Персонифицированный выбор оптимальной стратегии хирургического лечения пациентов с сочетанным поражением коронарного русла и брахиоцефальных артерий

В настоящее время ввиду отсутствия конкретных решений по ряду вопросов в российских и европейских рекомендациях единый взгляд на проблему выбора тактики реваскуляризации пациентов с симультанным поражением брахиоцефальных (БЦА) и коронарных артерий выражается не четко [2, 3]. Существующая неопределенность может усугублять риск неблагоприятных кардиоваскулярных событий в данной когорте пациентов [7, 9].

Зачастую предпочтения в выборе поэтапной либо сочетанной опции реваскуляризации в объеме КШ и КЭЭ зависят в большей степени от протоколов конкретного лечебного учреждения, а также опыта оперирующих хирургов [2, 3, 5, 6, 10]. Так, если неврологическая симптоматика преобладает над коронарной, то избирается поэтапный подход реваскуляризации в объеме КЭЭ, а затем КШ; в противном случае – наоборот [4, 9]. Вместе с тем осложнения при применении данной тактики чаще всего возникают в неоперированном бассейне: при КЭЭ – инфаркт миокарда (ИМ), при КШ – острое нарушение мозгового кровообращения/транзиторная ишемическая атака (ОНМК/ТИА). Однако и симультанная опция реваскуляризации может сопровождаться развитием неблагоприятных событий в обоих артериальных бассейнах [1, 8, 11]. Этот факт говорит о сложности развития осложнений ишемического генеза, сопряженных с множеством факторов риска.

Цель: на основании оценки госпитальных и отдаленных результатов различных стратегий хирургического лечения сочетанного поражения коронарного бассейна и внутренних сонных артерий разработать алгоритм выбора оптимальной стратегии реваскуляризации для пациентов с мультифокальным атеросклерозом.

Задача: с применением комплексного анализа факторов риска разработать модель и интерактивный калькулятор для выбора оптимальной хирургической стратегии реваскуляризации у пациентов с сочетанным поражением коронарного русла и внутренних сонных артерий.

Материал и методы

С 2011 по 2015 гг. в Научно-исследовательском институте комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний (Кемерово) выполнена 391 операция у пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарного русла и ВСА. В зависимости от реализованной хирургической стратегии больные были разделены на четыре группы:

– группа 1 – поэтапная хирургия в объеме КШ с последующей КЭЭ (гр. КШ–КЭЭ, n=151, 38,6%);

– группа 2 – сочетанная операция КШ и КЭЭ (гр. КШ+КЭЭ, n=141, 36%);

– группа 3 – гибридная реваскуляризация в объеме ЧКВ и КЭЭ (гр. ЧКВ+КЭЭ, n=28, 7,2%);

– группа 4 – поэтапная хирургия в объеме КЭЭ с последующей операцией КШ (n=71, 18,2%).

Статистический анализ проводился при помощи программного пакета GraphPad Prism (GraphPad Software) и STATISTICA (data analysis software system) version 6.0 (StatSoft, Inc. . Распределение не согласовалось с нормальным, поэтому сравнение количественных признаков в группах проводили с помощью критерия Манна–Уитни; при оценке качественных признаков использовали критерий χ2 Пирсона с поправкой Йетса. С целью выявления факторов риска развития неблагоприятного исхода и смерти в отдаленном и госпитальном периоде была проведена бинарная логистическая регрессия с пошаговым включением и исключением предикторов (stepwise logistic regression), p-значения ≤0,05, в случае необходимости скорректированные с учетом поправки на множественные сравнения, признавались статистически значимыми. Логистические регрессии формировались индивидуально для каждой группы пациентов, а полученные результаты обрабатывались с помощью программы SPSS. Использовался модуль “логистическая регрессия”, метод “пошагового включения”. Производилась оценка интегрального показателя, характеризующего комплексную оценку риска неблагоприятного исхода лечения. Данное значение отражало информацию обо всех факторах риска и измерялось по количественной шкале. Для определения интегрального показателя были рассчитаны прогностические коэффициенты, соответствующие риску развития госпитальных осложнений Pij для каждого j-ого уровня (класса) i-ого фактора риска. Каждый конкретный пациент представлялся точкой в k-мерном пространстве (k – число факторов риска) с индивидуальными координатами и должными значениями факторов риска. Далее в рассмотрение принимался эталонный пациент (виртуальный), который имел нулевой риск развития неблагоприятного исхода абсолютно по всем факторам риска. В результате интегральный показатель демонстрировал расстояние до виртуального пациента.

Результаты и обсуждение

Исследуемые группы пациентов были несопоставимы по клинике стенокардии, наличию постинфарктного кардиосклероза (ПИКС), сахарного диабета, хронической почечной недостаточности, а также по двусторонним поражениям ВСА и ЧКВ в прошлом. При этом в группе ЧКВ+КЭЭ ОНМК/ТИА из анамнеза были зафиксированы в 57,1% случаев (n=16), что превышает показатели в других группах. Значимых межгрупповых различий по средним значениям EuroScore II получено не было, тем не менее, очевидно, что группы КШ–КЭЭ и КШ+КЭЭ характеризовались наибольшими значениями показателя EuroScore II, что объясняется выраженным многососудистым поражением коронарного русла и исходно тяжелым клиническим статусом пациентов с высоким риском как коронарных, так и неврологических ишемических осложнений. При создании модели и интерактивного калькулятора для выбора оптимальной хирургической стратегии реваскуляризации у пациентов с сочетанным поражением коронарного русла и внутренних сонных артерий все пациенты рассматривались в одной выборке. Хирургическая тактика №1 (КШ–КЭЭ) оказалась лучшей (для пациентов, к которым она применялась, меньший процент имеют неблагоприятный исход), поэтому в модели ей присваивается больший отрицательный коэффициент – сильно снижает вероятность развития госпитальных осложнений (ГО) для всех пациентов этой группы. Данная тактика входит в модель как фактор (риска), имеет 4 уровня (по видам хирургической тактики). При оценке уровней учитывается вероятность неблагоприятного исхода в каждой группе. В соответствии с этими вероятностями и рассчитываются коэффициенты, соответствующие уровням фактора. Поэтому для пациентов каждой конкретной тактики (входящих в одну группу) эти значения будут одинаковы. Пациенты будут различаться только по факторам риска. Рассмотрим на примере, как для конкретных пациентов можно рассчитать риск развития ГО:

Пациент №1. Пациент Б., мужчина, 65 лет. Больному диагностирована стенокардия 2-го функционального класса. Поступил в кардиологическое отделение для про- калькулятор для ГО [Режим совместимости]

ДАННЫЕ РЕЦЕНЗИРОВАНИЕ ВИД

Вставить

= = = ^-		Общий	-
= ^ = t£ *й		СГ - % ооо	4*0 .00 00 +.0
Выравнивание	Ге	Число	Г*

=СУММ(ОЗ:ХЗ)/10

Буфер обмена

Условное Форматиров форматирование * как таблицу Стили

	Е       F	G	Н	I	J	к	L         М         N	Y	2      АА
1	пол возраст	ФК	ФВ	1невризма Л>	хпн	сд	ПИКС реваскул ранее, корон кар	риск КВ сум
2	1          2	0		1            0	0	0	0                1          3	0 194546945
3 I	I               1                2	2		2           0	0	0	1               о         з[	0.2018647681	величина риска

внести информацию о пациенте в синюю область

5 6

7 8

пол возраст ФВ

1-м

2-ж

1 - непожилой (до 2 - пожилой (с 60)

1 - 40-54 умеренно снижена

• 2    - менее 39 выраженно снижена

• 3    - норма

аневризма ЛЖ

14		1 • есть
15		0 - нет
16	ХПН	1 - есть
17		0 - нет
18	сд	1 - есть
19		0 - нет
20	ПИКС	1 - есть
21		0 - нет

Реваскуляризации ранее (КЭЭ, ЧКВ КАС)

1 - были

2•не были

Общая коронарная картина

• 1    - поражение 1 коронарной артерии

• 2    - поражение 2 коронарных артерий

• 3    - поражение 3 коронарных артерий

• 4    - поражение стЛКА изолировано или с коронарными артериями

• 4 > ГО fix

Рис. 1. Определение величины риска на основании имеющихся факторов риска ведения плановой коронарографии и ангиографии БЦА, по данным которых верифицированы гемодинамически значимые стенозы 3 коронарных артерий и правой ВСА. Тяжесть поражения коронарного русла по шкале “SYNTAX” составила 25 баллов, что соответствовало тяжелой степени стенозирования венечных артерий. По данным ЭхоКГ отмечается снижение фракции выброса до 39%. У пациента в анамнезе артериальная гипертензия более 10 лет, ПИКС год назад. В плановом порядке пациенту выполнено симультанное хирургическое вмешательство в объеме КШ+КЭЭ. КЭЭ выполнялось классическим способом с имплантацией заплаты из ксеноперикарда, пережатие сонных артерий составило 26 мин. Для КШ в качестве кондуитов использована внутренняя грудная артерия и два сегмента большой подкожной вены. Время искусственного кровообращения (ИК) составило 114 мин, пережатие аорты – 82 мин. Применена 1 антеградная кардиоплегия “Кустадиолом” в объеме 2 литров при минимальной температуре тела 35 градусов. После- операционный период протекал без осложнений, швы были сняты на 7-е сутки. Для стратификации риска и выбора способа реваскуляризации, который мог бы быть использован с наименьшей вероятностью развития ГО, ретроспективно был применен интерактивный калькулятор. Определены основные факторы риска, имеющиеся у больного: мужской пол, пожилой возраст, гемодинамически значимое поражение 3 коронарных артерий, сниженная фракция выброса, стенокардия ФК-II, ПИКС год назад. Вносим данные о пациенте в интерактивный калькулятор для определения величины риска (рис. 1) и расчета риска развития ГО для различных хирургических тактик реваскуляризации (рис. 2).

Если вероятность риска развития ГО больше 0,243, то пациент будет отнесен к классу пациентов с ГО. Так, у данного пациента величина риска равна 0,201, и это позволяет отнести его к пациентам с низким риском развития ГО.

На основании полученных расчетов следует вывод, калькулятор для ГО [Режим совместимости] - Excel

МЕТКА СТРАНИЦЫ ФОРМУЛЫ ДАННЫЕ РЕЦЕНЗИРОВАНИЕ ВИД

А А*

Общий

Условное

А

♦о 00

,00 ♦.о

Форматировать Стили

Выравнивание

Число

форматирование* как таблицу- ячеек -Стили

g= Вставить *

Удалить * £] Формат -

Ячейки

Е-

яТ

Сортиров* и фильтр Редактирс

=ЕСЛИ(АЕ7<=0,15;"низкий риск";ЕСЛИ(АЕ7<=0,4;"средний риск";"высокий риск"))

АС

RCX1)

Хир\"рп1ческая_тактика

Хирурп1ческая_тактка1(Х2)

Хируртическая_такп1ка2(ХЗ) Хирургическал_такшкаЗ(Х4) Constant

AD 45.913

-1,473

-0.282

0.44

-10,762

АЕ

AF

0 201864768

0.201864768

о

о

AG 0.201864768

АН

0,201864768

AI

0 о о

-2.966782909           -1.775782909        -1.053782909

__________ 0 048949272            0 144824641          0 25849934

| низкий риск           низкий риск              [средний риск

средний риск

-1.493782909 г

0 183354612 вероятность

уровень риска

ХТ1

КШ - КЭЭ

ХТ2

КШ+КЭЭ

ХТЗ чкв+кээ

ХТ4

КЭЭ-КШ

Рис. 2. Расчет риска развития ГО для различных хирургических тактик реваскуляризации что применение симультанной тактики (КШ+КЭЭ) и поэтапной реваскуляризации (КШ–КЭЭ) сопряжено с наименьшим риском развития неблагоприятных событий. Таким образом, у данного пациента была применена опция реваскуляризации в объеме симультанного вмешательства КШ+КЭЭ, в конечном итоге которой не было получено ни одного госпитального осложнения. Данный исход нашел свое подтверждение в ретроспективном использовании интерактивного калькулятора. Преимуществом и одновременно недостатком существующих прогностических шкал, применяемых в сердечно-сосудистой хирургии, является их универсальность, что не дает возможности точного прогнозирования неблагоприятных исходов при различных видах хирургической реконструкции сосудистых бассейнов. Важным результатом настоящего исследования явился комплексный анализ широкого спектра факторов (клинико-инструментальных, анатомо-ангиографических и периоперационных), который позволил выделить предикторы неблагоприятного исхода в отдаленном послеоперационном периоде в сложной группе пациентов с сочетанным поражением коронарного русла и БЦА, подвергающихся различным видам реконструктивных операций.

Заключение

Таким образом, разработанная модель комплексной оценки факторов риска неблагоприятного исхода после реализации той или иной стратегии реваскуляризации позволяет на основании ряда клинико-демографических и ангиографических показателей прогнозировать вероятность развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий для пациента с симультанным поражением брахиоцефального и коронарного русел на протяжении пос- ледующих 33,95±12,05 мес. и осуществлять дифференцированный выбор оптимальной стратегии реваскуляризации.