Первичная malt-лимфома трахеи (клиническое наблюдение)

В структуре онкологической заболеваемости респираторной системы опухоли трахеи занимают около 2 %, что составляет 0,1 случая на 100 000 человек в год [1]. Наиболее распространенными гистологическими типами рака трахеи являются плоскоклеточная карцинома (45 %), аденокистозная карцинома (16 %) и недифференцированная карцинома (12,8 %) [2]. Также имеют место вторичные опухоли трахеи, возникающие в результате инвазии первичных опухолей, метастатически измененных лимфоузлов или гематогенных метастазов [3]. По данным мировой литературы, первичная MALT-лимфома трахеи встречается крайне редко, в связи с чем нет четко установленного подхода к лечению этого заболевания.

Расширение возможностей эндоскопической диагностики и создание видеоэндоскопов последнего поколения сформировали новое направление в эндоскопии – радикальная или условно-радикальная эндоскопическая хирургия, а совершенствование эндоскопической хирургической техники, создание высокотехнологичной аппаратуры (лазерной, электрохирургической и другой) позволили расширить клинические показания к эндоскопическим операциям как к самостоятельному методу лечения [4].

Местными показаниями к эндоскопическому удалению злокачественных опухолей трахеи и бронхов В.В. Соколов и соавт. (2010) и Л.В. Телегина (2017) считают следующие: 1) экзофитный тип роста опухоли; 2) доступность дистальной границы опухоли через видеоэндоскоп; 3) расположение опухоли в главных, долевых и сегментарных бронхах; 4) наличие ателектаза или обструктивного пневмонита (и/или его угроза); 5) отсутствие

КТ/МРТ признаков перибронхиального опухолевого компонента и увеличенных внутригрудных ЛУ (в случае планируемого радикального удаления опухоли) [4, 5]. При этом эндоскопическая хирургия как метод радикального удаления опухоли позволяет полностью восстановить просвет трахеи или крупного бронха в 100 % наблюдений (n = 60), добиться клинической ремиссии в сроки от 1 года до 27 лет с медианой выживаемости, равной 8,5 лет [5].

В данной статье описывается редкий клинический случай успешного эндоскопического удаления первичной лимфомы трахеи, которая сформировалась из клеток маргинальной зоны, ассоциированной с лимфоидной тканью слизистой оболочки (MALT).

Клиническое наблюдение

Пациент П., 72 года, житель г. Ульяновска, обратился в июне 2021 г. в торакальное хирургическое отделение МНИОИ им. П.А. Герцена с жалобами на одышку при умеренной физической нагрузке и сухой кашель. Из анамнеза: считает себя больным на протяжении последних 5 мес (с января 2021 г), когда начал отмечать признаки дыхательной недостаточности. Пациент-курильщик (стаж – 52 пачко/лет), имеет сопутствующую патологию: гипертоническая болезнь 1 степени, 1 стадии, риск ССО 2; хроническая язва луковицы ДПК, вне обострения.

По данным СКТ органов грудной клетки (31.05.21): в просвете трахеи на уровне С7 по правой стенке на широком основании определяется новообразование размером 14×11×22 мм, суживающее просвет трахеи на 2/3; также имеются КТ-признаки хронического бронхита.

Внутригрудной лимфаденопатии не обнаружено (рис. 1а, б).

По данным видеобронхоскопии (ВБС) от 30.06.21: гортань подвижна, не изменена. На протяжении 2,0 см просвет трахеи свободен. Дистальнее определяется экзофитная опухоль, шаровидной формы, ярко-красного цвета, размерами 2,0×2,0 см, смещающаяся при инструментальной пальпации, суживающая просвет на 2/3. У опухоли имеется широкое основание, приблизительными размерами 1,2×1,0 см, расположенное по передне-правой стенке. В режиме NBI имеются признаки вторичного опухолевого неоангиогенеза – зеленое окрашивание (рис. 1в, г). Дистальная граница опухоли расположена на 5,5 см выше гребня карины. Нижняя треть трахеи не изменена, карина острая, подвижная. Бронхи осмотрены с обеих сторон до V порядка – просветы не сужены, шпоры острые, секрет скудный, слизистого характера. Заключение: опухоль верхней трети трахеи, экзофитная форма роста. Стеноз просвета трахеи II–III степени.

На консилиуме с участием анестезиолога, хирурга, радиолога, химиотерапевта и эндоскописта, в связи с экзофитным характером роста опухоли, угрозой стеноза и/или асфиксии, на первом этапе было принято решение о выполнении по жизненным показаниям лечебно-диагностической эндоскопической операции – удалении экзофитного компонента опухоли с целью восстановления просвета, ликвидации угрозы возможных осложнений и направлении материала на плановое гистологическое исследование.

Эндоскопическая операция – реканализация просвета трахеи выполнена 01.07.21. При ВБС: гортань подвижна, не изменена. На протяжении 2,0 см просвет трахеи свободен. Дистальнее сохраняется экзофитная опухоль, шаровидной формы, ярко-красного цвета, размерами 2,0×2,0 см, смещающаяся при инструментальной пальпации, суживающая просвет трахеи на 2/3. Дистальная граница опухоли расположена на 5,5 см выше гребня карины. Под контролем видеобронхоскопа выполнена эндоскопическая операция: лазерная деструкция при помощи полупроводникового лазера Dornier и тотальная петлевая электроэксцизия опухоли трахеи на гистологическое исследование (рис. 2 а–г). Осложнений при выполнении эндоскопической операции не отмечено.

После удаления опухоли клинически пациент отметил значительное улучшение состояния в виде отсутствия признаков дыхательной недостаточности.

Рис. 1. Диагностика опухоли шейного отдела трахеи у пациента П.:

а – спиральная КТ органов грудной клетки (аксиальная проекция); б – то же (фронтальная проекция); в – экзофитная опухоль (эндофотограмма в белом свете - WLI); г – то же при узкоспектральном исследовании (эндофотограмма в режиме NBI)

Fig. 1. Diagnosis of a tumor of the cervical trachea in patient P.:

a – spiral CT scan of the chest (axial projection); b – spiral CT scan of the chest (frontal projection); c – exophytic tumor (WLI white light endophotogram); d – exophytic tumor (narrow-spectrum study, endophotogram in NBI mode).

По данным планового морфологического исследования (20.07.21): фрагменты слизистой оболочки с покровом из метаплазированного многослойного плоского эпителия с изъязвлением, в субэпителиальной основе определяется разрастание злокачественного мономорфного новообразования из относительно мелких лимфоидных клеток, что может соответствовать лимфоме из мелких клеток (рис. 3а, б).

Для уточнения диагноза проведено иммуногистохимическое исследование: в опухолевых клетках реакция с Pan Cytokeratin, CK7, Chromogranin A, CD20 негативная. Они CD45, CD79a позитивны. В части этих клеток выявляется положительная реакция с Plasma cell. Они BCL2 положительны, CD23, CD5, cyclin D1 негативны. Рассеяны немногочисленные CD3 позитивные Т-лимфоциты. Ki67-положительные клетки немногочисленные, не превышают 7 %. Заключение: картина лимфопролиферативного заболевания. Имеющиеся изменения могут иметь место при лимфоме из клеток маргинальной зоны (рис. 3в).

По данным физикального осмотра, лабораторных, функциональных и инструментальных методов обследования других очагов опухолевого поражения выявлено не было.

Таким образом, пациенту установлен диагноз: экстранодальная B-клеточная лимфома из клеток маргинальной зоны, ассоциированная с лимфоидной тканью слизистой оболочки, с поражением трахеи, I ст. Состояние после эндоскопического хирургического лечения.

Через 2 мес пациенту проведено контрольное обследование. При СКТ (20.08.21): структура стенок, анатомия просветов и проходимость трахеи и бронхов не нарушены; стенки мелких бронхов неравномерно утолщены, уплотнены. В месте ранее визуализируемого образования верхней трети трахеи опухолевой патологии не выявлено (рис. 4а, б). При ВБС (24.08.21): гортань подвижна, не изменена, просвет трахеи на всем протяжении свободен. По правой стенке определяется участок эпителизации слизистой, размерами до 7×8 мм, с признаками начала фиброзно-рубцовых изменений. Опухолевой инфильтрации нет. Патологического вторичного сосудистого рисунка в режиме NBI не выявлено. Заключение: состояние после эндоскопического удаления опухоли трахеи. Положительный

Рис 2. Эндоскопическая операция – реканализация просвета трахеи:

а – лазерная деструкция опухоли; б – петлевая электроэксцизия; в – коагуляционный струп в зоне удаленной «ножки» опухоли (непосредственный результат операции – полное восстановление просвета трахеи); г – удаленная опухоль (макропрепарат) Fig. 2. Endoscopic surgery – recanalization of the lumen of the trachea:

a – laser destruction of the tumor; b – loop electroexcision; c – coagulation eschar in the area of the removed “leg” of the tumor (the immediate result of surgery is the complete restoration of the lumen of the trachea); d – removed tumor (gross specimen)

Рис. 3. Гистологическое исследование удаленного препарата – лимфома:

а – микрофото, окраска гематоксилином и эозином, ×10; б – микрофото, окраска гематоксилином и эозином, ×40; в – иммуногистохимическое исследование, ×100

Fig. 3. Histological examination of the resected specimen – lymphoma:

a – microphoto, stained with hematoxylin and eosin, ×10; b – – microphoto, stained with hematoxylin and eosin, ×40; c – immunohistochemical study, ×100

Рис. 4. Результат эндоскопической операции через 2,5 мес:

а – просвет трахеи свободен – проксимальная граница зоны ранее определявшегося опухолевого поражения (спиральная КТ);

б – дистальная граница ранее определявшегося опухолевого поражения (спиральная КТ);

в – эпителизация слизистой в зоне удаленной опухоли, формирование рубца (эндофотограмма в режиме WLӀ); г – отсутствие признаков вторичного неоангиогенеза в зоне формирующегося рубца (эндофотограмма в режиме NBӀ)

Fig. 4. 2.5 months after endoscopic surgery: a – the lumen of the trachea is free – the proximal border of the zone of a previously determined tumor lesion (spiral CT); b – distal border of a previously determined tumor lesion (spiral CT);

c – epithelialization of the mucosa in the area of the removed tumor, scar formation (endophotogram in WLӀ mode); d – no signs of secondary neoangiogenesis in the area of the developing scar (endophotogram in NBӀ mode)

эффект лечения в виде полной резорбции первичной опухоли (рис. 4в, г).

Учитывая индолентный вариант лимфомы, небольшой объем поражения, выполненный объем эндоскопического лечения, возраст пациента и сопутствующую патологию, показаний для проведения системной противоопухолевой терапии не было. Пациенту рекомендовано динамическое наблюдение и консультация гематолога по месту жительства.

Обсуждение

Лимфомы – группа злокачественных опухолевых заболеваний лимфатической системы, преимущественно берущие свое начало из тканей лимфатических узлов, однако в одном из четырех случаев имеет место поражение экстранодаль-ных клеток лимфоидной ткани [6]. В организме содержится большое количество свободной, не заключенной в соединительнотканую капсулу лимфоидной ткани, которая локализуется в стенках желудочно-кишечного, респираторного и урогенитального трактов. Лимфоциты слизистой оболочки выполняют важную иммунологическую функцию путем секреции IgA. Под воздействием длительной антигенной стимуляции В-лимфоцитов возникают патологические клеточные популяции, способные к формированию опухолевого субстрата. Самыми распространенными факторами риска являются курение, хронические и аутоиммунные заболевания, контакт с асбестом [7, 8].

На долю MALT-лимфом с поражением трахеобронхиального дерева приходится менее 0,5 % первичных злокачественных новообразований легких и менее 1 % всех лимфом [9]. Однако среди MALT-лимфом легочные лимфомы встречаются в 19 %. Наиболее частая локализация поражения выявляется на уровне главных и долевых бронхов. Несмотря на это, первичные проявления MALT-лимфомы, поражающей трахею, очень редки, что возможно объяснить меньшей концентрацией лимфоидных клеток в слизистой оболочке трахеи [10].

Подобно другим опухолям трахеи, MALT-лимфомы не имеют специфических симптомов, клинические проявления в основном обусловлены стенозом просвета трахеи. Пациенты предъявляют жалобы на прогрессирующую одышку, кашель, стридорозное дыхание – признаки обструкции центральных дыхательных путей на ⅔ объема и более. Данные симптомы могут ошибочно оценивать как проявление бронхиальной астмы или хронической обструктивной болезни легких, однако терапия бронходилататорами и стероидами не дает клинического эффекта. Примечательно, что кровохарканье, еще один частый симптом первичного злокачественного новообразования трахеи, отсутствует, поскольку слизистая оболочка трахеи в большинстве MALT-лимфом не повреждена [11].

Несмотря на первоначальное мнение о моно-органном поражении, последующие исследования показали, что внегастральные MALT-лимфомы проявляют склонность к диссеминированному распространению почти у 50 % пациентов. Принимая во внимание вялотекущий характер и медленный рост MALT-лимфомы, эти результаты также привели к гипотезе о том, что рецидивы, возникающие вскоре после первоначального диагноза и местного лечения, могли быть синхронными очагами MALT-лимфомы, не обнаруженными до начала терапии [12, 13]. Данный факт следует учитывать при определении стадии заболевания и выборе метода терапии.

Компьютерная томография органов грудной клетки и видеобронхоскопия с биопсией – основные методы диагностики опухолевых заболевания трахеи, однако характер патологического процесса можно установить только путем гистологического исследования с применением иммуногистохимического окрашивания. Морфологически лимфомы типа MALT характеризуются клеточной гетерогенностью неопластических клеток, включая центроцитоподобные клетки, моноцитоидные B-клетки, малые лимфоциты и плазматические клетки. В тканях слизистой оболочки клетки маргинальной зоны обычно инфильтрируют эпителий, образуя лимфоэпителиальные поражения. Хотя считается, что лимфоэпителиальные поражения являются отличительной чертой MALT-лимфомы, они не являются предпосылкой для постановки диагноза. При иммуногистохимическом исследовании клетки MALT-лимфомы экспрессируют монотипный поверхностный Ig, чаще являются IgM-положительными (IgM+), чем IgG+ или IgA+, но не IgD+, и в 40 % случаев экспрессируют цитоплазматические Ig. Опухолевые клетки экспрессируют ассоциированные с B-клетками антигены, такие как CD19, CD20, CD22, CD79a и CD79b, и являются CD5-отрицательными (CD5-), CD43-/CD43+, CD3-, CD23-, CD11c-/CD11c+ и CD10-. Сообщалось об иммунореактивности CD5 в небольшом количестве случаев, возникающих в некоторых экстранодальных участках, особенно в придатках глаза [14].

В связи с отсутствием рандомизированных исследований нет убедительно доказанных данных относительно метода лечения MALT-лимфом трахеи. Существует несколько эффективных позиций касаемо выбора терапии. В литературе присутствуют сообщения об успешном хирургическом лечении локализованных форм MALT с безрецидивными отдаленными результатами [11, 15–18]. Однако использование этой стратегии постепенно сокращается, поскольку послеоперационные осложнения более опасны, чем сама лимфома. Учитывая агрессивность хирургических вмешательств, предпочтение стоит отдать эндоскопическим методам – это эффективный метод устранения обструкции центральных дыхательных путей, который легко переносится пациентами и требует меньшего восстановительного периода [19]. В представленном клиническом наблюдении пациенту проведено эндоскопическое удаление опухоли при помощи полупроводникового лазера Dornier и электропетли с хорошим клиническим эффектом. Также существует стратегия временного стентирования дыхательных путей с последующей химио- и радиотерапией, поскольку это улучшает респираторное состояние пациента до наступления клинического ответа [20].

Одним из вероятных методов консервативного лечения является лучевая терапия, которая доказала свою эффективность при локализованном заболевании, в монорежиме или в комбинации с ПХТ [16, 20–23]. В случае диссеминированного или рефрактерного заболевания варианты системного лечения с химиоиммунотерапией считаются методом выбора. Химиотерапевтические и иммуноонкологические препараты редко использовались как часть лечения первой линии MALT-лимфомы начальной стадии, поскольку местная терапия способна обеспечить длительный безрецидивный период [24]. Однако в настоящее время опубликовано большое количество статей, описывающих успешное лечение ранних стадий MALT-лимфом с помощью химиоиммунотерапии [25–27]. В частности, ритуксимаб показал 70 % ответ при MALT-лимфоме, независимо от локализации опухоли [28]. В некоторых случаях пациенты могут быть оставлены под динамическое наблюдение, при условии бессимптомного течения заболевания. Данный подход может быть предложен для пожилых пациентов или больных с тяжелой сопутствующей патологией [29].

Следует отметить, что лимфомы MALT имеют отличный прогноз с показателями общей 5-летней выживаемости выше 90 % и 10-летней выживае- мости от 75 % до 80 %. Рецидивы могут возникать через несколько лет после лечения, в среднем через 5 лет, с вовлечением того же органа (60 % случаев) или других экстранодальных участков [24]. Также описаны случаи спонтанной регрессии лимфомы после диагностических биопсий [30].