Перипротезные переломы проксимального отдела бедренной кости: современные концепции

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 616.718.4-001.5-08                              

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава продолжает оставаться одной из самых успешных хирургических процедур в медицине. Достижения в медицине улучшили результаты лечения пациентов при эндопротезировании сустава и сократили продолжительность пребывания в больнице. Исчезновение боли, восстановление опороспособности конечности, увеличение объема движений сустава — это показатели возвращения к нормальной жизни [1]. Несмотря на высокую степень удовлетворенности пациентов, после эндопротезировании тазобедренного сустава, как и любая процедура, имеет сопутствующие осложнения [2, 3]. Перипротезные переломы проксимального отдела бедренной кости - относительно частое и сложное осложнение после эндопротезировании тазобедренного сустава. Повышенное использование при эндопротезировании тазобедренного сустава привело к одновременному увеличению перипротезных переломов [4-6]. Основным способом фиксации перипротезных переломов из-за интрамедуллярно расположенной ножки остается остеосинтез серкляжной проволокой или кабелем, показания к которому должны быть ограничены [7, 8].

Цель данной статьи — предоставить хирургу алгоритмический подход, позволяющий легко классифицировать и лечить перипротезные переломы проксимального отдела бедренной кости.

Классификация и лечение: хотя в прошлом предлагалось несколько систем классификации, наиболее широко используется Ванкуверская классификация, где учитывается локализация перелома по отношению по отношению бедренному компоненту эндопротеза. Как и в случае любой другой системы классификации, сила системы Дункана и Масри заключается в ее способности как точно классифицировать перипротезные переломы с высокой надежностью, так и предлагать точный и эффективный протокол лечения.

Ванкувер А: Переломы типа А (рис. 1) возникают вокруг вертельной области бедренной кости. Они подразделяются на подклассы AG и AL , когда перелом затрагивает большой и малый вертел соответственно. Обычно эти переломы лечат без операции, кроме переломов со смещением, приводящие к потере медиальной опоры для ножки или недостаточности мышц-абдукторов, что впоследствии влияет на стабильность и требует оперативное вмешательство с применением серкляжной проволоки.

Ванкувер В: Переломы, локализующиеся вокруг ножки эндопротеза относятся типу В. Особое внимание уделено качеству кости и стабильности ножки и выделены три подтипы повреждений.

Подтип В1: По определению, при таких переломах ножка эндопротеза считается хорошо зафиксированной. Переломы можно лечить с помощью проводки кабель или серкляжной проволокой, диафизарной пластиной с угловой стабильности и без.

Подтип B2: Ванкуверские переломы B2 также возникают вокруг бедренной ножки и приводят к расшатыванию ножки или затрагивают цементную мантию вокруг бедренной ножки. Расшатывание ножки можно определить рентгенологически или во время операции. Проседание или смещение бедренной ножки свидетельствует об определенном расшатывании ножки. Также могут присутствовать другие рентгенографические признаки расшатывания, такие как просветление границы раздела кость-цемент (цементированные компоненты), реактивный склероз вокруг бедренного компонента, что указывает на то, что перелом произошел вокруг ранее ослабленного компонента. Лечение этих переломов требует ревизии бедренного компонента, поскольку он по своей природе нестабилен. Этого можно добиться с помощью бесцементной ножки, которая позволяет обходить место перелома. Использование цементированной бедренной ножки в этой ситуации не одобряется, потому что цемент может пересекаться в месте перелома и препятствовать заживлению кости. Однако, безусловно, есть исключения. В частности, для ослабленных пожилых пациентов, которые могут не выдержать длительной процедуры или у которых имеется основная остеопения, ревизия цементной ножки может быть вариантом. Несмотря на то, что это не идеальная фиксация, она позволяет адекватно облегчить боль у пожилых нетребовательных пациентов. Затем ревизионная ножка может быть дополнена кабелями или же дополнительной фиксацией диафизарной пластиной. Также необходимо учитывать тип имплантата. В литературе, по-видимому, отдают предпочтение протезам, основанным на дистальной фиксации стержней с широким пористым покрытием. В частности, появление модульных ревизионных систем с несколькими размерами проксимального и дистального стержня позволяет обеспечить правильную посадку дистального стержня без необходимости учитывать разные диаметры каналов в проксимальном и дистальном направлении. Это позволяет обеспечить максимальное приобретение канала и, в конечном итоге, стабильность.

Подтип B3: Ванкуверские переломы B3 — это переломы проксимального отдела бедренной кости, где снижено качество костной ткани что приводит расшатыванию бедренной ножки эндопротеза. Алгоритм лечения у этих пациентов варьируется и в основном зависит от возраста и уровня активности пациента. В разных литературных данных существуют два основных варианта лечения: реконструкция протезного композитного аллотрансплантата и ревизионное протезирование проксимального отдела бедренной кости на длинной ножке. Протезный композит с аллотрансплантатом является ценным вариантом для молодых и активных пациентов, поскольку эта процедура направлена на восстановление костной массы в проксимальном отделе бедренной кости.

Пожилым и менее активным пациентам с переломом B3 будет полезен ревизионное эндопротезирование длинной ножкой.

Ванкувер С: Протезы значительно ниже конца эндопротеза. Переломы такого типа весьма благополучно и успешно излечивается с применением диафизарной накостной пластиной.

Материалы и методы исследования

В отделениях БНИЦТиО под нашим наблюдением проведено лечение 26 больных с перипротезными переломами различного типа. Мужчин было 20 (77%), женщин 6 (23%). Возраст больных колеблется от 24 до 69 лет. По ванкуверской классификации к типу А – 2 больных, к типу В1 – 5 больных, к типу В2 – 7 больных, к типу В3 – 8 больных и к типу С – 4 больных. Все больные получили оперативное лечение по вышеуказанному алгоритму.

Послеопрацинный курс: Успешное лечение перипротезных переломов зависит от различных факторов, в том числе от способности получить надежную фиксацию и заживление перелома в послеоперационном периоде. Кроме того, своевременное выполнение физиотерапии для восстановления сил в отводящих и других околосуставных мышцах также имеет решающее значение. Таким образом, послеоперационное ведение этих пациентов играет важную роль в их выздоровлении.

В учреждении БНИЦТиО проводится индивидуализация послеоперационного течения этих пациентов. Большинство пациентов, перенесших открытую репозицию или ревизионное эндопротезирование с несцементированными компонентами, помещаются на защищенную опору на срок от 6 недель до 3 месяцев. В ранний период укрепляющие упражнения не выполняются. Как только обнаруживается, что перелом зажил, и на компонентах появляются первые признаки остеоинтеграции, повышается нагрузка на вес и вводятся упражнения по укреплению отводящих

Заключение

Успешное лечение перипротезных переломов проксимального отдела бедренной кости требует правильной идентификации перелома и соответствующего лечения. После того, как перелом будет правильно классифицирован, вышеупомянутый алгоритмический подход к лечению поможет всем хирургам обеспечить оптимальное лечение для своих пациентов. Однако эта классификация не лишена недостатков. По-прежнему существуют трудности с идентификацией и лечений переломов B1 по сравнению с переломами B2, которые в конечном итоге могут соответствовать послеоперационным неудачам. Необходимо проделать дополнительную работу, чтобы лучше различать и классифицировать тонкие различия в этих группах пациентов.