Персонализированный подход к адъювантной химиотерапии немелкоклеточного рака легкого на основании молекулярно-генетических маркеров химиочувствительности

Рак легкого в структуре онкологической заболеваемости и смертности в течение последних десятилетий занимает лидирующие позиции [1]. Около 3/4 пациентов с немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) на момент постановки диагноза находятся на запущенной стадии (IIIB, IV стадии) [2].

Радикальным методом лечения НМРЛ на данный момент остаётся хирургический. Однако, несмотря на успехи современной хирургии, внедрение в повсеместную практику сложных высокотехнологичных вмешательств на легком и выполнение систематической медиастинальной лимфодиссекции, показатели 5-летней выживаемости прогрессивно снижаются в зависимости от местной и лимфогенной распространенности онкологического процесса. Так, у больных с I стадией заболевания 5-летняя выживаемость находится в диапазоне 50–70 %, при II стадии – 30–50 %, а у пациентов с IIIA стадией заболевания – 10–30 % [3].

Важнейшей задачей остается поиск дополнительных методов воздействия на опухолевый процесс с целью профилактики местного рецидива и отдаленных метастазов, т.е. применение комбинированного лечения. В 23 рандомизированных исследованиях, проведенных с 1992 по 2005 г., и 5 дополнительных метаанализах показано, что адъювантная химиотерапия улучшает выживаемость у пациентов с резектабельными формами НМРЛ.

Послеоперационная адъювантная химиотерапия применима у пациентов с IB стадией НМРЛ (при размере опухоли более 4 см, инвазии в висцеральную плевру). При этом преимущество в пятилетней выживаемости составляет чуть более 5 % [4]. Препятствием в повышении результатов адъювантной химиотерапии является недостаточно эффективный выбор химиопрепаратов. Наличие или отсутствие в опухолевых клетках определенных молекулярно-генетических маркеров определяют различный прогноз заболевания, при этом опухоли, классифицируемые как одинаковые по гистологическому типу и имеющие одинаковую стадию по классификации TNM, различаются по агрессивности течения заболевания и чувствительности к противоопухолевым препаратам, что затрудняет выбор оптимальной схемы лечения для конкретного больного [5].

Ведущую роль в формировании устойчивости опухоли легкого к существующим химиопрепа- ратам принадлежит генам АВС-транспортеров и монорезистентности, которые определяют чувствительность опухолевых клеток к отдельным химиопрепаратам и связаны с фармакокинетикой этих препаратов. Существенная роль в чувствительности опухоли к химиотерапевтическому воздействию принадлежит генам монорезистентности: ABCC5, BRCA1, RRM1, ERCC1, TOP1, TOP2a, TUBB3, TYMS. Экспрессию вышеописанных генов в опухолевой ткани можно учитывать для персонализации химиотерапевтического лечения НМРЛ [6].

Приводим собственный опыт персонализированного назначения адъювантной химиотерапии после радикального хирургического этапа лечения с целью улучшения отдаленных результатов.

Клинический случай

Пациент Х., 65 лет. Поступил в отделение то рако-абдоминальной онкологии НИИ онкологии Томского НИМЦ 02.05.17. Жалобы при поступлении на одышку при умеренной физической нагрузке, утомляемость, периодический сухой кашель. Считает себя больным с декабря 2016 г., когда появились вышеописанные жалобы. Стаж табакокурения около 30 лет, последние 5 лет не курил. В ходе планового медицинского обследования по данным рентгенографии органов грудной клетки выявлено очаговое новообразование верхней доли правого легкого.

МСКТ органов грудной клетки (30.03.17): справа в проекции устья S1 верхнедолевого бронха образование 28×38 мм с распространением на верхнедолевой бронх и, возможно, дистальные отделы правого главного бронха; гиповентиляция S1, участки фиброза на верхушках и язычковых сегментах. Просветы трахеи, бронхов слева не изменены. Органы средостения не изменены. Лимфатические узлы в средостении не увеличены, плотность медиастинальной клетчатки не изменена. Свободной жидкости в плевральных полостях и в полости перикарда не выявлено. Заключение: опухоль верхнедолевого бронха справа.

Видеобронхоскопия (2.05.17): голосовая щель симметричная, подвижная, смыкается при фонации; подсвязочное пространство свободное. Гортань, кольца трахеи и главного бронха слева не изменены. Карина по средней линии, гребень острый. Бронхиальное дерево слева и справа в средней и нижней долях свободно от устья сегментарных бронхов овальной формы, шпоры острые подвижные, слизистая бронхиального дерева бледно-розовая, блестящая. В просвете отделяемого нет. Первый сегментарный бронх справа сужен до щелевидного, слизистая инфильтрирована, гиперемирована, выполнена биопсия.

Гистологическое заключение (27.04.1 7): фрагменты слизистой бронха, с густой воспалительной инфильтрацией преимущественно лимфоцитарного характера с мелкими фокусами плоскоклеточной карциномы.

При поступлении соматический статус ECOG 0. По данным обследования признаков отдаленного метастазирования не выявлено, противопоказаний к оперативному лечению не было.

В плановом порядке 11.05.17 выполнено оперативное вмешательство в объеме комбинированной верхней лобэктомии справа с клиновидной резекцией промежуточного и главного бронхов и наложением межбронхиального анастомоза 2/3, резекцией непарной вены, основного ствола легочной артерии, медиастинальной лимфодиссекции. При операционной ревизии выявлена опухоль в центральной части верхней доли, размерами до 3,5×4,5 см, прикорневые, бронхопульмональные и трахеобронхиальные лимфатические узлы увеличены, плотные. В опухолевый конгломерат вовлечена непарная вена у устья. Верхнедолевой бронх поражен до устья. Была резецирована непарная вена. Выделены артериальные ветви А1 – 3, А2; причем А1 – 3 втянута в опухолевый конгломерат, свободна у устья на коротком протяжении. Ветвь А2 обработана без технических сложностей. Ветвь А1–3 обработана на зажиме типа Сатинского, с краевой резекцией основного ствола легочной артерии, непрерывность сосуда восстановлена сосудистым швом. Учитывая вовлеченность в патологический процесс верхнедолевого бронха до самого устья, он пересечен с клиновидной резекцией главного и промежуточного бронхов. Непрерывность бронха восстановлена формированием межбронхиального анастомоза. Осуществлена медиастинальная лимфодиссекция. Интраоперационно выполнялась бронхоскопия, анастомоз проходим, бронхиальное дерево санировано.

Послеоперационный период протекал без осложнений, плевральные дренажи удалены на 2-е и 5-е сут соответственно. Швы сняты на 10-е сут после операции. Гистологическое исследование операционного материала (17.05.17): плоскоклеточный неороговевающий рак умеренной дифференцировки с метастатическим поражением 2 лимфоузлов (бронхопульмональные), по линии резекции опухоли нет.

Таким образом, выставлен окончательный диагноз: периферический рак верхней доли правого легкого с централизацией. IIB cтадия, рT2N1M0. Учитывая стадию процесса, больному показано проведение адъювантной химиотерапии.

Непосредственно после операции производился забор материала для молекулярно-генетического исследования (опухолевая ткань, неизмененная ткань легкого и бронха). Полученный материал помещался в пробирку с консервирующим раствором RNALater (Ambion, USA), который выдерживался сутки при 4 °C и далее сохранялся при температуре -80 °C, для определения уровней экспрессии генов АВС и монорезистентности.

Выделение РНК из опухолевой ткани производилось с помощью набора Plus RNeasy mini Kit (Qiagen, Germany). Уровень экспрессии генов АВС и монорезистентности оценивался при помощи количественной ПЦР в режиме реального времени (qPCR) по технологии TaqMan на амплификаторе RotorGene 6000, Corbett Research Australia. Определялись уровни экспрессии генов монорезистентности RRM1, BRCA1, TYMS, ABCC5, ERCC1, TOP1, TOP2a, TUBB3 в ткани опухоли.

По данным молекулярно-генетического анализа выявлена низкая экспрессия гена ERCC1 (0) – показано назначение карбоплатина. Средний уровень экспрессии RRM1 (1,13), низкий уровень экспрессии TYMS (0,29) и средний уровень экспрессии АВСС5 (0,84) – данные уровни генов свидетельствуют о чувствительности опухоли к гемцитабину. Таким образом, определена наиболее эффективная схема адъювантной химиотерапии, а именно комбинация гемцитабина с карбоплатином.

На 15-е сут после операции больному проведен первый курс адъювантной химиотерапии по схеме Гемцитабин + Карбоплатин (1-й и 8-й дни – Гемцитабин 2000 мг внутривенно (1000 мг/м2), 2-й день – Карбоплатин 600 мг – по AUC5). Лечение больной перенес удовлетворительно, с