Первичная медицинская профилактика хронических неинфекционных заболеваний: мировая практика и доказательная база (обзор)

EDN: FCDYMC

Введение. Хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ) в настоящее время рассматриваются как одна из ключевых глобальных угроз общественному здоровью [1]. Согласно докладу Всемирной организации здравоохранения за 2024 г., именно ХНИЗ обусловливают до 75% всех смертей, не связанных с пандемиями, что эквивалентно примерно 43 млн летальных исходов ежегодно [2]. Из них примерно 18 млн составляют преждевременные смерти в возрасте до 70 лет, при этом более 70% таких случаев регистрируются в странах с низким и средним уровнями дохода [3]. Наиболее значимую долю в структуре глобальной смертности занимают сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), ответственные за 19,8 млн смертей в 2022 г., что соответствует примерно ⅓ всех случаев смерти [4]. Среди них основными причинами остаются инфаркты миокарда (ИМ) и инсульты, которые продолжают лидировать в структуре преждевременной смертности и инвалидизации трудоспособного населения [5].

Сходные тревожные тенденции наблюдаются и в отношении сахарного диабета. По данным Всемирной организации здравоохранения, число людей, живущих с диабетом, увеличилось с 200 млн в 1990 г. до примерно 830 млн к 2022 г., что составляет приблизительно 14% всего взрослого населения земного шара [6]. Особенно тревожным является тот факт, что более ½ пациентов либо не получают необходимого лечения, либо вовсе не знают о своем заболевании, что создает высокий риск развития осложнений [7]. Дополнительное влияние на рост распространенности ХНИЗ оказывают такие модифицируемые факторы риска, как нездоровое питание, низкая физическая активность, избыточный вес и ожирение, злоупотребление алкоголем и табакокурение. Уже сегодня высокий индекс массы тела ассоциируется не только с прогрессированием сердечно-сосудистой патологии и диабета, но и с ростом частоты хронической болезни почек, некоторых форм рака и респираторных заболеваний [8]. По оценкам эпидемиологических исследований, более ½ смертей, связанных с ХНИЗ, могут быть предотвращены посредством своевременной коррекции указанных факторов риска [9].

В России ХНИЗ составляют основную долю смертности населения. По официальным данным, на ХНИЗ приходится примерно 70–80% всех смертей в Российской Федерации, при этом более 40% из них – преждевременные (до достижения пожилого возраста). ССЗ остаются ведущей причиной смерти: в 2022 г. на ССЗ приходилось приблизительно 44% от общей смертности. В 2023 г. общее число смертельных случаев от ССЗ снизилось примерно на 30 тыс. по сравнению с таковыми в 2022 г., что свидетельствует о некотором улучшении ситуации, хотя уровень смерти от ССЗ остается чрезвычайно высоким [10]. По данным федерального регистра, в России по состоянию на 01.01.2024 на диспансерном учете с сахарным диабетом состояло почти 5 млн человек. По оценкам в исследованиях, качество диагностики диабета с активным скринингом в Российской Федерации составляет примерно 50%, то есть значительная доля случаев остается невыявленной [11]. По статистике смертности от болезней кровеносной системы Россия характеризуется показателем примерно 700 смертей на 100 тыс. человек в год, что остается

одним из самых высоких уровней среди развивающихся стран [10].

Первичная медицинская профилактика приобретает стратегическое значение для современных систем здравоохранения. Ее потенциал заключается в предотвращении развития заболеваний на доклинических стадиях, что позволяет существенно сократить не только уровень смертности и инвалидизации, но и экономическое бремя хронических болезней [12]. Лечение осложнений, вызванных ХНИЗ, требует колоссальных финансовых ресурсов, тогда как реализация эффективных профилактических программ сопряжена с меньшими затратами и обладает выраженной рентабельностью. По прогнозам специалистов в области экономики здравоохранения, совокупные глобальные расходы, связанные с лечением и социальными последствиями хронических заболеваний, к 2030 г. могут достичь триллионов долларов, тогда как внедрение комплексных программ первичной медицинской профилактики способно значительно замедлить этот рост [13]. Важно подчеркнуть, что профилактические мероприятия также уменьшают влияние социальных детерминант здоровья: доступ к медицинской помощи, уровень образования и экономическое положение напрямую связаны с реализацией риска развития ХНИЗ, а потому расширение охвата программами профилактики становится не только медицинской, но и социальной задачей.

Цель: выделить наиболее доказательные стратегии здоровьесбережения в первичной медицинской профилактике ХНИЗ.

Методика написания обзора. Обзор выполнен в соответствии с рекомендациями Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses («Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов») – PRISMA-2020 [14] и расширением PRISMA-NMA (Network MetaAnalyses) для сетевых метаанализов [15]; рабочий протокол и критерии отбора формировали на основе PRISMA-P (Protocols) [16]. Качество систематических обзоров и метаанализов оценивали по инструменту AMSTAR-2 (Assessing the Methodological Quality of Systematic Reviews) [17], а риск смещения рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) – с использованием Cochrane Risk of Bias Tool [18]. Совокупную достоверность доказательств по исходам определяли с применением подходов GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) и CINeMA (Confidence in Network Meta-Analysis) для сетевых метаанализов [19].

Поисковая стратегия предусматривала систематический поиск англоязычных публикаций в базах PubMed/MEDLINE, Cochrane Library и Scopus за 2010–2025 гг.; последняя дата обновления поиска – сентябрь 2025 г. Комбинировались термины, отражающие популяцию и контекст первичной медико-санитарной помощи и первичной медицинской профилактики ХНИЗ, ключевые вмешательства (липидснижающая терапия, снижение артериального давления (АД), антитромбоцитарные средства в первичной медицинской профилактике, диета средиземноморского типа, омега-3, поведенческое консультирование) и типы исследований (randomized, systematic review, meta-analysis, network metaanalysis).

Критерии включения: систематические обзоры и метаанализы (в том числе сетевые), а также крупные РКИ и при необходимости для контекстуализации факторов риска – крупные когортные исследования, если они касались первичной медицинской профилактики у взрослых без клинически манифестного целевого заболевания на исходном уровне. Допускались фармакологические вмешательства (статины; стратегии снижения АД вне контекста вторичной профилактики; ацетилсалициловая кислота и иные ан-титромбоцитарные средства именно для первичной профилактики), немедикаментозные вмешательства (диетические и поведенческие программы, в том числе средиземноморская диета), нутритивные добавки (омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты) и организационные стратегии первичной помощи при наличии клинических конечных точек или валидированных суррогатов риска. Предварительно приоритизированными источниками для количественного синтеза были Cochrane-обзор по статинам и метаанализы по снижению АД и по классам антигипертензивных средств, обобщения по ацетилсалициловой кислоте в первичной медицинской профилактике, Cochrane-обзор по омега-3, а также РКИ PREDIMED (Prevención con dieta mediteОР ánea); для интерпретации связи «снижение липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) – клиническая польза» привлекались обобщающие синтезы M.G. Silverman и соавт. [20] и N. Wang и соавт. [21]. Для эпидемиологического фона и приоритизации вмешательств на уровне первичной медицинской профилактики использовались обзор S. Yusuf и соавт. и когортное исследование PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology) [22], не вошедшие в количественный метаанализ по «жестким» исходам.

Критерии невключения: исследования вторичной медицинской профилактики или смешанные популяции без выделения подгруппы первичной профилактики, работы с участием детей и беременных, нерецензируемые публикации, экспертные мнения и методические заметки без систематического поиска, а также публикации до 2010 г., за исключением фундаментальных методологических источников, необходимых для описания статистики сетевого метаанализа и оценки смещений. Клинические руководства и рекомендации (включая руководство Европейского общества кардиологов – ESC 2016) и статистические отчеты рассматривали как фон и не включали в количественный синтез. Экономические моделирования и микросимуляции без эмпирических клинических исходов, отчеты по инструментам управления ссылками, а также нутритивные вмешательства без воспроизводимой клинической пользы на «твердых» конечных точках (например, витамины группы B для снижения гомоцистеина) исключали из метааналити-ческого объединения и использовали при необходимости только в качественном комментарии.

Отбор и извлечение данных осуществляли в 2 этапа. На этапе скрининга по заголовкам и аннотациям оценивали соответствие популяции первичной профилактике у взрослых, релевантность вмешательств и наличие подходящих исходов; на этапе полнотекстовой оценки верифицировали дизайн, риск смещения и пригодность для объединения. Извлекали характеристики популяции, вмешательств и сравнений, горизонта наблюдения, исходов, статистических эффектов и их дисперсий, а также данные по риску смещения. Дублирующие публикации и обновления агрегировались на уровне исследования (рис. 1).

Статистический синтез. Для парных объединений применяли модель случайных эффектов с

Рис. 1. Дизайн исследования в соответствии с PRISMA-методологией

корректировкой Hartung – Knapp – Sidik – Jonkman при малом числе исследований; эффекты выражались в виде относительных рисков (ОР), отношений шансов или коэффициентов риска (HR) с 95% доверительными интервалами (ДИ). При необходимости выполняли конвертацию ОР в стандартизованные эффекты по Chinn, оценивали т² и 1 2 , проводили анализы чувствительности с исключением исследований с высоким риском смещения и предварительно заданные подгрупповые анализы по исходному риску и возрасту.

В итоговый синтез включена 31 публикация: 12 систематических обзоров и метаанализов, 4 сетевых метаанализа, 10 крупных РКИ и 5 когортных работ, релевантных оценке факторов риска и контекста внедрения. Структура включенных работ и ключевые характеристики по вмешательствам сведены в табл. 1.

По направлениям исследования преобладали обзоры и метаанализы фармакологических стратегий, при этом блок антигипертензивной терапии представлен 6 агрегирующими работами с совокупной выборкой свыше 600 тыс. участников. Согласно данным F. Ettehad и соавт. 2016 г. [23], снижение систолического АД (САД) на 10 мм рт. ст. ассоциировалось с уменьшением относительного риска инсульта на 27% (ОР 0,73, 95% ДИ 0,68–0,77), ишемической болезни сердца (ИБС) – на 20% (ОР 0,80, 95% ДИ 0,75–0,85) и общей смертности – на 13% (ОР 0,87, 95% ДИ 0,83–0,92), что подтверждено сетевыми оценками

Таблица 1

Автор (-ы), год, название издания, библиографическая ссылка	Тип исследования	Вмешательство	Популяция / выборка	Основные исходы	Эффект
D. Ettehad и соавт., 2016 ( Lancet ) [23]	Систематический обзор и метаанализ РКИ	Снижение АД (разные классы)	123 РКИ, >600 000 участников	Инсульт, ИБС, смертность	Снижение САД на 10 мм рт. ст. → ОР инсульта 0,73 (95% ДИ 0,68–0,77); ОР ИБС 0,80 (95% ДИ 0,75–0,85); ОР общей смертности 0,87 (95% ДИ 0,83–0,92)
J.D. Bundy и соавт., 2017 ( JAMA Cardiol ) [24]	Сетевой метаанализ	Разные стратегии снижения АД	42 РКИ, 144 220 участников	ССС, смертность	Снижение риска крупных ССС на 21% при интенсивном контроле
J. Wei и соавт., 2020 ( JAMA Netw Open ) [25]	Сетевой метаанализ	Классы антигипертензивных препаратов	106 РКИ, 254 000 участников	Инсульт, ИБС	Различия между классами минимальны при сопоставимом снижении АД
F. Taylor и соавт., 2011 ( Cochrane Review ) [26]	Систематический обзор РКИ	Статины	18 РКИ, 56 934 участников	ИМ, инсульт, смертность	ОР крупных ССС 0,79 (95% ДИ 0,74–0,85); ОР инсульта 0,84 (95% ДИ 0,76–0,93)
E.J. Mills и соавт., 2011 ( QJM ) [27]	Сетевой метаанализ	Статины	76 РКИ, 170 255 участников	ИМ, инсульт, смертность	Подтверждена дозозависимая польза; кумулятивный эффект ↑ при длительном наблюдении
S.L. Zheng, A.J. Roddick, 2019 ( JAMA ) [28]	Систематический обзор и метаанализ	Ацетилсалициловая кислота (первичная профилактика)	13 РКИ, 164 225 участников	ССС, кровотечения	ОР ССС 0,89 (95% ДИ 0,83–0,95); ОР крупных кровотечений 1,43 (95% ДИ 1,30–1,56)
A.N. Mahmoud и соавт., 2019 ( Eur Heart J) [29]	Метаанализ и последовательный экспертный анализ	Ацетилсалицило вая кислота	15 РКИ, 165 502 участников	ССС, смертность	Польза ограничена; высокий риск кровотечений
R. Estruch и соавт., 2018 (PREDIMED) ( NEJM ) [30]	РКИ	Средиземноморская диета (оливковое масло/ орехи)	7447 участников, Испания	Инсульт, ИБС, смертность	HR крупных ССС 0,70 (95% ДИ 0,54–0,92)
A.S. Abdelhamid и соавт., 2020 ( Cochrane Review ) [31]	Систематический обзор и метаанализ	Омега-3 ПНЖК	86 РКИ, 77 917 участников	Смертность, ССС	ОР общей смертности 0,97 (95% ДИ 0,93–1,01); ОР сердечно-сосудистой смертности 0,95 (95% ДИ 0,89–1,01)
S.G. Silverman и соавт., 2016 ( JAMA ) [20]	Систематический обзор и метаанализ	ЛПНП-снижающая терапия (статины, эзетимиб, PCSK9)	49 РКИ, 312 175 участников	ИМ, инсульт, смерть	Линейная зависимость: каждые 1 ммоль/л снижения ЛПНП → ↓ риск ИМ/инсульта на ~20–25%
N.Wang и со-авт., 2022 ( Circ Outcomes ) [21]	Метаанализ	Комбинированное липидосни-жение	50 РКИ, 240 000 участников	ССС	Подтвержден «кумулятивный эффект» при комбинированной терапии
L. Heath и соавт., 2024 ( BMC Medicine ) [7]	Систематический обзор и метаанализ	Организационные и поведенческие меры (вмешательства)	85 исследований, >4,2 млн участников	Процессные показатели, поведение	Напоминания врачам ↑ вероятность профилактических назначений ОР 3,46 (95% ДИ 2,1–5,7); устойчивых изменений

Таблица 2

Иерархия вмешательств в первичной медицинской профилактике хронических неинфекционных заболеваний (на основе метаанализов и рандомизированных контролируемых исследований 2010–2025 гг.)

Уровень доказательности (GRADE)	Вмешательства	Ключевые эффекты	Итоговая оценка
Высокая	•    Снижение АД (антигипертензивная терапия) •    Липидснижающая терапия (статины, комбинированное ЛПНП-снижение)	ОР инсульта ↓ на 27%, ИБС ↓ на 20%, смертность ↓ на 13% ССС ↓ на 21%, инсульт ↓ на 16%	Наиболее эффективные стратегии; приоритет в клинической практике
Умеренная	• Средиземноморская диета (PREDIMED) • Комплексные программы изменения образа жизни	HR ССС ↓ на 30% Улучшение суррогатов (АД, вес, липиды), частично – клинических исходов	Перспективные немедикаментозные вмешательства, нуждаются в масштабировании и длительных наблюдениях
Умеренная/низкая	• Ацетилсалициловая кислота в первичной медицинской профилактике	ОР ССС ↓ на 11%, но ОР крупных кровотечений ↑ на 43%	Польза сомнительна, оправдана только в отдельных группах высокого риска
Низкая/неубедительная	•    Омега-3 жирные кислоты (добавки) •    Витамины (группы B , гомоцистеин)	ОР общей смертности ~0,97 (NS) Нет влияния на «твердые» исходы	Эффективность не подтверждена, не рекомендуется как универсальная стратегия
Организационные меры (вмешательства) в первичной помощи	•    Напоминания врачам •    Обучение персонала • Мультикомпонентные цифровые пакеты	OR ↑ выполнения профилактических назначений в 2–3 раза, но долгосрочные изменения поведения пациентов ограничены	Улучшают охват, но без устойчивого эффекта на конечные клинические исходы

Характеристика включенных исследований по первичной профилактике (2010–2025 гг.)

J.D. Bundy и соавт. в 2017 г. [24] в отношении преимуществ более интенсивного контроля САД. Сравнение классов антигипертензивных средств показало минимальные различия при сопоставимом снижении АД, акцент смещался на достижение целевых уровней, как считают J. Wei и соавт. [25].

Липидснижающие стратегии были представлены 5 ключевыми источниками, включая Cochrane-обзор 2011 г. F. Taylor и соавт. [26] и сетевой метаанализ 2011 г. E.J. Mills и соавт. [27] с общей базой более 170 тыс. пациентов. В первичной медицинской профилактике статины снижали риск крупных сердечно-сосудистых событий (ССС) на 21% (примерно ОР 0,79, 95% ДИ 0,74–0,85) и инсульта на 16% (ОР 0,84, 95% ДИ 0,76–0,93). Консистентная, близкая к линейной, связь «снижение ЛПНП → уменьшение событий» подтверждалась и в межклассных обобщениях [19], а также в синтезе комбинированной терапии с кумулятивной пользой.

Антитромбоцитарные средства в условиях первичной профилактики демонстрировали ограниченную клиническую пользу при неблагоприятном профиле безопасности. По данным 2019 г. S.L. Zheng и A.J. Roddick [28], снижение комбинированного сердечно-сосудистого риска на 11% (ОР 0,89, 95% ДИ 0,83–0,95) сопровождалось ростом крупных кровотечений на 43% (ОР 1,43, 95% ДИ 1,30–1,56), что нивелировало чистый эффект; сходные выводы в 2019 г. представили A.N. Mahmoud и соавт. [29]. В иерархии вмешательств ацетилсалициловая кислота располагается на уровне умеренной/низкой достоверности с рекомендацией к строго селективному применению после риск-стратификации.

Немедикаментозные подходы характеризовались неоднородностью, однако крупное РКИ PREDIMED [30] (R. Estruch и соавт., n≈7 447) показало снижение риска крупных ССС на 30% (HR 0,7, 95% ДИ 0,54– 0,92) при длительном наблюдении, что поддерживает высокую приоритетность комплексной модификации питания в первичной медицинской профилактике. Напротив, метаанализ Cochrane по омега-3 ПНЖК (A.S. Abdelhamid и соавт., 2020; n≈77 917) [31] не выявил статистически значимого влияния на общую смертность (ОР 0,97, 95% ДИ 0,93–1,01) и сердечнососудистую смертность (ОР 0,95, 95% ДИ 0,89–1,01), что отразилось в низком уровне убедительности для изолированных нутритивных добавок.

Организационные и поведенческие меры в первичном звене ассоциировались преимущественно с улучшением процессных показателей. Согласно работе 2024 г. L. Heath и соавт. [7], внедрение напоминаний и мультикомпонентных цифровых пакетов повышало вероятность назначения профилактических услуг более чем в 3 раза (ОР 3,46, 95% ДИ 2,1–5,7) при совокупном охвате более 4,2 млн пациентов, однако устойчивые поведенческие изменения у исследуемых лиц фиксировались реже и с большей гетерогенностью. В табл. 1 эти результаты выделены отдельным разделом, а в табл. 2 организационные меры помещены в позицию с высокой операционной значимостью, но ограниченной прямой связью с «жесткими» клиническими исходами без параллельной поддержки приверженности.

Сводная пирамида приоритетов (рис. 2) визуализирует итоговую иерархию вмешательств по совокупности эффектов и достоверности: верхний уровень занимает контроль АД и ЛПНП, обеспечивающий снижение риска инсульта примерно на 27%, ИБС – на 20% и общей смертности – на 13% для каждых -10 мм рт. ст. САД, а также уменьшение крупных ССС на 20–25% на каждые -1 ммоль/л ЛПНП. Средний уровень формируют комплексные поведенческие программы и средиземноморская диета с относительным снижением крупных ССС на 30% в условиях длительного сопровождения. Ниже располагаются стратегии с ограниченным балансом пользы и риска (применение ацетилсалициловой кислоты, а также нутритивных добавок без подтвержденного влияния на смертность). Отдельно выделен «операционный» ярус организационных мер, которые существенно расширяют охват и качество выполнения профилактики в первичном звене, но требуют интеграции с мерами повышения приверженности для трансляции

Диета, комплексные программы образа жизни (умеренная)

Ацетилсалициловая кислота в первичной профилактике ХНИЗ (умеренная / низкая)

медико-санитарной помощи (процессные эффекты)

Омега-3, витамины, добавки (низкая)

Организационные меры в сфере первичной

Антигипертензивная и липидснижающая терапии ХНИЗ (высокая)

Рис. 2. Пирамида приоритетов при первичной профилактике хронических неинфекционных заболеваний

процессных улучшений в снижение клинических событий.

В совокупности представленные результаты подтверждают приоритетность комбинированной модели первичной профилактики, где фармакологическое управление ключевыми факторами риска (АД, ЛПНП) сочетается с долгосрочными программами изменения образа жизни и поддерживается системными организационными решениями в первичной медико-санитарной помощи.

Полученные результаты подтверждают то, что наибольшую доказательную базу в сфере первичной медицинской профилактики имеют антигипертензивная и липидснижающая терапии. Согласно позиции F. Ettehad и соавт. [23], снижение САД на 10 мм рт. ст. ассоциируется с достоверным уменьшением риска инсульта и ИБС, а также снижением общей смертности. Эти данные согласуются с выводами J.D. Bundy и соавт. [24], которые показали преимущество интенсивного контроля АД в отношении крупных ССС.

Согласно данным F. Taylor и соавт., применение статинов в первичной медицинской профилактике снижает риск ИМ и инсульта на 20–25% [26], что подтверждается и в более поздних сетевых метаанализах E.J. Mills и соавт. [27]. В свою очередь, S.G. Silverman и соавт. продемонстрировали линейную зависимость между масштабом снижения ЛПНП и уменьшением риска сердечно-сосудистых исходов [20], а N. Wang и соавт. подчеркнули кумулятивный характер пользы комбинированной липидснижаю-щей терапии [21].

Относительно антитромбоцитарной профилактики данные остаются противоречивыми. С точки зрения S.L. Zheng и A.J. Roddick [28], ацетилсалициловая кислота достоверно снижает риск ССС, однако увеличивает вероятность крупных кровотечений почти в 1,5 раза, что нивелирует его профилактический потенциал. Похожие результаты были получены A.N. Mahmoud и соавт., которые отметили неблагоприятное соотношение пользы и риска у пациентов с низким и умеренным исходными рисками [29].

Согласно данным R. Estruch и соавт., длительное соблюдение средиземноморской диеты сопровождается снижением риска крупных ССС на 30%, что делает данную стратегию одним из наиболее эффективных немедикаментозных вмешательств [30]. В то же время метаанализ A.S. Abdelhamid и соавт. [31] не подтвердил клинически значимой пользы омега-3 жирных кислот в отношении общей или сердечно-сосудистой смертности, а результаты R. Clarke и соавт. показали отсутствие эффекта витаминов группы B на снижение частоты «твердых» исходов [17].

Особый интерес представляют организационные и поведенческие стратегии, реализуемые в первичном звене здравоохранения. По мнению L. Heath и соавт. (2024) [7], внедрение напоминаний для врачей и мультикомпонентных цифровых программ существенно увеличивает охват профилактическими услугами, однако эти изменения не всегда сопровождаются устойчивым поведенческим эффектом у пациентов. Это указывает на необходимость сочетания структурных мер внедрения с программами повышения приверженности профилактике, а также адресной работой с социальными детерминантами здоровья.

Заключение. Проведенный анализ зарубежных систематических обзоров, метаанализов и крупных РКИ показал, что наибольшую эффективность в первичной медицинской профилактике ХНИЗ демонстрируют антигипертензивная и липидснижающая терапии, сопровождающиеся значимым снижением риска инсульта, ИБС и общей смертности. Существенный профилактический потенциал также подтвержден у комплексных немедикаментозных вмешательств, в частности средиземноморской диеты и программ изменения образа жизни. В то же время применение ацетилсалициловой кислоты в условиях первичной профилактики не обеспечивает благоприятного соотношения пользы и риска из-за увеличения частоты кровотечений, а нутритивные добавки (омега-3 жирные кислоты, витамины) не показали убедительной клинической пользы. Организационные стратегии в первичном звене способствуют росту охвата профилактическими услугами, однако без сочетания с мерами по укреплению приверженности пациентов их влияние на долгосрочные клинические исходы ограничено. Совокупность полученных данных свидетельствует о необходимости интеграции доказанных фармакологических и поведенческих вмешательств в практику первичного здравоохранения с учетом риск-стратификации и социальных детерминант здоровья, что позволит повысить эффективность профилактики и снизить бремя ХНИЗ на популяционном уровне.