Персонализированный органосохраняющий подход в лечении пациента с ранним кардиоэзофагеальным раком: клиническое наблюдение

За последние два десятилетия подходы к лечению раннего рака пищеводно-желудочного перехода (ПЖП) претерпели значительную эволюцию.

Если ранее стандартом лечения пациентов с ранней аденокарциномой пищевода и кардиоэзофагеаль-ной зоны являлась радикальная эзофагэктомия с расширенной лимфодиссекцией, то в настоящее время приоритет постепенно смещается в сторону минимально инвазивных и органосохраняющих технологий [1–4]. Данная тенденция обусловлена не только совершенствованием эндоскопических методик, но и стремлением к снижению хирургической агрессии, частоты послеоперационных осложнений и улучшению качества жизни пациентов. По данным современных исследований, частота осложнений после эзофагэктомии достигает 40– 60 % даже в специализированных центрах [5, 6].

Развитие технологий внутрипросветных эндоскопических вмешательств, прежде всего эндоскопической подслизистой диссекции (ЭПД), позволило добиться высоких показателей «en bloc»- и R0-резекций при ранних неоплазиях пищевода и ПЖП [7–9]. В настоящее время эндоскопическое лечение признано стандартом терапии при T1a-аденокарциномах [10, 11]. Однако тактика ведения пациентов с опухолями T1b остается предметом дискуссии. Исторически наличие подслизистой инвазии рассматривалось как безусловное показание к эзофагэктомии из-за риска лимфогенного метастазирования [12].

Тем не менее современные исследования демонстрируют, что биологическое поведение T1b аденокарцином ПЖП существенно более гетерогенно, чем предполагалось ранее [13–16]. У ряда тщательно отобранных пациентов риск лимфогенной диссеминации после эндоскопического лечения не превосходит показатели смертности от эзофагэктомии, а строгий протокол динамического наблюдения позволяет выявлять ограниченное прогрессирование на потенциально курабельной стадии [14]. Представленное клиническое наблюдение демонстрирует возможности персонализированного органосохраняющего подхода у пациента с ранним кардиоэзофагеальным раком (КЭР) высокого риска регионарного метастазирования (T1b инвазия).

Клиническое наблюдение

Пациент, 63 лет, наблюдавшийся у кардиолога в частной клинике, после выявления при плановой эзофагогастродуоденоскопии новообразования ПЖП направлен для дальнейшего обследования в МГОБ № 62. Активных жалоб на момент осмотра не предъявлял. Индекс массы тела составлял 31,2 кг/м2. Из сопутствующих заболеваний: гипертоническая болезнь II стадии, артериальная гипертензия III степени, риск 3, осложненная недостаточностью кровообращения I стадии, функциональный класс 1; дислипидемия, мочекаменная болезнь, узловой зоб.

При эндоскопическом исследовании, проведенном в июле 2021 г. в МГОБ № 62, в области ПЖП визуализировано поверхностное образование типа 0–Is + 0–IIa + IIc по Парижской классификации, размерами 25×30 мм (рис. 1), с признаками инвазии в пределах слизистой оболочки и начального отдела подслизистого слоя (m3–sm1) по данным эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) (рис. 2). Также при ЭУС визуализировался единичный неувеличенный (4×4 мм) наддиафрагмальный лимфоузел (рис. 3). Результаты гистологического исследования биопсийного материала: высокодифференцированная аденокарцина.

С учетом ранней стадии заболевания и данных комплексного обследования на онкологическом консилиуме принято решение выполнить комбинированное органосохраняющее оперативное

Рис. 1. Эндоскопическое исследование в МГОБ № 62 в июле 2021 г. Примечание: рисунок выполнен авторами

Fig. 1. Endoscopic examination at Moscow City Oncology Hospital No. 62 in July 2021. Note: created by the authors

Рис. 2. Эндоскопическое ультразвуковое исследование в МГОБ № 62 в июле 2021 г.

Примечание: рисунок выполнен авторами Fig. 2. Endoscopic ultrasound examination at Moscow City Oncology Hospital No. 62 in July 2021.

Note: created by the authors

Рис. 3. Единичный неувеличенный наддиафрагмальный лимфоузел (июль 2021 г.). Примечание: рисунок выполнен авторами Fig. 3. Single non-enlarged supradiaphragmatic lymph node (July 2021). Note: created by the authors

Fig. 4. The sequential stages of combined endoscopic submucosal dissection of adenocarcinoma of the esophagogastric junction with laparoscopic fluorescence navigation and sentinel lymph node dissection (05.08.2021): a) intraoperative esophagogastroscopy with submucosal injection of ICG solution at four points around the tumor; b) incision of the lesser omentum; c) dissection of the first sentinel lymph node along the lesser curvature of the stomach; d) visualization of lymphatic drainage pathways and the second lymph node along the lesser curvature of the stomach; e) dissection of the second sentinel lymph node; f) diagram indicating the removed lymph nodes along the lesser curvature of the stomach; g) submucosal dissection under the tumor; h) final appearance of the postoperative wound after endoscopic submucosal dissection; i) resected macroscopic specimen. Note: created by the authors

Рис. 5. Микрофото. Тубулярная аденокарцинома пищеводно-желудочного перехода grade I, pT1b (sm2) Ly0, V0, Pn0, VM0, HM+ (R1). Примечание: рисунок выполнен авторами

Fig. 5. Microphoto. Tubular adenocarcinoma of the esophagogastric junction, grade I, pT1b (sm2) Ly0, V0, Pn0, VM0, HM+ (R1).

Note: created by the authors

Рис. 6. Эндоскопический осмотр через 2 мес после операции. При осмотре в белом свете и режиме NBI определяется резидуальная опухоль. Примечание: рисунок выполнен авторами

Fig. 6. Endoscopic examination 2 months after surgery; residual tumor is visualized in white light and NBI mode.

Note: created by the authors

При плановом гистологическом исследовании операционного материала выявлена высокодифференцированная (G1) тубулярная аденокарцинома ПЖП с инвазией в подслизистый слой (pT1b, sm2, глубина инвазии >500 мкм), без признаков лимфоваскулярной и периневральной инвазии (Ly0, V0, Pn0). Вертикальный край резекции был отрицательным (VM0). В коагулированном горизонтальном крае препарата определялись единичные опухолевые клетки (HM+), что не позволяло полностью исключить наличие резидуальной опухоли (рис. 5). Плановое гистологическое исследование сторожевых ЛУ подтвердило отсутствие метастатического поражения.

Несмотря на наличие глубокой подслизистой инвазии, с учетом отсутствия лимфоваскулярной инвазии, высокой степени дифференцировки опухоли и отсутствия метастического поражения сторожевых ЛУ принято решение о продолжении органосохраняющей стратегии под строгим динамическим контролем.

Через 2 мес при контрольном эндоскопическом исследовании в зоне послеоперационного рубца нами определена резидуальная опухоль (рис. 6), подтвержденная гистологическим исследованием биопсийного материала. Дополнительно проведена ЭУС с тонкоигольной пункцией параэзофагеально-го ЛУ – данных за опухолевое поражение не получено (рис. 7). На онкологическом консилиуме принято решение провести циркулярную редиссекцию зоны ПЖП вместе с резидуальной опухолью, что было выполнено 02.11.21 (рис. 8). При плановом гистологическом исследовании операционного материала подтверждена тубулярная аденокарцинома G1 с инвазией в мышечную пластинку слизистой оболочки pT1a (mm) Ly0 V0 Pn0, R0.

После завершения лечения пациент находился под интенсивным динамическим наблюдением, включавшим КТ с внутривенным контрастирова-

Рис. 7. Пункция наддиафрагмального лимфоузла под ЭУС-контролем через 2 мес после операции. Примечание: рисунок выполнен авторами Fig. 7. Puncture of the supradiaphragmatic lymph node under EUS guidance 2 months after surgery. Note: created by the authors

Fig. 8. Redissection of the EGJ area together with the residual tumor from 02.11.2021: a) mucosal marking from the esophageal side; b) mucosal marking from the inversion (retroflexed) view from the gastric side; c) final postoperative appearance in direct view; d) final postoperative appearance in inversion (retroflexed) view. Note: created by the authors

Рис. 9. Компьютерная томография органов брюшной полости. Разнонаправленная динамика размеров лимфатического узла вдоль левой желудочной артерии на протяжении 17 мес после второй операции. Примечание: рисунок выполнен авторами Fig. 9. Abdominal CT scan. Multidirectional changes in the size of the lymph node along the left gastric artery over 17 months after the second surgery. Note: created by the authors

нием, эзофагогастродуоденоскопию с биопсией и ЭУС каждые 3 мес. В феврале 2022 г. при КТ был визуализирован единичный ЛУ вдоль левой желудочной артерии с разнонаправленной динамикой размеров на протяжении 17 мес (13×15; 10×10; 6×8 мм). При контрольном обследовании в апреле

2023 г. по данным позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с КТ, выявлен рост описанного ЛУ до 13×17 мм с гиперметаболической активностью (SUVmax 4,47), при отсутствии данных за местный рецидив и отдаленное метастазирование (рис. 9). При ЭУС с тонкоигольной аспирационной биопсией ЛУ вдоль левой желудочной артерии подтвержден метастаз аденокарциномы ПЖП. Таким образом, через 17 мес после первичной ЭПД диагностирован солитарный лимфогенный метастаз.

Учитывая отсутствие местного рецидива по данным контрольного эндоскопического исследования и результатам лучевой диагностики, на мультидисциплинарном онкологическом консилиуме принято решение о селективной лапароскопической лимфаденэктомии, которая выполнена 26.04.23. Плановое гистологическое исследование подтвердило одиночный характер метастатического поражения. После оперативного вмешательства проведено 8 курсов адъювантной химиотерапии по схеме XELOX. Через 3 года после лимфаденэктомии и через 4,5 года после повторной ЭПД признаков местного рецидива или прогрессирования заболевания не выявлено. Пациент находится под динамическим контролем.

Обсуждение

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует возможность персонализированного органосохраняющего подхода у пациента с ранним КЭР типа II по классификации J.R. Siewert с глубокой подслизистой инвазией (pT1b sm2, глубина >500 мкм). Наличие подслизистой инвазии традиционно рассматривается как показание к эзофагэктомии [11, 17], которая, однако, значительно ухудшает качество жизни пациентов [18].

Современные исследования выявили существенную гетерогенность риска лимфогенного метастазирования при T1b-аденокарциномах ПЖП. H. Manner et al. [16] на группе из 66 пациентов с инвазией на глубину sm1 (начальная часть подслизистого слоя), относящихся к низкому риску (высокодифференцированные опухоли G1–2 без лимфоваскулярной инвазии), зафиксировали частоту метастазирования после эндоскопической резекции, равную 1,9 % [16]. В более поздней работе тех же авторов при аналогичной глубине инвазии частота метастазирования составила 2 % в группе низкого риска (G1–2, L0, V0) и 9 % – в группе высокого риска (G3 или L1/V1) [13]. E.A. Nieuwenhuis et al. [15] оценили годичный риск лимфогенной диссеминации в зависимости от гистологического профиля: для подслизистых опухолей с благоприятным прогнозом (T1b, G1–2, L0, V0) он составил 0,7 %; для подслизистых с неблагоприятным прогнозом (T1b, G3 или L1/V1) – 3,0 %; для внутрислизистых карцином с неблагоприятным прогнозом (T1a, G3 или L1/V1) – 6,9 %.

Для количественной оценки индивидуального риска A.W. Gotink et al. [19] разработали прогностическую модель на основе когорты пациентов с T1b-аденокарциномой. Пятилетняя кумулятивная частота метастазирования составила 30,9 %. Неза- висимыми факторами риска явились: глубина подслизистой инвазии (коэффициент 1,08 на каждые 500 мкм, 95 % ДИ 1,02–1,14), наличие лимфоваскулярной инвазии (коэффициент 2,95, 95 % ДИ 1,95–4,45) и увеличение размера опухоли на каждые 10 мм (коэффициент 1,23, 95 % ДИ 1,10–1,37). Модель показала высокую дискриминационную способность (c-статистика 0,81) [19].

В нашем наблюдении аденокарцинома характеризовалась высокой степенью дифференцировки (G1) и отсутствием лимфоваскулярной (L0, V0) и периневральной (Pn0) инвазии. Развитие солитарного лимфогенного метастаза через 17 мес после достижения локального эндоскопического контроля, а также последующий 3-летний без-рецидивный период после селективной лимфаденэктомии подтверждают олигометастатический характер прогрессирования и относительно низкий метастатический потенциал опухоли.

Ключевую роль в своевременной диагностике единичного метастаза сыграл мультимодальный динамический контроль, включавший КТ, позитронно-эмиссионную томографию, ЭУС с тонкоигольной аспирационной биопсией. Чувствительность последней при выявлении лимфогенных метастазов рака пищевода превышает 95 % [20, 21]. Использование интраоперационной ICG-навигации для идентификации сторожевых ЛУ позволило ограничиться ЭПД без расширенной лимфаденэктомии. Такой индивидуализированный подход соответствует современной концепции персонализации объема вмешательства [14].

Таким образом, у тщательно отобранных пациентов с ранним КЭР высокого риска (pT1b sm2), но с благоприятными гистологическими характеристиками (G1–2, L0, V0) возможна реализация органосохраняющей стратегии при условии строгого мультимодального наблюдения. Данный подход требует наличия экспертной эндоскопии, современных методов лучевой и функциональной визуализации, а также мультидисциплинарной команды в специализированном центре.

Заключение

Персонализированный органосохраняющий подход с использованием лапароскопической ICG-навигации сторожевых ЛУ и ЭПД может быть эффективен у тщательно отобранных пациентов с ранним КЭР высокого риска (pT1b, sm2). Строгий мультимодальный динамический контроль позволяет своевременно выявлять олигометастатическое прогрессирование и выполнять селективные лимфаденэктомии без необходимости инвалидизирую-щей эзофагэктомии. Представленное клиническое наблюдение подтверждает перспективность дальнейшего развития персонализированной органосохраняющей онкологии при раннем раке ПЖП.