Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава: предоперационные ожидания пациентов и факторы на них влияющие

Операция тотального эндопротезирования тазобедренного сустава является наиболее эффективным методом лечения поздних стадий заболеваний и последствий травм тазобедренного сустава. Тем не менее, от 7% до 15% пациентов остаются не удовлетворены результатами после операции (1,2). По данным зарубежных авторов одним из факторов удовлетворенности пациентов после операции является оправдание их предоперационных ожиданий (3,4). В частности, Noble P.C. с соавт. еще в 2006 г., Culliton S.E. и Scott C.E. с соавт. в 2012 г. заключили, что реализованные ожидания пациентов существенно влияет на удовлетворенность пациентов после операции (5,6,7). Однако, существуют противоречивые данные о взаимосвязи между ожиданиями пациентов и результатами эндопротезирования измеренными специальными опросниками PROMsa. По данным некоторых исследований более высокие ожидания, особенно в отношении уменьшения боли и улучшения способности ходить, связаны с более лучшими результатами (3,8). Другие исследования показали, что нереалистичные ожидания или их невыполнение могут привести к худшим результатам (9,10). Так же существуют противоречивые данные относительно влияния социо-демографических данных пациентов, предоперационного функционального статуса на уровень предоперационных ожиданий пациентов (6,11,12). Ожидания пациентов зависят даже от страны проживания, что не в полной мере объясняется различиями в социально-демографических показателях, клинических характеристиках, а также степени боли и исходного функционального состояния (13). Поэтому крайне важно для хирургов иметь представление о том, чего ожидают пациенты и какие факторы могут оказывать влияние на этот показатель для того, чтобы успешно управлять ими во время предоперационной консультации или в процессе обучения пациента.

Целью исследования являлось оценить ожидания пациентов перед операцией первичного эндопротезирования тазобедренного сустава и влияние на них социо-демографических факторов, предоперационных функциональных данных и качества жизни пациентов.

Материалы и методы

При госпитализации в РНИИТО им. Р.Р. Вредена в период с ноября 2015 г. по октябрь 2017 г. было опрошено 1015 пациентов с показаниями к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава. Критериями включения были предстоящее первичное эндопротезирование тазобедренного сустава, а также способность пациентов дать информированное согласие на исследование. Пациенты были исключены из исследования, если они отказались или не были способны по состоянию здоровья самостоятельно заполнять анкеты. Согласно требованию комитета по этике необходимо, чтобы пациенты имели по крайней мере 24 часа для принятия решения об участии в исследовании, поэтому пациенты, которым планировалось оперативное вме- a PROMs (Patient reported outcome measures) - важный метод оценки результатов операции с точки зрения пациента, широко используются для оценки качества и эффективности медицинского вмешательства. (1. Dawson J, Doll H, Fitzpatrick R, Jenkinson C, Carr AJ. The routine use of patient reported outcome measures in healthcare settings. BMJ 2010; 340:186 )

шательство на следующий день после госпитализации, также были исключены из исследования. Опрос перед операцией производился с использованием анкет оценки функционального статуса Oxford Hip Score (OHS) (0-48 баллов, 0 худшее функциональное состояние, 48 – лучшее), Harris Hip Score (HHS), оценки качества жизни EuroQol-5D (EQ5D) (-0,5 – 1.0 баллов, -0,5 – наихудшее состояние здоровья, 1,0 – наилучшее состояние здоровья), степень болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (100 бальная шкала) и ожиданий пациентов Hospital for Special Surgery (HSS) для оценки наиболее частых ожиданий от операции первичного эндопротезирования тазобедренного сустава. Анкета Hip Replacement Expectation Survey (HHS) состоит из 18 пунктов ожиданий пациентов от предстоящей операции. Ответы ранжируются от 1 до 5 баллов: 1 – норма или полное выздоровление, 2 – почти полное восстановление 3 – умеренное улучшение 4 – незначительное улучшение 5 – данное ожидание не относится ко мне или я его не рассматриваю. Суммарное количество баллов, которое респондент может получить колеблется от 1 до 90. Расчет осуществляется в процентах следующим образом: (полученное количество баллов/90)*100. Чем выше балл, тем больше пациент ожидает получить в результате проведенной операции. Данная анкета нами была переведена и адаптирована на русский язык (14). Пациенту предлагалось отметить те из них, которые в наибольшей степени отражают их ожидания от результата проведенной операции по замене сустава. Все пациенты в зависимости от количества выбранных ожиданий были поделены условно на три группы : с низкими ожиданиями от операции (от 0 – 40% пунктов ожиданий) – 86 чел, со средними ожиданиями (от 41 – 70%) – 196 и с высокими ожиданиями (71 – 100%) - 731

Также пациенты перед операцией проходили плановую предоперационную подготовку, включая первичный осмотр лечащего хирурга. Фиксировались исходные характеристики пациентов (пол, возраст, рост, вес, ИМТ, социальный статус (работает или не работает)), сопутствующая патология по шкале American Society of Anaesthesiologists (ASA), сопутствующая ортопедическая патология (боли в смежных коленных и тазобедренных суставах, наличие или отсутствие болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника), время от начала дебюта болевого синдрома в тазобедренном суставе в годах и разность длин обеих нижних конечностей в см.

Таблица 1

“Постоянные” и “переменные” факторы

Постоянные факторы:

ИМТ, Рост, Вес, Диагноз, Сопутствующая патология по шкале ASA, Боли в поясничном отделе позвоночника, Боли в смежных суставах, Пол, Возраст, Социальный статус (работает или не работает), Разница длин нижних конечностей в см., Одностороннее эндопротезирование или двустороннее.

Переменные факторы:

OHS, EQ-5D, EQ5D VAS, HHS, VAS боли

Как вероятный фактор, который мог повлиять на педопе-рационные ожидания пациентов, мы выделили пациентов с односторонним эндопротезированием тазобедренного сустава и двусторонним, которым в анамнезе было выполнено эндопротезирование с противоположной стороны. Все факторы были поделены условно на две категории, представленные в таблице 1. Оценивалось влияние перечисленных выше факторов (табл. 2) на ожидания пациентов перед предстоящим вмешательством в трех группах и в генеральной совокупности выборки (табл. 3).

Статистический анализ

Ожидания пациентов оценивались в процентном соотношении от общего числа пациентов. Результаты домена EQ-5D-5L были использованы для расчета общего состояния здоровья по визуальной аналоговой шкале (VAS) согласно установленному значению UK VAS. Для характеристики влияния различных предоперационных показателей на показатели ожиданий были вычислены коэффициенты корреляции Пирсона (correlation coefficient pearson - ccp) (для метрических переменных), интерпретация коэффициента корреляции основывалась на шкале Чеддока (0.1 < ccp < 0.3: очень слабая; 0.3 < ccp < 0.5: слабая; 0.5 < ccp < 0.7: заметная; 0.7 < ccp < 0.9: высокая; 0.9 < ccp < 1: очень высокая). Проведен тест Манна-Уитни (m-w) в случае бинарных показателей (пол, социальный статус, наличие болей в спине). Влияние качественных показателей с более чем двумя значениями (например, боли в смежных суставах, диагноз, ИМТ и т.д.) было исследовано с помощью теста Краскелла-Уоллиса. Для выполнения цели исследования мы воспользовалась пакетом статистической обработки данных PAST v. 3.11.

Результаты

В исследование включено 1015 пациентов с показаниями к первичному эндопротезированию тазобедренного сустава. 637 пациентов женского пола, 378 – мужского. Средний возраст пациентов составил 56,7 (ДИ95% 56-57,5), средний ИМТ-29,2 (ДИ95% 28,8-29,7) рис. 1, что соответствует избыточной массе тела, средний предоперационный балл по анкете OHS составил 19,2 (ДИ95% 18,7-19,6), среднее значение по анкете качества жизни EQ-5D составило 0,371 (ДИ95% 0,357-0,385), по визульно-анало-говой шкале здоровье в среднем составило 58,3 (ДИ95% 57,2-59,4). Боль по визуально-аналоговой шкале в среднем составила 61,3 (ДИ95% 60 - 62,5), средняя разница длин нижних конечностей составила «-»1,3061 (ДИ95% «-»1,4176 – «+»1,1946), средний балл по шкале HHS-46,7 (ДИ95% 45,8-47,5), средний показатель предоперационных ожиданий по анкете HSS Hip Replacement Expectations Survey составил 75,5% (ДИ95% 74-77) рис. 6, давность заболевания в среднем 6,3457 лет (ДИ95% 5,9432-6,7483). Не работает на момент госпитализации 691 пациента (239 мужского пола и 452 женского), 324 трудоустроены (142 мужчин и 182 женщин). Подавляющее большинство пациентов (722) впервые поступило для оперативного вмешательства по замене тазобедренного сустава, 202 пациентам в анамнезе было выполнено эндопротезирование с противоположной стороны. Распределение пациентов по диагнозам, болевому синдрому в смежных суставах и в поясничном отделе позвоночника представлено на рис. 2,3,4,5. Среднее время первичной беседы лечащего врача с пациентом составила 15-20 мин. Большинство пациентов проживает в густонаселенных пунктах.

Сопутствующая ортопедическая патология

Есть 84%

Рис. 2 Распределение пациентов

Рис. 1 Распределение пациентов поиндексу массы тела

по сопутствующей ортопедической патологии

Болевой синдром в поясничном отделе позвоночника

• Боли в поясничном отделе позвоночки

65% «Болей ют

Рис. 4 Распределение пациентов по болевому синдрому в ПОП

Рис. 3 Распределение пациентов по болевому синдрому в смежных суставах

Рис 5. Распределение пациентов по диагнозам

Предоперационные ожидания

Доспіпіүть психологического бЛЛГОООЛУЧИЯ

Улучшение способности подстригать ногти на ногах Улучшение способности одевать носки н обувь Улуч-е способности участвовать в от. активности и отдыхе

Улучшение способности выполнять упражнения и

Улучшить сексуальной активности

Улучшение возможности зарабатывать деньги

Избавится от потребности принимать медикаменты Улуч-е способности выполнять ежедневную быт. активіюсть Улуч-е способности выполнять ежедневную быт. активность Улуч-е способности лохитыл и вставать г постели, со стула Улучшение способности подниматься по лестнице Отказ ат необходимости пользоваться тростью и др.

Избалсние от хромоты

Улучшение способинстті стоять

Улучшение способности кодить Уменьшится боль в ночное время Уменьшится боль в дневное время

■—* 75%

- ' 79%

^^^■■^■^■■■■■■W 81% ^^^■■^■^■■^ 65% ■■^■■е 46%

—■* 30%

——' 36%

■——^*—^^* 60% -       ■■ 78%

—^—^м• 81% -      -      -                     - 80%

^^^^^^^^^^^^» 79% ■^^^^^^■* 62%

■■^^^——і*ш 82% ^^^^—^^^^^—— 75%

^^^^^■^^^^^■■■В*^—* 84% ^^■^^^^^■^■в 69% ■^^^^■^^^^^^■w 76%

Рис. 6 Частота предоперационных ожиданий пациентов

Наиболее частыми ожиданиями были улучшение способности к пешим прогулкам (84%) и избавление от хромоты (82%). Чуть менее востребованным ожиданием является улучшение способности подстригать ногти на ногах (79%), одевать носки и обувь (81%) и улучшение способности выполнять ежедневную бытовую активность по дому – (81%) пациентов, в противовес ожиданию по улучшению способности выполнять ежедневную бытовую активность вне дома, которую обозначили только (78%) опрошенных. Так же достаточно большой процент опрашиваемых пациентов ожидали улучшения способности ложиться и вставать с постели, садиться и вставать со стула или машины – (80%), улучшения способности подниматься по лестнице – (79%). Что касается купирования болевого синдрома, то уменьшение боли в дневное и в ночное время ожидали получить соответственно (69% и 76%). Отказ от необходимости пользоваться тростью и другими средствами дополнительной опоры ожидали (62%) пациентов, улучшение способности стоять – (75%), избавления от потребности принимать медикаменты ожидали (60%), улучшение сексуальной активности – (30%), улучшение возможности зарабатывать деньги – (36%), улучшение способности участвовать в социальной активности и активном отдыхе – (65%), улучшение способности выполнять упражнения и заниматься спортом – (46%), достигнуть психологического благополучия – (75%).

Результаты предоперационного опроса пациентов по шкалам Harris, Oxfird Hip Score, EQ5D, VAS боли в трех группах и анализа их зависимости от ожиданий представлены в таблице 2.

Таблица 2

Анализ зависимости «переменных» факторов от ожиданий в трех группах. Критерий Краскела-Уоллиса, p<0,001

Предоперационные ожидания
	низкие	средние	высокие
Eq5D	0,430	0,409	0,354
количество	83	188	724
мин.	-0,087	-0,594	-0,594
макс.	0,837	0,836	1
станд. откл.	0,194	0,232	0,234
Eq5D Vas	58,434	58,597	58,326
количество	83	186	721
мин.	20	0	0
макс.	95	95	100
станд. откл.	16,710	16,757	17,800
OHS	22,128	21,038	18,418
количество	78	185	713
мин.	8	0	0
макс.	39	43	43
станд. откл.	7,386	7,280	7,052
HHS	51,098	48,989	45,689
количество	82	183	708
мин.	20	12	0
макс.	85	91	96
станд. откл.	14,437	14,286	13,907

ВАШ боли	55,291	56,378	63,138
количество	79	185	716
мин.	0	0	0
макс.	100	100	100
станд. откл.	22,168	21,891	19,238

При анализе качества жизни по анкете EQ5D, функционального статуса по опроснику OHS и HHS, степени болевого синдрома по шкале ВАШ были выявлены значимые различия между группами, р<0,001. Значимых различий между группам по другим факторам выявлено не было.

Факторы, отнесенные к категории «постоянные» и оказывающие значимое влияние на ожидания пациентов в генеральной совокупности представлены в табл. 3.

Таблица 3

Факторы, значимо влияющие на ожидания пациентов перед оперативным вмешательством

Боли в ПОП	нет	есть	Статистика	p-знач.
median, sd	0,72 (sd=0,25)	0,78 (sd=0,25)	m-w 97894	=0,01
Боли в смежных суставах	нет	есть
median, sd	0,72, (sd=0,24)	0,77, (sd=0,19)	m-w 92496	=0,01
Cоц. cтатус	не работает	работает
median, sd	0,75, (sd=0,21)	0,77, (sd=0,22)	m-w 95686	=0,01
Одно- и двустороннее ЭП	Одностороннее	Двустороннее
median, sd	0,77, (sd=0,20)	0,71, (sd=0,22)	m-w 61179	<0,001

В результате корреляционного анализа между метрическими показателями шкал и ожиданиями пациентов между показателями функциональных шкал, качества жизни и степени болевого синдрома по шкале ВАШ связь оказалась очень слабой (от 0,11 до 0,17), p<0,001. Однако была выявлена статистически значимая заметная корреляция между показателями качества жизни пациентов и их функцией в тазобедренном суставе, между функцией и степенью болевого синдрома и между степенью болевого синдрома и качеством жизни (рис. 7), p<0,001.

Обсуждение

Это исследование показывает, что часть пациентов имеют высокие, а в некоторых случаях и нереалистичные ожидания относительно их улучшения состояния здоровья после операции эндопротезирования тазобедренного сустава, даже после детальной предоперационной консультации. Кроме того, эти ожидания охватывают широкий диапазон активности.

В данной работе мы выделили две категории факторов риска завышения ожиданий пациентов. К постоянным факторам мы отнесли те, на которые врач не может непосредственно повлиять в ходе дальнейшего лечения. Соответственно, к переменным отнесли данные функциональных шкал, шкал здоровья и качества жизни, на которые воздействие врача существенное.

Рис. 7. Коэффициент корреляции Пирсона

При оценке зависимости ожиданий от «постоянных» и «переменных» факторов в генеральной совокупности выборок мы не нашли существенной связи между предоперационными ожиданиями пациентов и их качеством жизни, функциональным статусом по шкале OHS и HHS, степени выраженности болевого синдрома и др. Вероятно такие данные мы получили из-за большой и разнородной выборки. Однако значимыми оказались следующие «постоянные» факторы: «Боли в ПОП», «в смежных суставах», «соц. Статус», «одно- или двустороннее эндопротезирование», табл.3. Это может свидетельствовать, что пациенты с сопутствующими болями в поясничном отделе позвоночника, в смежных коленных или тазобедренных суставах, другими словами, с сопутствующей ортопедической патологией склонны к завышению их ожиданий от предстоящего вмешательства. Также внимание следует обратить на группу трудоустроенных пациентов, их ожидания вполне обоснованно завышены относительно неработающих пациентов. Примечательно, что пациенты, которым в анамнезе было выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава на противоположной стороне, наоборот, имеют невысокие ожидания относительно тех, кому впервые выполняется данное оперативное вмешательство.

Вместе с тем, когда мы провели групповой анализ и поделили пациентов на 3 группы в зависимости от их ожиданий перед операцией, то при оценке зависимости «переменных» факторов от уровня предоперационных ожиданий были обнаружены значимые различия в группах в отношение качества жизни (EQ5D), их предоперационного функционального состояния по шкале OHS, HHS, степени болевого синдрома. То есть чем хуже качество жизни пациентов, хуже функция в суставе, и более выражен болевой синдром тем выше их предоперационные ожидания, табл. 2. Также, в нашем исследовании мы подтвердили, что качество жизни пациентов неразрывно связано со степенью их болевого синдрома (15) и их предоперационным функциональным статусом (16).

Выводы

Мы полагаем, что для того, чтобы оправдывались ожидания пациентов важен индивидуальный подход к каждому в зависимости от его функционального состояния перед операцией и качества жизни. Особое внимание стоит обратить на пациентов с сопутствующей ортопедической патологией, которая требует дополнительной диагностики. Также работающие и пациенты, которым данное вмешательство выполняется впервые склонны завышать свои ожидания. Большое значение имеет оценка ожиданий по предложенной анкете у данной категории больных для того, чтобы информировать их о вероятности совпадения или несовпадения ожиданий, о возможностях самой операции для достижения максимальной удовлетворенности пациента.