Первичная закрытоугольная глаукома. Обоснование патогенетического лечения

Актуальность. Закрытоугольная глаукома (ЗУГ) включает в себя несколько форм заболевания, при которых подъем внутриглазного давления (ВГД) возникает в результате нарушения отведения водянистой влаги по причине развития функциональных гидродинамических блоков: зрачкового или ангулярного. Гидродинамический ангулярный блок представляет собой функциональное закрытие угла передней камеры (УПК) в анатомо-топографически предрасположенных глазах.

В результате функционального блока УПК возникают эпизоды нарушения оттока внутриглазной жидкости, сопровождающиеся волнообразными подъемам ВГД, при каждом из которых происходит повреждение волокон зрительного нерва с необратимой утратой зрительных функций [2,5].

Эпидемиологические данные в отношении распространенности ПЗУГ широко варьируют в зависимости от региона, этнического и возрастного состава населения и уровня медико-социально-экономического развития[3,6]. Рост заболеваемости ПЗУГ в мире с учетом ее геронтологического характера остается неизменным в связи с увеличением продолжительности жизни населения. Актуальность исследований, связанных с ПЗУГ, бесспорна в виду того факта, что эта форма глаукомы является одной из ведущих причин слепоты в мире. Остается много нерешенных вопросов касательно этиопатогенеза, клинических проявлений, методов ранней диагностики и способов своевременного лечения пациентов с ПЗУГ [1,7].

В основе этиопатогенеза ПЗУГ лежит закрытие анатомически узкого УПК глазного яблока, в результате чего происходит нарушение оттока водянистой влаги и повышение ВГД. Согласно общепринятому представлению, ПЗУГ возникает в глазах с анатомо-топографической предрасположенностью, которая заключается в несоразмерности соотношения между длиной передне-задней оси глаза, глубиной передней камеры и толщиной хрусталика. Неблагоприятное соотношение биометрических показателей глазного яблока является причиной формирования анатомически узкого УПК, а в дальнейшем, ввиду сопутствующих возрастных изменений инволюционного характера, возникновения гидродинамического блока УПК и повышения ВГД [5,8].

Цель исследования. Повышение эффективности реабилитации пациентов с первичной ЗУГ, путём создания системы дифференциальной диагностики типов внутриглазных блоков и патогенетически ориентированных методов хирургического лечения.

Материалы и методы исследования. Изучены результаты ЗУГ у 80 пациентов. Всем пациентам была проведена ультразвуковая биомикроскопия аппаратом МахП с использованием датчика с частотой 35 и 50 МгЦ.

Результаты исследования. Анатомической предпосылкой к появлению и развитию первичной закрытоугольной глаукомы является смещение цилиарного тела относительно склеральной шпоры кпереди, объективно определяемое методом ультразвуковой биомикроскопии.

При относительном зрачковом блоке ультразвуковой биомикроскопией выявляется совокупность анатомо-топографических признаков: полное отсутствие дистанции «трабекула-радужка», выраженная проминенция преимущественно прикорневой зоны радужки, треугольная конфигурация задней камеры при достоверном (р<0,01) увеличении её глубины и площади сечения в 1,4 раза по сравнению с глазами пациентов пресбиопичекого возраста с гиперметропической рефракцией без признаков глаукомы.

При сегментарно определяемом в глазах с закрытоугольной глаукомой синдроме по типу плоской радужки методом ультразвуковой биомикроскопии объективно диагностируется совокупность анатомотопографических признаков: исчезновение дистанции «трабекула-радужка», наличие плоского профиля радужки, уменьшение треугольной формы задней камеры по площади сечения в 2 раза по сравнению с глазами пациентов пресбиопичекого возраста с гиперметропической рефракцией без признаков глаукомы, отсутствие цилиарной борозды за счет ротированных вперед и прилегающих на значительном протяжении к задней поверхности радужки цилиарных отростков.

При первичной закрытоугольной глаукоме, индуцированной хрусталиком, методом ультразвуковой биомикроскопии определяется совокупность анатомо-топографических признаков: сегментарное отсутствие дистанции трабекула-радужка», проминенция вперед всей поверхности радужки, сокращение расстояния между радужкой и хрусталиком в 1,5-2 раза по сравнению с глазами пациентов пресбиопичекого возраста с гиперметропической рефракцией без признаков глаукомы, изменение формы задней камеры до дугообразной конфигурации с уменьшением площади сечения в 1,4 раза по сравнению с глазами пациентов пресбиопичекого возраста с гиперметропической рефракцией без признаков глаукомы в сочетании с полной задней отслойки стекловидного тела высотой в среднем до 3,36 ± 0,18 мм и формированием ретровитреального пространства, что создает предрасположенность или комбинацию с витреальным блоком.

Разработанная и клинически апробированная оригинальная технология одномоментной, ступенчатой, комбинированной лазерной иридэктомии для тёмнопигметированной «губчатой» структуры радужки, заключающаяся в создании искусственной лакуны импульсным 1Чс1:УАС лазером, с последующей коагуляцией стромы радужки Ыс1:УАО лазером с удвоением частоты и полупроводниковой накачкой и затем формированием сквозного отверстия импульсным Ыс1:У АО—лазером, позволила повысить результативность лазерного вмешательства при первичной закрытоугольной глаукоме.

Исследованиями подтверждено, что лазерная иридэктомия является эффективным, патогенетически обоснованным способом лечения, способствующим стойкой компенсации офтальмогонуса и открытию УПК при относительном зрачковом блоке на ранних стадиях заболевания до формирования синехиальной облитерации угла передней камеры.

Лазерная иридэктомия, выполненная перед факоэмульсификацией, при блоке, индуцированном хрусталиком, и сочетании внутриглазных блоков в одном глазу является подготовительным этапом с частичным снижением ВГД от исходного уровня, что позволяет оптимизировать проведение хирургии хрусталика.

Показаниями к проведению фахоэмульсификация хрусталика являются блок, индуцированный хрусталиком, и сочетание внутриглазных блоков в одном глазу, независимо от наличия и интенсивности помутнений хрусталика.

Факоэмульсификация при первичной закрытоугольной глаукоме с хрусталиковым блоком и комбинацией внутриглазных блоков в одном глазу способствует их устранению и восстановлению пространственных соотношений структур иридоцилпарной зоны.

Впервые найденная и визуализированная при помощи ультразвуковой биомикроскопии совокупность анатомо-топографических соотношений структур глаза, специфичных для различных типов внутриглазных блоков, позволяет провести дифференциальную диагностику различных механизмов блокады угла передней камеры и выбрать патогенетически ориентированный метод лечения первичной закрытоугольной глаукомы.

Вывод. Разработанная и клинически апробированная оригинальная технология одномоментной, ступенчатой, комбинированной лазерной иридэктомии с использованием различных источников лазерной энергии, учитывающая специфику структуры тёмнопигментированной «губчатой» радужки коренных жителей Узбекистана, позволяет уменьшить суммарную мощность коагуляционного лазера в 2 раза и суммарную энергию импульсивного лазера в 4 раза, тем самым снижая травматичность лазерного воздействия.

Обоснована целесообразность удаления хрусталика методом факоэмульсификации, независимо от его толщины и наличия катарактальных изменений при блоке, индуцированном хрусталиком, и сочетании блоков в одном глазу, что указывает на необходимость включения данного вмешательства в комплекс антиглаукоматозных операций при ЗУГ.