Перинатальные исходы у женщин с новой коронавирусной инфекцией COVID-19

Введение. По данным Всемирной организации здравоохранения, на 13 февраля 2021 г. в мире у 107 83 8 255 чел. выявлена новая коронавирусная инфекция COVID-19 (НКИ), от которой погибло 2 373 398 чел. Возбудитель заболевания SARS-CoV-2 относится к роду бета-коронавирусов, известных ранее по вспышкам тяжелого острого респираторного синдрома в 2002 г. (SARS-CoV) и ближневосточного респираторного синдрома в 2015 г. (MERS-CoV) [1-3]. Согласно данным Американской академии педиатров, частота выявления НКИ среди детей варьируется от 7 до 12 % всех заболевших, при этом среди новорожденных заболе- вание диагностируется в единичных случаях и, как правило, связано с иммунодефицитными состояниями [4, 5].

Патогенез НКИ на данный момент до конца не изучен, однако известно, что вирус проникает в клетки эпителия верхних дыхательных путей и эпителиоциты желудочно-кишечного тракта посредством активации S-белка, необходимого для проникновения внутрь клетки, имеющей рецепторы к ангиотензинпре-вращающему ферменту II типа [6-8].

Легкое течение НКИ проявляется гипертермией, аносмией и катаральными явлениями. При среднетяжелом течении к названным симптомам присоединяются одышка, непродуктивный кашель, снижение насыщения крови кислородом (SpO2 менее 95 %), наличие характерных изменений по данным компьютерной томографии в органах грудной клетки (КТ 1–2) и повышение С-реактивного белка более 10 мг/л. Тяжелое течение НКИ проявляется снижением SpO2 менее 93 %, снижением уровня сознания, декомпенсацией гемодинамики и увеличением объема поражения легких по данным компьютерной томографии (КТ 3–4). Крайне тяжелое течение манифестирует цитокиновым штормом и острым респираторным дистресс-синдромом с последующим развитием полиорганной недостаточности. При любом варианте течения заболевания имеет место нарушение системы гемостаза в сторону гиперкоагуляции, что требует дополнительной профилактической или лечебной антикоагулянтной терапии [9–13].

Пандемия, начавшаяся в китайском Ухане в декабре 2019 г., за считанные месяцы охватила весь мир и заставила все службы здравоохранения перестраивать свою работу. В т.ч. акушерская и неонатальная службы разработали новую схему маршрутизации и методические рекомендации по ведению беременных и новорожденных с НКИ. В Республике Крым родовспомогательную помощь пациенткам с COVID-19 оказывало государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Симферопольский клинический родильный дом № 2», в котором за все время работы инфекционного госпиталя произошло 67 родов и на свет появилось 59 новорожденных, в т.ч. одна двойня.

Цель исследования. Изучить влияние новой коронавирусной инфекции COVID-19 на течение и исходы беременности.

Материалы и методы. Сравнительное ретроспективное исследование проведено на базе инфекционного госпиталя, развернутого в ГБУЗ Республики Крым «Симферопольский клинический родильный дом № 2». Произведен ретроспективный анализ историй болезни и протоколов оперативного вмешательства 67 беременных с подтвержденной НКИ и подозрением на нее, а также историй развития 59 новорожденных с диагнозом «контакт с больным COVID-19». Статистическая обра- ботка проведена с помощью программного обеспечения Microsoft Office Excel 2019.

Результаты и обсуждение. Средний возраст рожениц составил 31,3±6,1 года, при этом старше 30 лет было 58,6 % женщин. Средний срок гестации составил 38,6±1,1 нед. Преждевременные роды имели место в 15,5 % случаев (при среднем показателе по РФ 5–10 %). Первые роды были у 32,8 % женщин, вторые – у 32,8 %, третьи – у 24,1 %, четвертые – у 10,3 %. Частота завершения беременности кесаревым сечением составила 32,8 % при среднем показателе по Республике Крым 22–24 %. Подтвержденную НКИ имели 86,2 % женщин, у 51,7 % выявлена внегоспитальная двусторонняя полисегментарная пневмония (в 20 % случаев сопровождалась дыхательной недостаточностью 1–2 степени). Из акушерской патологии выделялись: анемия легкой и средней степени – 39,7 % (при среднем показателе по данным ВОЗ 8–20 %), гестационная артериальная гипертензия – 20,7 % (при среднем показателе среди беременных в мире 10 %), гестационный пиелонефрит – 6,9 %, миома матки – 6,9 %, гестационный сахарный диабет – 5,2 %, умеренная преэклампсия – 3,4 %, многоводие – 3,4 %; отягощенный акушерско-гинекологический анамнез был у 3,4 % женщин. Среди экстрагенитальной патологии наиболее часто встречались: варикозная болезнь нижних конечностей – 5,2 %, врожденные пороки сердца – 3,4 %, аутоиммунный тиреоидит – 3,4 %, хроническая обструктивная болезнь легких – 1,7 %.

Роды в связи с антенатальной гибелью плода имели место в 13,4 % случаев; средний срок гестации составил 30,6±4,9 нед. В одном случае потребовалось родоразрешение путем кесарева сечения. Средний возраст рожениц в этой группе составил 30,5±0,7 года. Первые роды были у 22 % рожениц, вторые – у 33 %, третьи – у 11 %, четвертые – у 22 %, пятые – у 11 %. Подтвержденную НКИ имели 77,8 % пациенток, а внегоспитальная пневмония с дыхательной недостаточностью 1–2-й степени была выявлена у 77,8 %. Хроническая артериальная гипертензия и преэклампсия наблюдалась у 22,2 % женщин. Средняя масса тела плода составляла 1556,3±528,4 г, средний рост –

• 37,8±5,9 см. Увеличение частоты антенатальной гибели плода, вероятно, вызвано нарушением системы гемостаза (плацентарные микротромбозы) и длительной гипоксией у матери в связи с наличием внегоспитальной двусторонней полисегментарной пневмонии с дыхательной недостаточностью 1–2-й степени (51,7 % выявленных пневмоний в группе живорожденных, где лишь 20 % сопровождались дыхательной недостаточностью, против 77,8 % пневмоний с дыхательной недостаточностью в группе с антенатальной гибелью плода).

Средний гестационный возраст всех новорожденных составил 38,6±1,1 нед., преждевременные роды были у 15,5 % рожениц. За все время родилось 28 мальчиков и 31 девочка. Средний вес новорожденных составил 3285,5±574,5 г, средний рост – 52±3,7 см. При этом с массой менее 2500 г (низкая масса тела) родилось 5,2 % детей, более 4000 г (большой вес для гестационного возраста) – 3,4 %. Состояние по шкале Апгар расценено как критическое (тяжелая асфиксия, 1–3 балла) у 1,7 % новорожденных, средней степени тяжести (асфиксия средней степени, 4–6 баллов) – у 16,9 %, удовлетворительное (без асфиксии, 8–10 баллов) – у 81,4 %. Недоношенными по гестационному возрасту родились 15,2 % детей (при среднем показателе по РФ 8–11 %), а дыхательные расстройства, требующие инвазивной искусственной вентиляции легких, наблюдались у 3,4 % детей (при среднем показателе по данным Американской академии педиатрии 1–2 %). Первичная реанимация новорожденных в родильном зале (санация верхних дыхательных путей и вентиляция легких мешком Амбу) потребовалась в 18,6 % случаев (средний показатель по РФ – 13 %). Увеличение частоты дыхательных расстройств у новорожденных, возможно, связано с влиянием COVID-19 на организм матери: с прогрессирующей гипоксией (вызывает развитие дистресса плода и дыхательные расстройства после рождения) и выделением в кровь большого количества провоспалительных медиаторов (простагландины индуцируют преждевременную родовую деятельность).

Всем новорожденным проводилось исследование мазка из ротоглотки на наличие рибонуклеиновых кислот SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции на 1, 3, 10 и 12-е сут, однако ни в одном случае наличие возбудителя НКИ у детей не подтвердилось. Вероятнее всего, это связанно с тем, что все роженицы продолжали грудное вскармливание с соблюдением всех санитарно-гигиенических рекомендаций по профилактике инфицирования новорожденного COVID-19 и дети получали с грудным молоком материнские антитела класса G к S-пептиду SARS-CoV-2, что позволило создать иммунную защиту у новорожденного к инфекционному агенту.

Неонатальная желтуха встречалась в 83,1 % случаев (при среднем показателе в РФ 60 %), из них проведение фототерапии (сывороточный билирубин составил более 220 мкмоль/л, транскутанный билирубиновый индекс – более 200, 3–4-я степень по шкале Крамера) потребовалось в 77,5 % (при среднем показателе по России 40–50 %). Мы предполагаем, что увеличение частоты и интенсивности желтухи напрямую связано с действием цитокинов и гипоксемии матери на распад фетального гемоглобина у плода и увеличение сывороточного билирубина. Токсическая эритема наблюдалась у 79,6 % новорожденных (при среднем показателе в РФ 40–60 %), она спонтанно регрессировала в течение 1–2 нед. Конъюнктивиты новорожденных отмечались в 27,1 % случаев (при среднем показателям по данным Российской ассоциации детских офтальмологов 1–12 %), при этом после медикаментозного лечения (топические комбинации фторхинолонов с глюкокортикостероидами) выздоровление наступило во всех случаях в течение 1–2 нед. Инфекционные осложнения у новорожденных, вероятнее всего, вызваны проникновением простагландинов матери трансплацентарно в амниотическую жидкость и кровоток плода, что повлияло на развитие состояния относительного иммунодефицита у детей. Слабый сосательный и поисковый (Кус-смауля) рефлексы определялись в 15,25 % случаев (при среднем показателе в РФ 10–13 %), что, вероятнее всего, также связано с влиянием цитокинов матери на центральную нервную систему плода и транзиторной гипоксией плода вследствие плацентарных микротром- бозов и гипоксемии у матери. Однако данные рефлексы спонтанно восстановились в течение первой недели жизни детей без какой-либо терапии.

Заключение. Таким образом, новая коронавирусная инфекция при беременности способствует увеличению частоты преждевременных родов (на 106,7 %) и оперативного родоразрешения (на 42 %), развитию анемии легкой и средней степени (на 98,5 %), гестационной артериальной гипертензии (на 107 %). При COVID-19 значительно возрастает вероятность антенатальной гибели плода (13,4 % всех беременностей), риск развития которой повышает наличие двусторонней пневмонии с дыхательной недостаточностью у беременных. НКИ у роженицы значительно повышает риски рождения детей с недоношенностью (на 60 %), дыхательными расстройствами, требующими проведения инвазивной искусственной вентиляции легких (на 70 %), и увеличивает необходимость проведения первичной реанимации новорожденных (на 43 %). НКИ у матери во время беременности влияет на физиологический процесс адаптации новорожденного: увеличивается частота и интенсивность неонатальной желтухи, потребность в проведении фототерапии возрастает на 55 %, увеличивается частота токсической эритемы (на 59,2 %), неонатальных конъюнктивитов (на 125,8 %) и транзиторного угнетения сосательного и поискового рефлексов (на 32,6 %).

Мы предполагаем, что данные осложнения беременности и родов связаны с патогенезом НКИ: взаимодействие S-белка SARS-CoV-2 с рецептором ангиотензинпревращающего фермента (развитие артериальной гипертензии, спазма маточных артерий), нарушение цепи гемостаза (сладж эритроцитов и нарушение целостности эндотелия сосудов приводят к микротромбозам в плаценте и маточных артериях) и гиперстимуляция цитокинового каскада (развитие ранней родовой активности в связи с повышением содержания простагландинов в крови и повреждение центральной нервной системы плода).

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.