Персонализированная терапия онкологических пациентов с нозогенными реакциями

В последние десятилетия во всем мире неуклонно растет уровень заболеваемости онкологической патологией. По приводимым ВОЗ статистическим данным, количество случаев злокачественных новообразований в 2012 г. возросло до 14,1 млн новых случаев (против 12,7 млн в 2008 г.). Количество смертей по причине онкологических заболеваний в 2015 г. увеличилось до 8,8 млн. В связи с этим нервно-психические расстройства, встречающиеся в онкологической практике, приобретают всё большую актуальность. Сам факт выявления онкопатологии, последующая госпитализация в онкологический стационар, а также осложнение или рецидив патологического процесса являются серьезным психотравмирующим событием для любого человека [5, 7].

Психические расстройства, формирующиеся в связи с психогенным воздействием онкологического заболевания, определяют как нозогенные реакции. Данные состояния опосредованы категориальными структурами личностных особенностей. Участие личностных расстройств в механизмах трансформации нозогенного воздействия стресса в психические расстройства приводит к типологическому многообразию нозогений и их динамики [6]. Реакции онкопациентов варьируют в широких пределах: от деморализации до диссоциативных расстройств.

По данным зарубежных исследователей, в спектре психических расстройств, коморбидных онкологической патологии, в среднем у 13% (от 3 до 38%) больных раком можно диагностировать большой депрессивный эпизод, а более чем у 2/3 (68%) пациентов выявляются расстройства адаптации различной степени выраженности с преобладанием депрессивной и/или тревожной симптоматики [8, 9, 10].

На современном этапе одним из важнейших направлений психоонкологии является раннее выявление, диагностика и лечение психопатологических расстройств, которые снижают качество жизни онкологических больных и рассматриваются в ряду факторов, ухудшающих клиническое течение, прогноз и выживаемость [2, 4].

Необходимо отметить, что психологические переживания пациентов во многом определяют лечение и исход онкологического заболевания. Эмоциональное состояние играет существенную роль не только в восприимчивости к болезням, включая рак, но и в избавлении от нежелательной патологии. А значит, если человек «психосоматически» может заболеть, то «психосоматически» он может и выздороветь [3, 7, 11]. Поэтому в системном подходе к изучению и лечению рака важно уделить должное внимание психологическим аспектам болезни.

Эффективность психотерапевтических воздействий в данном случае не может вызывать сомнений. Таким образом, необходимо не только использовать уже имеющиеся техники, но и создавать новые, более эффективные методы психотерапии для их практического воплощения в жизнь [1].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить методы диагностики и определить прогноз развития нозогенных реакций с учетом личностнохарактерологических особенностей пациентов, страдающих онкопатологией, обеспечить высококвалифицированную медицинскую помощь с включением персонализированного психолого-психотерапевтического сопровождения данных больных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В 2017 г. на базе первого клинического психиатрического отделения ТНИМЦ НИИ психического здоровья проводилось обследование 30 пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями различной локализации, в возрасте от 40 до 63 лет с нозогенными реакциями в рамках психических расстройств тревожно-депрессивного спектра (рубрики F41 и F43 по диагностическим критериям МКБ-10).

В качестве основных методов обследования использовались клинико-психопатологический, клинико-динамический, клинико-катамнестический, психометрический. С целью оценки психического состояния пациентов применялись скрининговые шкалы, позволяющие выявить уровни личностной и ситуативной тревоги (шкала Спилбергера-Ханина) и определить тип отношения к имеющемуся заболеванию (опросник ТОБОЛ, Торонтская шкала алек-ситимии). Диагностика механизмов психологической защиты проводилась на основе опросника Плутчика-Келлермана-Конте. Для учета личностнохарактерологических черт, способных оказывать влияние на формирование и развитие у пациентов нозогенных реакций, использовались методика MMPI и методика Леонгарда-Шмишека для определения типа акцентуации. Для оценки динамики состояния пациентов сравнивались показатели данных шкал на 1-й и 4-й неделях госпитализации.

Проводимые лечебно-профилактические мероприятия условно разделены на три этапа: кризисный, базисный и регредиентный. В исследовании применяли комплексный подход, включая фармако-, психотерапию и психосоциальные воздействия.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Состояние пациентов при поступлении на госпитализацию характеризовалось преимущественно тревожно-депрессивной симптоматикой различной степени выраженности с агрипническим компонентом и разнообразными психовегетативными проявлениями. Спровоцированное нозогенией ухудшение состояния наблюдалось от 3 до 6 месяцев. По шкале Спилбергера-Ханина ситуативная тревога составляла 45±3 балла. В связи с влиянием данных расстройств на качество жизни пациентов нами использовалась шкала работоспособности. Полученные результаты по данной шкале на первом этапе лече- ния указывали на высокие показатели хронической утомляемости, физиологического и когнитивного дискомфорта, также отмечалась низкая мотивация пациентов к трудовой деятельности.

Ведущим методом лечения на кризисном этапе стала психофармакотерапия, так как из-за выраженности тревожных проявлений проведение психотерапевтических мероприятий было затруднено. Дозы психотропных препаратов подбирались с учетом выраженности и длительности психического расстройства, а также индивидуальных особенностей пациентов. По ходу лечения наблюдалась высокая настороженность и тревожность онкопациентов по отношению к применению новых препаратов. Особое внимание обращали на себя пациенты, перенесшие химиотерапию и лучевую терапию. В терапии обследуемых применялись антидепрессанты (рексе-тин, феварин, леривон) и транквилизаторы (релани-ум, феназепам). Пациенты явно отдавали предпочтение более мягким препаратам с минимальным количеством побочных эффектов (атаракс, афоба-зол). Многие выражали опасения по поводу приема антидепрессантов, с необоснованной уверенностью заявляя о том, что последние им противопоказаны. Учитывая возможные побочные эффекты нейролептиков на систему кроветворения, их применение у онкологических больных невозможно. Таким образом, психотерапевтические мероприятия на данном этапе были направлены на стимуляцию приверженности пациентов к фармакотерапии и установление комплаенса между врачом и пациентом.

После мероприятий по стимуляции приверженности больных к фармакотерапии и по достижении минимального терапевтического эффекта в алгоритм лечения подключались различные психотерапевтические методики. Персонализированное психолого-психотерапевтическое сопровождение проводилось либо в индивидуализированном формате, либо в группах. Пациенты с выраженными личностными особенностями требовали к себе повышенного внимания терапевта. Они некурабельны или трудно курабельны в групповой работе, в связи с чем им показана индивидуальная психотерапия. В качестве основных использовались методы когнитивноповеденческой терапии, аутотренинг, нейролингвистическое программирование, визуализация, артте-рапия.

Пациенты с тревожными проявлениями, ориентированные на лечение, демонстрировали хороший ответ на проводимые психотерапевтические мероприятия. Выраженный эффект наблюдался при использовании аутогенных тренировок с последующей визуализацией. Ввиду концентрации тревожных и тягостных мыслей по поводу имеющейся онкопатологии пациенты визуализировали желаемое улучшение соматического состояния, уменьшение размеров и агрессивности опухоли, усиление собственных сил организма, повышая, таким образом, мотивацию и настрой для дальнейшей борьбы с заболеванием и, как следствие, снижая страх перед ним.

Также следует подчеркнуть усиление положительной динамики на фоне присоединения методов арттерапии, хотя пациенты на начальном этапе включались в неё неохотно. Но, отмечая субъективное улучшение с каждым сеансом, с энтузиазмом продолжали выполнять задания и даже вносить собственные предложения и темы для обсуждения и проработки. Таким образом, в ходе этапа базисного лечения с акцентом на психотерапевтический комплекс наблюдалась положительная динамика: снижение уровня тревожно-фобической симптоматики, выравнивание фона настроения, редукция выраженных психовегетативных проявлений, нормализация сна и восстановление режима «сон – бодрствование». Вместе с тем были выявлены пациенты и с неполным ответом на терапию, что обусловлено особенностями их личности (10%).

На регредиентном этапе лечения положительная динамика состояния пациентов отслеживалась по редукции клинических проявлений и по психологическим шкалам: показатели шкалы Спилбергера– Ханина ситуативной тревоги значительно снизились (с 45±3 балла до 25±5 баллов); изменения показателей, оценивающих уровень личностной тревоги, оказались незначительными. Результаты по шкале работоспособности на 4-й неделе лечения указывали на значительное снижение хронической утомляемости, ликвидацию физиологического и когнитивного дискомфорта, а также повышение мотивации пациентов к трудовой деятельности. В период завершения стационарного лечения основной акцент ставился на психосоциотерапевтические мероприятия, пациент подготавливался к этапу поддерживающей терапии, осуществляемой после выписки. Кроме того, на данном этапе активно использовалось психообразование в группах с целью повышения и выработки саногенных установок пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты проведенного исследования позволяют судить о преобладании расстройств тревожнодепрессивного круга у пациентов с нозогенными реакциями. По данным различных исследователей, такой тип реактивных состояний распространен не только в онкологической практике, но и отмечается при других соматических заболеваниях. Особенностью ведения пациентов, страдающих онкопатологией, являлась их высокая настороженность и тревожность по отношению к применению психотропных препаратов, что требует активных психотерапевтических мероприятий, направленных на стимуляцию приверженности пациентов к фармакотерапии и установление комплаентности между врачом и пациентом. На фоне комплексной психотерапии пациенты, ориентированные на лечение, демонстрировали положительный эффект в виде редукции клинических проявлений и повышения саногенных установок. Наиболее выраженный положительный эффект продемонстрирован при использовании аутогенных тренировок, а также методов визуализации и арттерапии.

Кроме того, была выделена группа пациентов (10%) с неполным ответом на терапию, что обусловлено особенностями их личности. Данная категория пациентов требует пристального внимания и наблюдения в динамике ввиду более неблагоприятного прогноза психических расстройств.

В связи с высокой распространенностью онкопатологии среди населения необходимо создание образовательных групп для онкологических пациентов. В образовательные программы следует включить информативные разделы, посвященные способам поведения в стрессовой ситуации тяжелого заболевания, здоровому образу жизни и психогигиене.