Первичная хирургическая обработка открытых мягкотканных повреждений кисти и пальцев с применением вакуумирования и антисептического средства «Цитеал»

Лечение открытых повреждений кисти и пальцев остается одним из актуальных разделов экстренной травматологии. Сложность решения данной проблемы обусловлена, в первую очередь, особенностью её анатомо-физиологического строения и функцией [1, 2, 6, 7, 9].

По данным литературы, среди всех повреждений опорно-двигательной системы на травмы кисти приходится от 19,1 до 46,6 % случаев. Независимо от широкого профилактического применения различных антибиотиков, при неадекватной первичной хирургической обработке раневая инфекция осложняет течение открытых повреждений кисти и пальцев у 4 – 21 % больных, достигая 65 % при тяжёлой травме [2, 6, 7, 8].

Тенденция к увеличению частоты осложнений при повреждениях кисти и пальцев, нередко приводящих к серьезным функциональным нарушениям, требует, в свою очередь, более эффективных способов профилактики гнойновоспалительного и рубцово-спаечного процесса.

Цель исследования. Целью работы является изучение и выработка комплексной системы хирургического лечения больных с открытыми мягкотканными повреждениями кисти и пальцев, включающей меры профилактики развития гнойно-воспалительного процесса и способствующей проведению полноценных реконструктивновосстановительных операций.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В отделении экстренной травматологии Ташкентской медицинской академии и в Республиканском специализированном центре хирургии суставов и кисти за период с 2005 по 2008 гг. под нашим наблюдением находилось 127 больных с откры- тыми мягкотканными повреждениями кисти и пальцев. Среди оперированных больных мужчин было 104 (81,9 %), женщин – 23 (18,1 %). Подавляющее большинство (77,9 %) составили больные молодого и трудоспособного возраста (15-40 лет).

Структурный анализ клинического материала показал, что основную группу (67,7 %) больных составили лица квалифицированного ручного труда, профессия которых связана с выполнением строительных работ.

У 32,3 % больных имела место бытовая травма: среди них большую часть составили ранения режущими предметами, связанные с небрежным обращением с инструментами, стеклянной посудой, осколками стекла и другими бытовыми предметами. Как правило, эти ранения сопровождались множественными повреждениями сухожилий сгибателей и собственно пальцевых нервов и сосудов. 28,3 % повреждений кисти и пальцев, вызванные вращающимися механизмами, являлись наиболее тяжелыми и сопровождались значительной зоной повреждения тканей.

Анализ локализации и обширности ран, при открытых мягкотканных повреждениях кисти и пальцев показал, что правая кисть подвергалась травме в 79 (62,2 %) случаях, левая - в 48 (37,8 %). У 67 больных отмечались резаные раны, что составило 53 % , ушибленные - в 35 случаях (28 %), размозженные раны - в 14 случаях (11 %), скальпированные раны - у 8 (6 %), колотые раны у 3 больных (2 %). В зависимости от повреждающего фактора наблюдался различный объем повреждения анатомически важных структур. У 30 больных отмечались повреждения сухожилий разгибателей, у 53 - сухожилий сгибателей, у 6 - изолированные повреждения нервов и у 15 - сочетанные повреждения. В последнюю группу включены больные с повреждением сухожилий, нервов и сосудов или с сочетанными повреждениями вышеуказанных структур с дефектом кожи.

Все больные нами были распределены на три клинические группы.

Первой группе, состоящей из 43 больных, производилась хирургическая обработка по общепринятой тактике. Второй группе, состоящей из 38 больных, производилась первичная хирургическая обработка с вакуумированием. Третьей группе больных, состоящей из 46 больных, в дополнение ко всем вышеизложенным манипуляциям применялось орошение раны антисептическим раствором «Цитеал».

Общепринятый метод первичной хирургической обработки не может быть полностью осуществлен в отношении рвано-ушибленных ран, имеющих большую зону повреждения мягких тканей и глубокие полости. Сколько бы рана не очищалась мылом, щеткой, струей воды и антисептиками, устранить микрофлору и извлечь из раны инородные тела, фрагменты свободнолежа-щих тканей невозможно.

Учитывая вышеизложенное, нами было решено внести некоторые коррективы в план первичной хирургической обработки, которые могли бы раскрыть возможности более широкого подхода к одновременным первично-восстановительным операциям. Мы считаем, что наиболее приемлемым способом из всех ранее предложенных является метод вакуумирования ран.

Применяемый нами аппарат является модификацией вакуумного насоса ВН-461. Он состоит из насоса, приемника жидкости, двух шлангов и нескольких наконечников различной формы и величины. Отрицательное давление, создаваемое вакуум-насосом, значительно снижает или полностью устраняет микрофлору ран.

Изучая литературные данные, мы столкнулись с рядом спорных вопросов по поводу механического очищения полости ран с помощью вакуум-насоса.

Так, по данным Е.Г. Локшиной (1977), для наилучшей аспирации содержимого раны необходимо соблюдать дистанцию 2-3 мм от поверхности раны, так как при непосредственном прилегании наконечника к тканям образуется закупорка просвета наконечника мягкими тканями, и удалить содержимое будет трудно [4]. По данным Л.Г. Клопова (1970) и других, наконечник должен непосредственно прилегать к тканям, так как только при этом создается отрицательное давление и устраняется микрофлора [3, 5].

Мы считаем наиболее оптимальным, проведение вакуумирования в три этапа.

I этап - механическая очистка;

• II    этап - определение степени жизнеспособности тканей;

• III    этап - создание отрицательного давления.

В нашем арсенале имеется несколько наконечников различной величины и формы.

Для механической очистки раны наконечник с ложкообразным концом устанавливали в шланг вакуум-отсоса. С помощью данного наконечника отсасывали и выскабливали края и дно раны. Одновременно ассистент орошал рану растворами антисептиков. Антисептик необходимо вводить в полость раны струей, чтобы разжижить содержимое раны. При осумкованных ранах или при ранах, где требовался наиболее деликатный подход, применяли наконечник малого размера. Вышеуказанные наконечники нами применялись с целью механической очистки для извлечения содержимого раны. В таких случаях, по нашему мнению, необходимо придерживать наконечник на расстоянии от поверхности раны или проводить макающие движения наконечником.

Для определения степени жизнеспособности подозрительных тканей применяли наконечник малого размера. Ткани, которые при наличии признаков жизнеспособности кровоточили и приобретали ярко красную окраску, оценивались как жизнеспособные. Нежизнеспособные ткани с отсутствием какой-либо реакции на вакуумирование подвергались иссечению. Иссеченные края ран были исследованы морфологически. Исследование показало, что все подозрительные ткани, иссеченные после определения степени жизнеспособности с помощью вакуум-отсоса, оказались нежизнеспособными.

Для создания отрицательного давления нами применялся наконечник воронкообразной формы. Для создания отрицательного давления наконечник плотно приставляли к тканям. При повреждениях кисти и пальцев применялся низкодозированный вакуум, длительность действия которого при свежих ранах должна составлять 15-20 минут [5].

Третьей группе больных (46 человек) вакуумирование проводилось с одновременным промыванием раны раствором «Цитеал». Принципы хирургической обработки пациентов второй и третьей групп отличались только применением разных антисептических растворов.

Использованный нами пенообразующий раствор «Цитеал», который благодаря трем компонентам (хлоргексидин, гексамидин диизетионат, хлоркрезол) оказывает бактериостатическое дей- ствие на грамположительные и грамотрицатель-ные бактерии, бактерицидное на Pseudomonas aeruginosa, фунгистатическое действие на грибы рода Сandida. Препарат эффективен в биологических средах (гной, кровь, серозная жидкость), образует пену с приятным запахом и не раздражает кожу. Он сохраняет терапевтический эффект в течение 18 часов. При обработке хирургических ран «Цитеал» применялся в разведенном виде с физиологическим раствором в концентрации 1:10.

Все восстановительно-реконструктивные операции были произведены одновременно с первичной хирургической обработкой. В послеоперационном периоде всем больным дополнительно назначали антибиотики широкого спектра действия. Корректировку последних производили после получения результатов бактериологического исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С целью контроля эффективности вышеизложенных видов первичной хирургической обработки проводилось бактериологическое исследование до и после операции. Исследование проведено у 80 больных, всего изучено 160 бактериологических посевов. При этом у 10 больных (12,5 %) рост микрофлоры до первичной обработки ран не был зафиксирован.

Таблица 1

Состав микрофлоры, выделенный из раны больных до лечения (абс. /% от количества выделенных штаммов)

Микроорганизмы	Группа больных
	1	2	3
St. epidermidis	6/20,7 %	11/42,3 %	4/14,8 %
St. aureus	2/6,8 %	3/11,5 %	4/14,8 %
St. haemolyticus	7/24,1 %	4/15,4 %	10/37 %
St. saprophyticus	-	1/3,9 %	4/14,8 %
E. coli	5/17,2 %	2/7,6 %	3/11,2 %
Pr. mirabilis	-	1/3,9	-
Enterobacter sp.	1/3,6 %	-	-
Klebsiella sp.	1/3,6 %	-	-
Ps. aeruginosae	1/3,6 %	1/3,9 %	1/3,7 %
Candida sp.	6/20,7 %	3/4,5 %	1/3,7 %
Всего выделено	29	26	27

Удельный вес стафилококков, выделенных из раны первой группы больных, составил 51,7 %, среди них доля коагулазоположительных стафилококков составила 26,7 %, коагулазоотрицательных – 73,3 %. Находки микрококков и грамполо-жительных не идентифицированных палочек (ко-ринебактерии) были единичны. Среди грамотри-цательных бактерий наибольший удельный вес принадлежал кишечной палочке (62,5 %) и наименьший протею (12,5 %), энтеробактеру (12,5 %) и синегнойной палочке (12,5 %).

У второй группы больных удельный вес грамположительных бактерий был выше (73,1 %) в 1,3 раза по сравнению с таковыми у первой группы; среди них коагулазоположительные стафилококки составили 15,8 %, что в 1,7 раз ниже показателей первой группы, а коагулазоотрицательные – 84,2 %, превышая таковые у первой группы в 1,1 раза. Грамотрица-тельные бактерии в основном были представлены, как и у первой группы, кишечной палочкой (50 %) и по одному случаю протея (25 %) и синегнойной палочки (25 %).

Наибольший удельный вес грамположитель-ных бактерий был у больных третьей группы (81,5 %), что выше в 1,6 раз показателей первой группы и в 1,1 раза – второй. Из них стафилококки коагулазоположительные составили 18,2 %, что ниже показателей первой группы в 1,5 раза, но выше таковых (в 1,2 раза) у второй группы. Коагулазоотрицательные стафилококки составили 81,2 %, среди которых доминировал новый вид St. haemolyticus (55,6 %). Грамотри-цательная флора не отличалась большим разнообразием и была представлена лишь кишечной (75 %) и синегнойной палочками (25 %). Концентрации всех выделенных микроорганизмов были в пределах 104-105 КОЕ/т (табл. 2).

Таблица 2

Состав микрофлоры раны после лечения (абс./% от количества выделенных микроорганизмов)

Микроорганизмы	Группа больных
	1	2	3
St. epidermidis	1/12,5 %	-	-
St. haemolуticus	2/25 %	-	-
E. coli	3/37,5 %	-	-
Ps. aeruginosae	1/12,5 %	1/50 %	1/100 %
Candida sp.	1/12,55	1/50 %	-
Всего выделено	8	2	1

Из представленных результатов следует, что у третьей группы больных наблюдались выра- женные положительные сдвиги в микрофлоре раны по сравнению с первой и второй группами. Эти сдвиги проявлялись как в снижении высе-ваемости микроорганизмов в 8 раз по сравнению с первой группой и в 2 раза по отношению ко второй группе, так и в изменениях количественного состава выделенных микроорганизмов, т.е. снижения их концентрации в 1,7 раза.

Ближайшие результаты лечения были изучены у 95 (74,8 %) больных в сроки до 4-5 недель. Первичное заживление раны было достигнуто в 82 (86,3 %) случаях, вторичное - у 13 (13,7 %) больных. Поверхностный некроз кожи был отмечен у 10 (10,5 %) больных, нагноение раны у 3 (3,2 %) больных.

Первичное заживление в первой группе отмечено у 21 (67,7 %) больного, во второй - у 32

(94,1 %) и в третьей – у 29 (96,7 %) больных. Поверхностный некроз наблюдался в первой группе у 7 (22,5 %) больных, во второй – в 2 (5,9 %) случаях, в третьей - в одном случае (3,3 %). Глубокий некроз не наблюдался. Нагноение раны отмечалось в первой группе больных в трех случаях.

Таким образом, изучение ближайших и отдаленных результатов лечения больных с открытыми мягкоткаными повреждениями кисти и пальцев показало, что частота неблагоприятных исходов лечения у нашей группы пациентов значительно меньше, чем у контрольной группы больных.

Первичная хирургическая обработка ран в комплексе с вакуумированием и применением антисептика «Цитеал» является достаточно эффективной.