрафильтратом плазмы и играет ключевую роль в смазке, трофике и иммунной защите внутрисуставных структур [29; 30].

При хронических заболеваниях суставов всё большее внимание уделяется капсулярным энтезисам – зонам прикрепления капсулы к кости, которые по своим структурно-функциональным характеристикам сближаются с сухожильно-связочными энтезисами [5; 6]. Концепция синовио-энтезисного комплекса предполагает, что микротравма и перегрузка в зоне прикрепления капсулы, связок или сухожилий инициируют локальный иммунный ответ, ангиогенез и синовит, формируя единую цепочку структурных и клинических изменений [3; 5–7; 18].

Адгезивный капсулит плечевого сустава рассматривается как показательный пример поражения капсулярного энтезиса: доминируют утолщение и склероз фиброзного слоя капсулы, потеря нормального синовиального покрытия и формирование контрактуры в ротаторном интервале и подмышечном углублении [1]. Эти изменения хорошо укладываются в модель хронической энтезопатии с исходным энтезитом и последующим ремоделированием капсулярного энтезиса и прилежащего синовиального аппарата.

Роль периферической нервной системы

Периферическая нервная система периартику-лярных структур, в том числе энтезиса, представлена преимущественно немиелинизированными и тонкими миелинизированными волокнами, а также сложной сетью пери- и интрасосудистых нервных сплетений, особенно выраженных в паратеноне, эпитеноне и капсульно-связочном аппарате суставов. Эти структуры обеспечивают механорецепцию, ноцицепцию и вазомоторную регуляцию и рассматриваются как основной морфологический субстрат суставной и периартикулярной боли [19; 20].

Современные данные демонстрируют, что периферические нервы оказывают не только афферентное, но и выраженное эфферентное влияние на клетки костно-сухожильно-связочного аппарата, регулируя пролиферацию, дифференцировку, экспрессию цитокинов и факторов роста [19; 21]. Нарушения иннервации – при диабетической полинейропатии, нейроостеоартропатии Шарко, постинсультном спастическом парезе, травме спинного мозга или прямом повреждении периферических нервов – сопровождаются изменением механической нагрузки, снижением трофической функции нервных волокон, нарушением регенерации костной и энтезисной ткани и повышенной частотой авульсионных повреждений [20; 21].

Экспериментальные модели показывают, что денервация и разгрузка мышц плечевого пояса или ахиллова комплекса приводят к снижению прочности и жёсткости энтезиса, нарушению ориентации коллагеновых волокон и дефектам минерализации фиброзно-хрящевой зоны [22]. Эти данные подтверждают, что энтезис следует рассматривать как нейронально регулируемую структуру, в которой нервные волокна играют ключевую роль в поддержании механической и структурной целостности.

Патологический ангиогенез и сосудистая дисрегуляция

Энтезис и глубокие слои сухожильно-связочного комплекса относятся к слабо васкуляризованным структурам, в которых питание обеспечивается преимущественно диффузией из костного мозга, периоста, паратенона, эпилигамента и синовиальной оболочки [2; 9; 22; 31]. Линия минерализации (tidemark) и зона кальцифицированного фиброзного хряща выполняют роль морфологического барьера для сосудисто-нервной инвазии.

При хронической механической перегрузке и локальной ишемии активируются проангиогенные медиаторы – VEGF, другие факторы роста и провоспалительные цитокины, что приводит к неоваскуляризации, пересечению tidemark и формированию сосудистых каналов в зоне энтезиса и субхондральной кости [8; 9; 11; 22; 23]. Эти новообразованные сосуды сопровождаются чувствительными и вегетативными нервными волокнами, формируя нейроваскулярные комплексы, которые рассматриваются как важнейший источник хронической боли и структурного ремоделирования [8; 9; 11].

В условиях дегенеративно-дистрофических заболеваний (спондилоартрит, псориатическая болезнь и т.п.) усиленная васкуляризация энтезисов является одним из ключевых признаков активности процесса и, по данным ультразвукового исследования энергетическим допплером, а также МРТ, коррелирует с клинической активностью, выраженностью боли и частотой эрозий, эн-тезофитов и оссификаций [3–5; 18]. Последовательность перехода от адаптивного к патологическому ангиогенезу подчёркивает, что репаративная неоваскуляризация при хронической перегрузке и воспалении трансформируется в хаотично организованную и функционально неэффективную сосудистую сеть, поддерживающую персистирующую ноцицепцию и фиброваскулярное ремоделирование ЭК [8; 9; 11; 23; 31].

Экспериментальные исследования при хронической ишемической патологии соединительной ткани показывают, что нарушения сосудистой регуляции сами по себе способны инициировать фиброзно-дистрофические изменения, усиленный коллагенообразующий ответ и патологический ангиогенез [23; 28; 32; 33]. Эти данные оправдывают выделение сосудистого звена, прежде всего

Кокорин В.В., Деев Р.В., Крайнюков П.Е., Матвеев С.А.

ПЕРИАРТИКУЛЯРНЫЕ ТКАНИ КАК ЕДИНЫЙ НЕЙРОВАСКУЛЯРНО-СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЙ ОРГАН: СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ПАТОГЕНЕЗЕ ЭНТЕЗОПАТИЙ аномальной неоваскуляризации, в качестве самостоятельной мишени для профилактики и лечения хронических энтезопатий.

Инфекционные и эндогенно-инфекционные механизмы энтезопатий

Современные представления о патогенезе энтезо-патий подчёркивают ключевую роль инфекционных и эндогенно-инфекционных триггеров в развитии дегенеративно-дистрофических изменений ЭК. По данным ряда исследований, особенности онтогенеза ЭК, его механическая перегрузка и микроповреждения на фоне нарушения микробиоты, персистирующей инфекции, наличия эндогенного очага инфекции, рассматривается как провоцирующий фактор для формирования условий локализации в этой структуре вялотекущего инфекционно-воспалительного процесса, с последующей его хронизацией [3; 4; 12; 13].

Микробные компоненты (бактериальные антигены кишечной, урогенитальной и кожной микробиоты) активируют Toll-подобные рецепторы резидентных клеток ЭК и периэнтезисных тканей, индуцируя продукцию провоспалительных цитокинов и проангиогенных факторов, в том числе VEGF, что способствует патологической неоваскуляризации [11-13]. Центральное значение при этом отводится оси IL-23/IL-17: показано, что инфекционный агент активирует энтезальные и кишечные миелоидные клетки, стимулируя синтез IL-23, который поддерживает дифференцировку и функциональную активность Th17-клеток и врождённых лимфоидных клеток третьего типа [10; 12; 13]. IL-17, помимо участия в противомикробной защите, усиливает экспрессию VEGF и других проангиогенных медиаторов, потенцируя неоваскуляризацию и поддерживая провоспалительную клеточную активность в коже, синовии и энтезисе [3; 10; 12; 13]. Для дегенеративно-дистрофических заболеваний характерна выраженная сосудистая перестройка и расширение микрососудистого русла в ЭК, что рассматривается как один из ключевых механизмов, объединяющих инфекционный триггер, иммунный ответ и сосудистую реакцию [3; 10; 12].

Метаболически ассоциированный энтезит иллюстрирует, как системные метаболические нарушения (ожирение, инсулинорезистентность, дислипидемия) через эндотелиальную дисфункцию, субклиническое воспаление и изменение про-/антиангиогенного баланса усиливают чувствительность энтезиса к механическим повреждениям и инфекционным агентам [13]. В таких условиях формируется хронический очаг воспаления в ЭК: фиброваскулярная ткань, неоваскуляризация и стойкая инфильтрация иммунокомпетентными клетками замещают нормальную структуру энтезиса [13; 26].

УЗИ подтверждают, что усиление внутритканевого кровотока, по данным энергетического допплера, и наличие эрозий в зоне энтезиса являются наиболее информативными признаками воспалительного, а не чисто механического поражения, отражая активный патологический ангиогенез и продолжающееся воспалительное ремоделирование [4; 18].

Таким образом, патогенетическая система энтезопа-тии складывается из следующих основных компонентов, в которой различные доминирующие звенья (механическое, нейрональное, сосудистое, аутоиммунное, инфекционное или метаболическое) в различных сочетаниях и последовательностях определяют индивидуальный клинический фенотип заболевания.

Механическая перегрузка и микротравматизация. Повторяющиеся нагрузки, статико-динамическая перегрузка, изменения биомеханики сустава и мышечных паттернов (в том числе при неврологических заболеваниях) вызывают микроповреждения энтезиса, сухожилий, связок и капсульных вставок [8; 22; 23; 25].

Нейрональная дизрегуляция. Нарушение периферической иннервации (денервация, нейропатия, спинальные повреждения) ведёт к изменению распределения нагрузки и утрате трофической роли нервных волокон, что снижает регенераторный потенциал энтезиса и костной ткани [19-22].

Сосудистое ремоделирование и патологический ангиогенез. Гипоксия, ишемия и воспалительные стимулы инициируют неоваскуляризацию, прорастание сосудов через tidemark и формирование нейроваскулярных комплексов, поддерживающих хроническую ноцицепцию и фиброваскулярное ремоделирование [8; 9; 11; 22; 23].

Инфекционно-опосредованное воспаление и ось IL-23/IL-17. Инфекционные агенты и эндогенно-инфекционные стимулы через активацию оси IL-23/IL-17 и аутоиммунного ответа усиливают патологический ангиогенез, инфильтрацию персистирующими мононукле-арными фагоцитами и поддерживают воспалительную микросреду в ЭК [3; 4; 10; 12; 13].

Результатом являются структурное ремоделирование энтезиса и хронизация процесса: фиброваскулярное, мукоидное набухание, оссификация, формирование эрозий, что клинически проявляется хронической болью, скованностью и прогрессирующими деформациями [3; 4; 18; 26].

В итоге, проведенное исследование рассматривает периартикулярную патологию не только как набор изолированных нозологических форм, но как единую патогенетическую систему. В свою очередь, представление о единстве нейроваскулярно-соединительнотканного комплекса обосновывает необходимость глубокой системной оценки пациента с патологией периартикулярных структур, включающей анализ механических, неврологических, сосудистых, инфекционных и метаболических патофизиологических процессов.

Объективным диагностическим критерием признаков активного энтезита и патологического ангиогенеза, как ключевого маркера прогрессирующего заболевания, следует рассматривать УЗИ с энергетическим допплером и МРТ, которые позволяют сопоставить клинические и визуализационные данные [4–6; 18].

Кокорин В.В., Деев Р.В., Крайнюков П.Е., Матвеев С.А. ПЕРИАРТИКУЛЯРНЫЕ ТКАНИ КАК ЕДИНЫЙ НЕЙРОВАСКУЛЯРНО-СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЙ ОРГАН: СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ПАТОГЕНЕЗЕ ЭНТЕЗОПАТИЙ

Понимание роли патологического ангиогенеза и нейроваскулярных комплексов открывает перспективы для таргетной терапии, направленной на модуляцию физиологического сосудистого роста, сенситизации ноцицепторов и локальной нейроваскулярной инвазии [8; 9; 11; 23].

Учет аутоиммунных, инфекционных и метаболических факторов (ось IL-23/IL-17, дисбиоз, метаболический синдром) обосновывает необходимость многопрофильного, интегративного подхода к лечению пациентов с энтезопатиями [3; 4; 10; 12; 13].

Включение в стратегию лечения пациентов с заболеваниями периартикулярных тканей не только методов локального воздействия (трансдермальная, инъекционная терапия, физиотерапевтическая реабилитация и т.п.), но и системной коррекции патологических состояний (метаболических, аутоиммунных, нейрососудистых, инфекционных и т.п.), в том числе нейромодуляция, кратно повышает эффективность проводимой терапии и снижает риск хронизации процесса [4; 23; 25; 27; 28].

Выводы

• 1.    Периартикулярные ткани следует рассматривать как единый нейроваскулярно-соединительнотканный комплекс, в котором механические, нейрональные, сосудистые, аутоиммунные и инфекционно-воспалительные механизмы формируют общую патофизиологическую основу развития хронической болезни.

• 2.    Энтезис занимает центральное место в системе периартикулярных тканей, что позволяет интерпретировать различные клинические формы – от артрита и адгезивного капсулита до классических энтезопатий – как проявления единого процесса поражения нейроваскулярно-соединительнотканного комплекса.

• 3.    Патологический ангиогенез и нейроваскулярное врастание являются ключевыми механизмами, связывающими механическую перегрузку, микротрав-матизацию, ишемию, аутоиммунное и инфекционное воспаление с формированием хронического энтезита и стойкого болевого синдрома.

• 4.    Эндогенные инфекционные агенты, воздействуя через каскад IL-23/IL-17 и связанные с ним аутоиммунные механизмы, потенцируют патологический неоангиогенез и развитие метаболических нарушений в структуре энтезиального комплекса, что значимо для понимания патофизиологии дегенеративно-дистрофических заболеваний (спондилоартрит, псориатическая болезнь, метаболически ассоциированный энтезит и т.п.) и выбора правильной тактики их лечения.