Перкутанная нефролитотрипсия при сложных формах камней почек: структурное биомоделирование

экспериментальная и клиническая урология №3 201 6

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С 2012 по 2015 гг. проанализированы результаты лечения 76 пациентов со сложными формами камней почек (полные коралловидные камни или неполные коралловидные камни с множественными чашечко-выми камнями согласно классификации AUA) [7]. Из исследования были исключены пациенты с нарушениями свертываемости крови и наличием признаков активного воспалительного процесса в мочевых путях.

Характеристика пациентов представлена в таблице 1.

На предоперационном этапе всем пациентам выполнялись: клинический и биохимический анализы крови, коагулограмма, общий анализ мочи, посев мочи. Пациенты имели либо стерильный посев мочи, либо, при невозможности эрадикации возбудителя, получали антибактериальный препарат по спектру чувствительности в течение 7 дней перед операцией [8].

КТ выполнялась на 64-срезовом томографе Somatom Definition AS (Germany) в положении больного на спине.

Типы камней были разделены на коралловидные камни с или без множественных чашечковых камней. Полные коралловидные камни были определены как камни, занимающие 80% и более полостной системы. Неполные коралловидные камни определялись как камни, занимающие почечную лоханку, и, как минимум, 2 чашечки [9].

Таблица 1. Характеристика пациентов

Показатели                            Значение

Средний возраст, годы	61 (±4)
Пол: Муж. (чел., %) Жен. (чел., %)	45 (59%) 31 (41%)
Тип камня (чел., %): полный коралловидный камень неполный коралловидный камень (с множественными камнями чашечек)	28 (37%) 48 (63%)
Наличие открытых вмешательств на почке в анамнезе (чел., %)	23 (30%)
Сторона расположения конкремента: левая правая билатеральные	37 (48.6%) 23 (30,4%) 16 (21%)
ASA класс (классификация физического состояния больных перед операцией согласно американского общества анестезиологов: I II III	33 (43,4%) 24 (31,6%) 19 (25%)

Рис. 1. Предоперационное 3D КТ-реконструкция (А) и пластилиновая биомодель (B) полного коралловидного камня

Рис. 2. Пошаговое отображение моделирования А. Создание лоханки.

B. Создание задних чашечек

С. Создание передних чашечек

D. Оценка конечной модели

Перед операцией хирургом на основании трехмерных КТ реконструкций изготавливалась пластилиновая биомодель полостной системы ипсилатеральной почки (рис. 1). Среднее время, необходимое для создания модели, составляло 18 (±5) минут. Цена бытового пластилина, не- обходимого для изготовления модели, не превышала 150 рублей. Пошаговый процесс создания модели отображен на рисунке 2. Готовая модель использовалась, как референсный инструмент в стерильном полиэтиленовом пакете во время операции (рис. 3).

Рис. 3. Интраоперационная навигация

Все пациенты были прооперированы одной хирургической бригадой (Н.К. Гаджиев, С.С. Бровкин). Операции выполнялись под общим (эндо-трахеальным) обезболиванием. На начальном этапе оперативного лечения в литотомическом положении в ипсилатеральную почку устанавливался мочеточниковый катетер под контролем цистоскопа. Затем пациент переворачивался в положение «на животе», либо в положение «на спине» при условии наличия морбидного ожирения (индекс массы тела>35), заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем (на усмотрение оперирующего хирурга и анестезиолога).

Чрезкожный доступ осуществлялся под рентген- и ультразвуковым контролем. После пункции чашечки 0,035 ″ гидрофильная струна проводилась в полостную систему почки. Для предотвращения случайного выпадения струны из полостной системы почки максимально старались завести струну в мочеточник. Следующим этапом выполнялось бужирование фасциальным бужом 11 Ch, после чего на проводник надевался ангиокатетер 8 Ch, на котором выполнялось бужирование с установкой кожуха Амплатц 30 Ch.

Нефроскопия выполнялась ригидным нефроскопом 28 Ch (Karl Storz, Germany). Фрагментация камня осуществлялась ультразвуковым □ и, по необходимости, пневматическим литотриптором (Swiss LithoClast Master, Switzerland). Для экстракции камней использовались двузубые щипцы (Karl Storz, Germany) и/или Perc NCir-cle нитиноловый экстрактор камней (Cook Medical, Bloomington, IN).

При необходимости выполнялись дополнительные доступы. Длительность нефроскопии была ограничена 2 часами. Состояние «Stone Free» оценивалось в конце операции путем использования рентген-, ультразвукового контроля и финальной неф-роскопии гибким видео-цистоскопом (Karl Storz, Germany).

В конце операции в большинстве случаев устанавливалась нефростома 9 Ch. Если во время операции интенсивность кровотечения была высокой, рассматривался вариант установки нефростомы более широкого калибра. В конце операции для снижения послеоперационной боли проводилось перитубарное обезболивание раствором Ропивокаина 0,25% [10]. В 1-е сутки после операции выполнялся клинический анализ крови, определение уровня креатинина, электролитов сыворотки крови. Производилось удаление уретрального катетера и активизация пациента.

Всем пациентам через 24 часа после операции выполнялась КТ по низкодозовому протоколу. Эффективность удаления конкрементов почки у пациентов с неинфекционным уролитиазом определялась, как полное отсутствие камней или нали-

Таблица 2. Характеристики ПНЛ

Показатели                            Значение

Средняя длительность операции, мин	86 (±21)
Положение больного: На животе, чел (%). На спине, чел. (%)	56 (73,6%) 20 (19,4%)
Повторные ПНЛ, чел.(%): с полным коралловидным камнем с неполным коралловидным камнем	35 (46 %) 12 из 28 (42.8%) 23 из 48 (47,9%)
Количество чрескожных доступов, чел. (%): 1 2 3 4 5	41 (54%) 22 (28,9 %) 6 (7,8%) 5 (6,5%) 2 (2,8%)
«Stone free» за одноэтапный ПНЛ «Stone free» за более чем одноэтапный ПНЛ Общий «Stone free»	84.4% 92% 88.2%

чие клинически незначимых фрагментов, менее 4 мм в диаметре [11].

При наличии резидуальных фрагментов более 4 мм выполнялась повторная нефролитотомия/нефро-скопия через 2-3 дня при условии отсутствия у пациента гипертермии.

При отсутствии резидуальных фрагментов нефростомический дренаж удалялся через 24-48 часов после операции с предварительным контролем проходимости мочевых путей путем пережатия нефростомы либо антеградной пиелоуретерографии. Длительность операции определялась с момента пункции почки до установки нефростомы.

В исследовании оценивалось следующее: полнота освобождения почки от камня (с клинически незначимыми фрагментами более 4 мм), наличие и характер осложнений (модифицированная шкала Clavien) [12].

РЕЗУЛЬТАТЫ

Во всех случаях чрескожный доступ был осуществлен успешно. 56 (73,6 %) пациентов были оперированы в положении на животе и 20 (19,4%) пациентов – на спине. У 41 (54%) пациента был выполнен один доступ, у 22 (28,9%) – два доступа, 6 (7,8%) пациентов – три доступа, 5 (6,5%) пациентам потребовалось 4 доступа и только у 2 (2,8%) больных произведено 5 доступов. Средняя продолжительность оперативного лечения составила 86±21 минут. По- вторная нефроскопия потребовалась 35 (46%) из 76 пациентов. Все повторные операции выполнялись в срок от 2 до 3 дней при отсутствии гипертермии у пациента. 12 (42,8%) из 28 пациентов с полными коралловидными камнями нуждались в повторной перкутанной нефролитотомии (неф-роскопии). Полное освобождение почки от конкремента, подтвержденное компьютерной томографией, проведенной по низкодозовому протоколу через 24 часа после операции, составило 84,4% у пациентов, перенесших один сеанс ПНЛ и 92% – после повторной ПНЛ, в среднем – 88,2% (табл. 2).

У 35 (46%) пациентов развились осложнения. В соответствии с классификацией Clavien 19 (25%) пациентов имели осложнения 1-го уровня, 11 (14,4%) пациентов – осложнения 2-го уровня и 5 (6,5%) пациентов – осложнения 3-го уровня. Более тяжелые осложнения нами не отмечены.

К осложнениям первого уровня относились: транзиторная послеоперационная лихорадка, чаще всего резорбтивного характера – наблюдалась у 14 (18,4%) пациентов. У 5 (6,5%) пациентов был отмечен тран-зиторный подъем креатинина. К осложнениям второго уровня относились кровотечения, требующие гемотрансфузии, наблюдались у двух (2,6%) пациентов и не требовали дополнительных методов остановки кровотечения (таких, как суперселективная эмболизация и др.). Необходимо отметить, что кровотечения встречались у пациентов с полными коралловидными камня и были сопряжены с длительностью операции. Послеоперационная гипертермия (более 38° С) развилась у 9 (11,8%) пациентов и была успешно устранена дополнительным назначением антибиотиков. Осложнения 3-его уровня отмечены у 4 (5,26%) пациентов, которым потребовалась установка стента по поводу обструкции мочеточника сгустком крови после удаления нефростомы, а также у одного (1,3%) пациента возникла необходимость установки дренажа в экспериментальная и клиническая урология №3 201 6

Таблица 3. Характер осложнений после ПНЛ по шкале Clavien

Показатели	Значение
Общее количество осложнений, чел. (%):	35 (46%)
Уровень 1 Транзиторная послеоперационная лихорадка Транзиторный подъем креатинина	19 (25%) 14 (18,4%) 5 (6,5 %)
Уровень 2 Кровотечение Послеоперационная лихорадка >380С	11 (14,4% ) 2 (2,6%) 9 (11,8%)
Уровень 3 Пневмоторакс Необходимость установки стента	5 (6,5%) 1 (1,3%) 4 (5,26%)

ты, мы провели оценку эффективности пластилинового биомоделирования в чрескожной хирургии камней почек. Данная идея не нова, и уже использовалась в других областях медицины, таких как ортопедия и травматология, краниофасцилярная реконструктивная пластическая хирургия и нейрохирургия [21, 22, 24].

Перед нами возник вопрос – воз- плевральную полость, при этом доступ у данного пациента выполнялся через 10-е межреберье (табл. 3).

ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно Российским и Европейским клиническим рекомендациям ПНЛ является первой линией лечения пациентов с камнями почек более 2 см [13, 14]. Успешность ПНЛ в основном зависит от предоперационного планирования, точного знания анатомии полостной системы почки и скрупулезного соблюдения техники операции [6]. Также на эффективность лечения влияют методы визуализационных исследований, используемых урологами, к которым обычно относят экскреторную урографию и КТ. Последний метод выгодно отличается качеством получаемого изображения и потому, невзирая на лучевую нагрузку, повсеместно замещает экскреторную урографию [12, 13, 15-17]. При этом необходимо отметить, что знание и понимание месторасположения конкрементов в полостной системе почки играет решающую роль в исходе операции. Информацию об этом можно получить при помощи трехмерной реконструкции КТ с усилением [4]. Именно поэтому данный метод является предпочтительным визуализа-ционным исследованием у пациентов с крупными коралловидными/множе-ственными камнями почек. Ввиду индивидуальных особенностей ЧЛС каждого пациента во время выполнения ПНЛ, хирургу зачастую требуется сверяться с данными КТ, что приводит к увеличению длительности операции.

По данным CROES (Clinical Research Office of the Endourological So- ciety) эффективность ПНЛ составила всего 76% случаев [18]. Этот невысокий показатель определяет необходимость поиска новых методик повышения эффективности проводимых операций. Последние сообщения об использовании технологии расширенной реальности с использованием iPad [19], системы «Локатор» [20], системы трекеров [21] и др. отражают потребность эндоурологического сообщества в эффективных решениях.

Другое направления для улучшения результатов – это использование реплик полостной системы: 3D печать полостной системы [6], модель из органического материала с использованием лазерной установки [5]. Эти модели можно использовать как тренажеры перед операцией, либо как референсные модели во время операции. Несмотря на то, что достижения в технологии позволили легко производить 3D-модели, их изготовление требует специального принтера, специальных программ, которые также приводят к дополнительным затратам. Производство органической биомодели с использованием лазерной установки также финансово обременительно. Более того, такая модель требует большего количества времени на изготовление, что препятствует ее повсеместному распространению.

Учитывая вышеуказанные фак-

Рис. 4. А. Трехмерная реконструкция B. Пластилиновая модель C. Послеоперационное КТ

можно ли эффективно использовать биомоделирование, которое должно облегчить ментальную реконструкцию чашечно-лоханочной системы и улучшить ознакомление с полостной системой почки. Наше внимание привлек интересный опыт в области медицинского обучения: используя модели тазобедренного сустава, участники прикрепляли структуры (мышцы, сухожилия и др.) к костным образованиям. По оценке участников такой интерактивный опыт позволил улучшить трехмерное знание анатомии соответствующей области [25].

Нами был использован тот же принцип для создания пластилиновой биомодели на основе трехмерных КТ-реконструкций перед каждой операцией. Создание модели занимало в среднем 18-20 минут. Создавая модель, хирург получал исчерпывающее представление о полостной системе почки конкретного пациента, при этом понимание «дорожной карты почки», является ключом к полному удалению конкрементов при финальной нефро-скопии. Таким образом, готовая пластилиновая модель в стерильном полиэтиленовом пакете использовалась нами, как референсный инструмент в ходе операции. 3D-реконструкции КТ с соответствующими моделями и послеоперационными КТ продемонстрированы на рисунке 4. □

Пластилиновое структурное биомоделирование с учетом наших предварительных данных оказалось весьма полезным подспорьем, в особенности при ПНЛ сложных случаев, обеспечивая должный вклад в планирование и интраоперационную тактику. В нашем исследовании пластилиновая биомодель позволила увеличить эффективность ПНЛ до 88%.

К недостаткам нашего исследования можно отнести необходимость применения КТ с усилением, что сопряжено с резким увеличе- нием дозы облучения, а также дизайн исследования, которое представляет собой описание серии клинических случаев.

Пластилиновое биомоделирование конкрементов и ЧЛС почки имеет ряд положительных сторон: изготовление данной модели не требует от врача специального навыка лепки, требует минимальных финансовых и трудовых затрат, хирург получает лучшую осведомленность об индивидуальных особенностях полостной системой каждого пациента, что в свою очередь повышает эффек- тивность оперативного лечения и может способствовать уменьшению риска интраоперационных осложнений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Резюме:

Цель работы: Изучить эффективность структурного синтетического биомоделирования (пластилинового) при перкутанной нефролитотомии (ПНЛ) у пациентов при сложных формах камней почек.

Материалы и методы: В группу исследования в период с 2012 по 2015 гг. включено 76 пациентов со сложными формами камней почек (полные коралловидные камни почек либо неполные коралловидные камни с множественными камнями чашечек, согласно классификации американской ассоциации урологов (AUA)). В качестве стандартного предоперационного метода обследования всем пациентам выполнялась компьютерная томография (КТ) с внутривенным контрастированием и последующей трехмерной реконструкцией чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) почки с камнем. Перед операцией оперирующим хирургом на основании полученных КТ – реконструкций лепилась реплика полостной системы почки из обычного синтетического бытового пластилина. Эта реплика бралась в операционную, помещалась в стерильный пакет и использовалась как референсная модель во время операции для облегчения внутрипочечной навигации.

Результаты: 56 (73,6 %) пациентов были оперированы в положении на животе и 20 (19,4%) пациентов – на спине. У 41 (54%) пациента был выполнен один доступ, у 22 (28,9%) – два доступа, 6 (7,8%) пациентов – три доступа, 5 (6,5%) пациентам потребовалось 4 доступа и только у 2 (2,8%) больных произведено 5 доступов. Средняя продолжительность оперативного лечения составила 86±21 минут. Повторная нефроскопия потребовалась 35 (46%) из 76 пациентов. Все повторные операции выполнялись