Перспективы использования сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом и 99mTc-МИБИ в индикации сарком костей и мягких тканей

Саркомы костей и мягких тканей, несмотря на достигнутые успехи в их диагностике и лечении, остаются на одном из первых мест в структуре онкологической инвалидизации и летальности, поражая преимущественно лиц трудоспособного возраста [1]. В связи с этим актуален поиск простых и вместе с тем эффективных диагностических технологий, позволяющих осуществлять индикацию данных онкологических заболеваний на различных этапах течения неопластического процесса.

Методы лучевой диагностики, обеспечивающие визуализацию патологического опухолевого субстрата, значительно ускоряют постановку диагноза сарком костей и мягких тканей, что улучшает результаты противоопухолевого лечения, кроме того, эти методики могут использоваться для оценки эффективности специальной терапии [9]. Вместе с тем при наличии противопоказаний к выполнению МРТ, а возможностей КТ, УЗИ и особенно классической рентгенографии явно недостаточно, возникает проблема точной своевременной диагностики данных заболеваний, которая может быть успешно решена с помощью радионуклидных методов с использованием туморотропных радиофармацевтических препаратов (РФП). В последнее время широкое распространение получили более доступные и простые в использовании неспецифические туморотропные агенты [5, 8, 11]. К ним относят 99mTc-МИБИ генераторного и 199Tl-хлорид циклотронного производства. Последний РФП

является российским и более доступным аналогом зарубежного 201Tl-хлорида, не уступающим ему по диагностическим возможностям, как это показано в ряде предыдущих исследований на модели рака молочной железы [4], новообразований опорнодвигательного аппарата [3], легких и средостения [2]. Область применения сцинтиграфии с 99mTc-МИБИ в онкологии с каждым годом расширяется, распространяясь на злокачественные опухоли головы и шеи [5, 7, 8], рак молочной железы [11], новообразования легких и средостения [14] и др. Вместе с тем перспективы использования данных РФП в отечественной ядерной медицине для диагностики сарком костей и мягких тканей в полной мере не изучены, а исследований, в которых бы сравнивались диагностические возможности 99mTc-МИБИ и 199Tl-хлорида в индикации этих злокачественных заболеваний, не проводилось.

Целью исследования явилось изучение перспектив использования ¹⁹⁹Tl-хлорида и ^99mTc-МИБИ в индикации сарком костей и мягких тканей и сравнение их диагностических возможностей.

Материал и методы

Сцинтиграфия с 199Tl-хлоридом и 99mTc-МИБИ выполнялась 31 пациенту с саркомами костей и мягких тканей, из них 18 мужчин, 13 женщин, средний возраст – 43,4 ± 14,2 года, имеющих 34 локализации опухолевого процесса, представленного первичными (n=19), рецидивными (n=11) и метастати-

Таблица 1

Гистологические типы злокачественных сарком костей и мягких тканей

Гистотип опухоли 199Tl-хлорид 99mTc-МИБИ Первичная опухоль Рецидив Метастазы Первичная опухоль Рецидив Метастазы Плеоморфная саркома 4 – 1 – Хондросаркома 3 5 – 1 3 1 PNET (саркома Юинга) 2 – – – Остеосаркома 1 2 1 2 Фибросаркома 1 – 1 – Фибромиксоидная саркома 1 – – – Синовиальная саркома 1 – – – Веретеноклеточная саркома 1 – – 1 – – Лейомиосаркома – – – 1 – – Злокачественная гемангиоперицитома – 1 – – – – ВСЕГО 14 8 3 5 3 1 ческими (n=4) опухолями (табл. 1). Первичные и рецидивные саркомы верифицировались гистологически (n=30), их метастазы – гистологически (n=1) или цитологически (n=3) при условии известного гистотипа первичной опухоли и соответствующих данных комплекса лучевых исследований.

Сцинтиграфия с 199Tl-хлоридом выполнялась на двухдетекторной гамма-камере E.cam-180 Siemens (23 больных, 25 локализаций) в планарном и томографическом режимах с коллиматором на 300 кэВ, набором импульсов 0,3–1,0 млн в раннюю и отсроченную фазы (через 20 и 180 мин соответственно) после внутривенного введения 199Tl-хлорида, активностью 185 МБк. Сцинтиграфия с 99mTc-МИБИ выполнялась на двухдетекторной гамма-камере Philips BrighView (8 больных, 9 локализаций) в планарном и томографическом режимах с коллиматором на 185 кэВ, набором импульсов 0,5–1,0 млн в зависимости от величины объекта исследования, также в раннюю и отсроченную фазы (через 20 и 180 мин соответственно) после внутривенного введения 99mTc-МИБИ, активностью 740 МБк.

Накопление РФП в зоне интереса оценивалось визуально, а при условии гиперфиксации маркера – количественно, с помощью определения отношений «зона поражения / интактная контралатеральная или прилежащая область», полученных в раннюю (ER) и отсроченную (DR) фазы исследования (для 199Tl-хлорида – ER199Tl и DR199Tl; для 99mTc-МИБИ – ERMIBI и DRMIBI соответственно). Во всех случаях вычислялся индекс ретенции (RI) по одной из общепринятых формул, равный для 199Tl-хлорида – RI199Tl=DR199Tl/ER199Tl; для 99mTc-МИБИ – RIMIBI=DRMIBI/ERMIBI соответственно [12].

Результаты и обсуждение

Визуализировать саркомы костей и мягких тканей при использовании сцинтиграфии с 199Tl- хлоридом удалось в 24/25 случаях, а с 99mTc-МИБИ – в 9/9 случаях. Только в одном наблюдении по данным сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом (1/24, 4,0 %) диагностировать рецидив злокачественной гемангиоперицитомы мягких тканей плеча не удалось вследствие одинаковой интенсивности накопления РФП в опухоли и окружающих ее мягких тканях. Таким образом, чувствительность сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом в неспецифической индикации сарком костей и мягких тканей составила 96,0 %, а сцинтиграфии с 99mTc-МИБИ – 100 %. Это, в соответствии с известными литературными данными [5, 14, 15], показывает высокий потенциал сцинтиграфии с этими РФП в ядерной онкологии.

При анализе сцинтиграфической картины были выделены три типа визуализации сарком костей и мягких тканей: позитивный, негативный и смешанный. Они определялись при использовании в качестве индикатора как 199Tl-хлорида, так и 99mTc-МИБИ. Позитивный тип визуализации выражался в более высоком, по сравнению с окружающими тканями, накоплении РФП в опухолях и наиболее часто встречался у пациентов с первичными, рецидивными и метастатическими опухолями, характеризуясь разнообразными гистологическими формами сарком. По данным литературы, этот тип визуализации наблюдается, если ткань новообразования активно кровоснабжается и состоит преимущественно из жизнеспособных, активно метаболизирующих опухолевых клеток, поглощающих данные РФП [15].

Негативный тип представлял собой стойкий фотопенический участок в зоне интереса, соответствующий первичному или рецидивному новообразованию, на фоне физиологического накопления индикатора в окружающих интактных мягких тканях. Происхождение данного сцинтиграфического варианта визуализации сарком костей и мягких тка-

Таблица 2

Типы визуализации сарком костей и мягких тканей в зависимости от рФП и гистологическая характеристика новообразований негативного и смешанного типов

Тип визуализации 199Tl-хлорид 99mTc-МИБИ Позитивный 17 (68,0 %) 6 (66,7 %) Негативный 4 (16,0 %) 2 (22,2 %) хондросаркома (первичная) 2 (8,0 %) 1 (11,0 %) хондросаркома (рецидивная) 1 (4,0 %) 1 (11,0 %) липосаркома 1 (4,0 %) - Смешанный 4 (16,0 %) 1 (11,1 %) хондросаркома (первичная) 1 (4,0 %) 1 (11,0 %) плеоморфная саркома (первичная) 1 (4,0 %) - PNET (первичная) 1 (4,0 %) - фибромиксоидная саркома (первичная) 1 (4,0 %) - ней было связано с большим количеством неопухолевых элементов в их составе (фибромиксоида, кальцинатов, жировых депозитов, некротических масс и др.), обычно являющихся продуктами жизнедеятельности опухоли при условии очень слабой васкуляризации самой опухолевой ткани. Это хорошо согласуется с результатами работ G. Arsos et al. [6] и G.C. Kaya et al. [10], которые этим обстоятельством объясняют отсутствие гиперфиксации 201Tl-хлорида в некоторых хондросаркомах, обычно низкодифференцированных.

Смешанный тип визуализации сарком костей и мягких тканей выявлялся, если в зоне интереса наблюдалось чередование участков повышенной и пониженной, по сравнению с окружающими интактными тканями, аккумуляции РФП. По сведениям, приводимым относительно 201Tl-хлорида, прямого аналога используемого в нашей работе 199Tl-хлорида, наличие фотопенических участков в структуре очага его гиперфиксации объясняется самопроизвольным или индуцированным химиолучевым лечением некрозом опухоли [13]. При центральном расположении фотопенического участка может наблюдаться феномен центральной опухолевой фотопении, ранее описанный у пациентов с остеосаркомами при использовании

201Tl-хлорида [13]. Считается, что данный феномен обусловлен некрозом центральных сегментов опухоли, кровоснабжение которых в полной мере не обеспечивает их метаболических потребностей. В нашем исследовании установлено, что данный тип визуализации сарком не патогномоничен для остеосарком и может наблюдаться при первичных хондросаркомах, плеоморфных саркомах и некоторых других неоплазмах.

Позитивный тип визуализации встречался примерно в 2/3 от всех сарком костей и мягких тканей по данным сцинтиграфии как с 199Tl-хлоридом, так и с 99mTc-МИБИ, не имея какой-либо гистологической специфики (табл. 2). Негативный тип визуализации имел место при визуализации хондросарком (исключая один случай липосаркомы) примерно с равной частотой при использовании в качестве РФП 199Tl-хлорида и 99mTc-МИБИ (16,0 % и 22,2 % соответственно). Его недоучет мог потенциально привести к снижению чувствительности сцинтиграфической индикации сарком костей и мягких тканей при использовании 199Tl-хлорида до 80,0 %, а 99mTc-МИБИ – до 77,8 %. Смешанный тип визуализации неоплазм характеризовался гистологическим полиморфизмом опухолей, однако также включал в себя единичные случаи хондросарком (табл. 2).

Рис. 1. Позитивный тип визуализации при использовании сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом (плеоморфная саркома G2 нижней трети диафиза правой бедренной кости, ранняя фаза сцинтиграфии) (а) и 99mTc-МИБИ (лейомиосаркома G1 верхней трети правого бедра, ранняя фаза сцинтиграфии) (б): в зоне интереса определяются очаги гиперфиксации РФП, соответствующие активно кровоснабжающейся и метаболизирующей опухолевой ткани

Таблица 3

результаты количественной оценки гиперфиксации 199tl-хлорида и 99mtc-МИБИ в зоне интереса у пациентов с позитивным и смешанным типами визуализации сарком

Показатель	199Tl-хлорид	99mTc-МИБИ	р
ER	2,16 ± 0,90	3,51 ± 1,71	0,060
DR	1,82 ± 0,54	2,20 ± 0,77	0,212
RI	0,89 ± 0,17	0,70 ± 0,20	0,047

Количественная оценка результатов радионуклидных исследований также позволила выявить определенные сцинтиграфические особенности сарком костей и мягких тканей, визуализированных по позитивному и смешанному типам (табл. 3). Саркомы костей и мягких тканей в раннюю фазу сцинтиграфии характеризуются большей степенью гиперфиксации РФП в зоне интереса при использовании 99mTc-МИБИ (p=0,060). Однако в литературе не приводится однозначных сведений о лучшей визуализации этих новообразований при использовании 99mTc-МИБИ по сравнению с 201Tl-хлоридом [16]. Поэтому, исследовав сравнительно небольшую выборку пациентов, однозначные выводы делать преждевременно. Вместе с тем в отсроченную фазу радионуклидного исследования статистически значимых отличий по степени накопления сравниваемых индикаторов в зоне интереса не определялось (p=0,212). Особого внимания заслуживает факт более высокого индекса ретенции RI при использовании в качестве РФП 199Tl-хлорида по сравнению с 99mTc-МИБИ (p=0,047). Это связано с различиями в механизмах накопления данных РФП в саркомах. Так, если 199Tl-хлорид (или 201Tl-хлорид) способен депонироваться в опухолях интрацеллюлярно, что даже может приводить к возрастанию интенсивности гиперфиксации данного РФП в отсроченную фазу относительно ранней (DR199Tl>ER199Tl), то 99mTc-МИБИ, напротив, обычно активно «вымывается» из опухолевых клеток, надолго в них не задерживаясь. Данные фармакокинетические особенности могут в дальнейшем быть успешно использованы