Первые результаты использования лазерной деструкции аденомы околощитовидной железы при первичном гиперпаратиреозе
Автор: Пампутис С.Н., Патрунов Ю.Н., Соколова А.Г.
Журнал: Человек. Спорт. Медицина @hsm-susu
Рубрика: Проблемы здравоохранения
Статья в выпуске: 24 (200), 2010 года.
Бесплатный доступ
Наиболее частой причиной первичного гиперпаратиреоза является аденома околощитовидной железы. Совершенствование методов топической диагностики привело к возможности развития малоинвазивных ультразвук-контролируемых способов лечения гиперпаратиреоза. Проведена первичная оценка возможностей интерстициальной лазерной фотокоагуляции аденомы околощитовидной железы на основе морфологических изменений и клинического примера. Показано, что интер-стициальная лазерная фотокоагуляция может являться альтернативным способом лечения первичного гиперпаратиреоза.
Первичный гиперпаратиреоз, интерстщиальная лазерная фото коагуляция, лечение
Короткий адрес: https://sciup.org/147152743
IDR: 147152743
Текст обзорной статьи Первые результаты использования лазерной деструкции аденомы околощитовидной железы при первичном гиперпаратиреозе
В последнее время отмечается рост патологии околощитовидных желез [4]. Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ), по данным большинства авторов, встречается примерно с частотой 1 : 1000 человек [1, 5, 12]. Наиболее частой причиной первичного ПГПТ является аденома околощитовидной железы [2, 5]. До недавнего времени традиционным методом лечения являлась паратиреоидэктомия, которая сопровождается большой операционной травмой, возможностью развития интра- и послеоперационных осложнений, длительным периодом реабилитации после операции. Для уменьшения возможных осложнений используются паратиреоидэктомии из минидоступов [2], видеоас-систированные операции [7, 10]. В настоящее время в связи с прогрессом в развитии методов топической диагностики, хирургический подход к лечению ПГПТ претерпел изменения, что связано с дооперационной возможностью точно локализовать патологически измененную ОЩЖ. Это привело к возможности развития малоинвазивных ультразвук-контролируемых способов лечения гиперпаратиреоза. В настоящее время это в основном касается вторичного гиперпаратиреоза: инъекции кальцийтриола (КТ) в гиперплазированные ОЩЖ и чрескожная инъекционная терапия этанолом (ЧИЭ), выполняемые под ультразвуковым контролем.
Недостатками инъекций КТ в гиперплазированные ОЩЖ являются частые инъекции КТ (до 9) и большой объем инъецируемого раствора до 200-300 % объема железы [8]. Недостатком ЧИЭ является необходимость проведения большого количества инъекций [9, 11]. При этом пропорционально числу инъекций, повышается и количество осложнений: кровотечение, паралич возвратного гортанного нерва, вследствие распространения этанола и рубцевания окружающих тканей [3,11].
Целью исследования явилась оценка возможности интерстициальной лазерной фотокоагуляции патологически измененной ОЩЖ при ПГПТ.
Материалы и методы. Нами предложен способ лечения гиперпаратиреоза, заключающийся в интерстициальной лазерной фотокоагуляции патологически измененной ОЩЖ (заявка на изобретение № 2009101271/14). Первая попытка проведения лазерной деструкции ОЩЖ при ПГПТ была предпринята Bennedbaek F. et al. в 2001 году. Для обоснования данного способа нами проведены первичные морфологические исследования, направленные на изучение происходящих изменений в ткани аденомы ОЩЖ после лазерного воздействия. Больной Т-ой 70 лет с диагнозом - первичный гиперпаратиреоз, аденома левой верхней ОЩЖ, с ее добровольного согласия, была предпринята лазерная деструкция аденомы ОЩЖ размером 21x10x6 мм, выявленной при УЗИ органов шеи и подтвержденной при сцинтиграфии. Лазерная деструкция осуществлялась с помощью диодного медицинского лазера «Ламеда» со следующими параметрами: мощность излучения - 3,5 Вт, длительность импульса — 200 мс, интервал между импульсами - 10 мс и количеством импульсов - 600. После сеанса лазерной деструкции больная на следующий день была прооперирована традиционным способом с выполнением паратиреоидэктомии слева. Проведенное гистологическое заключение установило в удаленном образовании аденому ОЩЖ, построенную из главных светлых клеток.
Результаты и обсуждение. После лазерной деструкции в ткани аденомы ОЩЖ произошли значительные структурные изменения. Выявлена определенная зональность повреждения. Вокруг
Проблемы здравоохранения
лазерного излучателя в ткани аденомы образовалась полость (зона вапоризации), местами содержащая аморфные массы. Края полости представлены некротизированной тканью - узкая зона обугливания (зона карбонизации) с частицами ожогового струпа черно-коричневого цвета. За зоной карбонизации располагается зона коагуляционного некроза (зона непрямого некроза), возникшего на фоне изменений в сосудистой и тро-фоневротической системах. В этой зоне наблюдается мукоидное, фибриноидное набухание и фибриноидный некроз. Сохранены участки деструкту-рированной ткани аденомы: паратиреоциты без четких клеточных границ, с признаками клеточного набухания и лизиса, местами не образующие трабекулярные структуры. Мелкие сосуды местами сохранены, стенки артериол значительно утолщены, гомогенны, эндотелий истончен - сосуды с признаками плазматического пропитывания и местами фибриноидного некроза сосудистой стенки. Некоторые сосуды полнокровны с явлениями сладж-феномена внутри сосудистого русла. По периферии этой зоны отмечается реактивное воспаление с большим количеством лейкоцитов, в том числе полиморфноклеточных нейтрофилов. Эта зона постепенно переходит в зону неизменной ткани аденомы ОЩЖ. Зона перехода сопровождается потерей структурности ткани аденомы, минимальными дистрофическими изменениями межуточного вещества (мукозное набухание), выраженной воспалительной инфильтрацией.
Подводя итог морфологическому исследованию, можно сделать заключение о том, что в аденоме ОЩЖ, подвергшейся локальному лазерному воздействию, морфологические изменения имеют четкую зональность повреждений. Помимо зоны разрушения ткани аденомы от непосредственного воздействия лазерной энергии, имеется и зона опосредованного повреждения, в которой также обнаружены изменения (нарушены структурные и функциональные клеточные связи), приводящие к снижению, а в дальнейшем и прекращению функционирования аденомы.
Клинический пример. Больная Б-ва В .А., 66 лет в 2007 году прооперирована по поводу многоузлового зоба 3 степени, была выполнена экстирпация щитовидной железы. В отдаленном послеоперационном периоде больная была на консультации в центре диагностики и профилактики остеопороза, где было назначено, в том числе и определение уровня паратиреоидного гормона (иПТГ), который оказался выше нормы - 224 пг/мл (норма 12-65 пг/мл). При дальнейшем обследовании выявлен уровень ионизированного кальция (Са^) - 1,43 ммоль/л (норма 1,131,32 ммоль/л), уровень фосфора -1,09 ммоль/л (норма 0,87-1,45 ммоль/л), щелочной фосфатазы (ЩФ) -161 ед./л (норма 55-220 ед./л). По данным УЗИ органов шеи визуализировано однородное изоэхо-генное образование в нижней трети шеи справа размером 9x6x22 мм (объем 0,6 см3). При выпол- нении пункции данного образования в смыве из иглы получен уровень иПТГ > 4000 пг/мл, что подтвердило данное образование как патологически измененную ОЩЖ, а такой высокий уровень иПТГ подтвердил, что данное образование является аденомой. Наличие аденомы ОЩЖ было также подтверждено сцинтиграфией ОЩЖ с использованием 99 мТс-МИБИ. Изменения в костях по результатам денситометрии (DXA) были отмечены в виде остеопороза в позвоночнике (T-Score 3,3), в шейке бедра остеопения (T-Score 2,2). Учитывая боязнь больной повторной операции в одной анатомической области и наличие рубцового процесса, было предложено проведение малоинвазивной манипуляции - интерстициальной лазерной коагуляции (ИЛФ), на которую она добровольно согласилась. Был выполнен один сеанс, на следующий день после которого уровень иПТГ снизился до 207 пг/мл, уровень Са+* снизился до 1,30 ммоль/л. При УЗИ-контроле в аденоме ОЩЖ была обнаружена необработанная лазером ткань аденомы в зоне питающего сосуда. Был проведен второй сеанс ИЛФ с обработкой этой зоны. Уровень и ПТГ после второго сеанса через 2 суток снизился до 164 пг/мл. Решено было провести контроль через месяц. При УЗИ-контроле обнаружено (в проекции аденомы ОЩЖ) образование 5Х9Х13 мм (объем 0,29 см3) с сохраненным кровоснабжением по периферии и входящим питающим сосудом в верхней части. Уровень ПТГ -189 пг/мл. Был проведен третий сеанс ИЛФ. Еще через месяц при УЗИ-контроле в проекции аденомы ОЩЖ было обнаружено крайне неоднородное гипоэхо-генное образование размером 8x8x11 мм (объем 0,35 см3), с неровными нечеткими контурами, гиперэхогенными включениями и участками пониженной эхогенности, аваскулярное. Через 6 месяцев образование уменьшилось в размерах до 4x4x11 мм (объем 0,088 см3), уровень ПТГ снизился до 83,1 пг/мл, уровень Са++ - 1,08 ммоль/л (норма 1,13—1,32 ммоль/л). Через год после ИЛФ при УЗИ-контроле обнаружена гипоэхогенная структура 2x3x7 мм (объем 0,02 см3), уровень ПТГ -51 пг/мл, уровень Cai! -1,1 ммоль/л (норма 1,05-1,23 ммоль/л). По данным DXA отмечена положительная динамика в позвоночнике (T-Score 3,0) и в шейке бедра (T-Score 2,0). Все три сеанса ИЛФ были проведены без осложнений.
Выводы. Выявленные морфологические изменения свидетельствуют о разрушающем действии интерстициальной лазерной фотокоагуляции на ткань аденомы ОЩЖ. УЗ-контроль (ликвидация кровоснабжения аденомы и уменьшение ее в размерах с 0,6 см3 до 0,02 см3) и восстановление лабораторных показателей (иПТГ и Са+Ч) до нормы подтверждают разрушение аденомы с постепенным полным прекращением ее функциональной активности. Полученные первичные результаты свидетельствуют о том, что интерстициальная лазерная фотокоагуляция, после проведения до-
Пампутис С.Н., Патрунов Ю.Н., Соколова А.Г.
Первые результаты использования лазерной деструкции аденомы околощитовидной железы...
полнительных исследований в некоторых случаях может являться альтернативой традиционному хирургическому лечению.
Список литературы Первые результаты использования лазерной деструкции аденомы околощитовидной железы при первичном гиперпаратиреозе
- Голохвастов, К.Н. Гиперкальциемия. Первичный гиперпаратиреоз/Н.Н. Голохвастов. -СПб.: Гиппократ, 2003. -136 с.
- Клинические маски, диагностические трудности и современные подходы к хирургическому лечению первичного гиперпаратиреоза/П. С. Ветшев, А.А. Знаменский, В.А. Животов и др./Мало-инвазивные технологии в эндокринной хирургии. Материалы международного научного симпозиума. -СПб., 2008. -С. 37-40.
- Одинцов, В.А. Этаноловая деструкция паращитовидных желез при послеоперационном рецидиве вторичного гиперпаратиреоза у пациентов с хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе/В.А. Одинцов, Т.В. Клемушина/Малоинвазивные технологии в эндокринной хирургии. Материалы международного научного симпозиума. -СПб., 2008. -С. 76-79.
- Опыт хирургического лечения первичного и вторичного гиперпаратиреоза/С.Н. Стяжкина, В.А. Ситников, А.В. Кобелев и др./Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы XVIII Рос. симпозиума с междунар. участием. -Ижевск, 2009. -С. 256-258.
- Романчишен, А. Ф. Хирургия щитовидной и околощитовидных желез/А.Ф. Романчишен. -СПб.: ИПК«Вести», 2009. -С. 387.
- Bennedbaek, F.N. Ultrasound guided laser ablation of a parathyroid adenoma/F.N. Bennedbaek, S. Karstrup, L. Hegedus//Br J Radiol. -2001. -Vol. 74(886). -P. 905-907.
- Gauger, P.G. Endoscopically assisted, minimally invasive parathyroidectomy/P.G. Gauger, T.S. Reeve, L.W. Delbridge//Br. J. Surg. -1999. -Vol. 86, № 12. -P. 1563-1566.
- Guidelines for percutaneous ethanol injection therapy on the parathyroid glands in chronic dialysis patients/M. Fukagawa, M. Kitaoka, Y. Tominaga et al.//NDT. -2003. -Vol. 18, № 3. -P. 31-33.
- Histology, pathophysiology and indications for surgical treatment of renal hyperparathyroidism/Y. Tominaga, Y. Tanaka, К Sato et al.//Semin Surg Oncol. -1997. -Vol. 13. -P. 78-86.
- Minimally invasive videoscopic parathyroidectomy by lateral approach/J.F. Henry, T. Defechereux, L. Gramatica, C. de Boissezon//Langendecks Arch. Surg. -1999. -Vol. 384, №3.-P. 298-301.
- Nephrology, Dialysis, Transplantation/K. Fumihiko, К Takatoshi, T. Reika, Y. Shigeru//Nephrology, Dialysis, Transplantation. -2007. -Vol. 22, №2.-P. 28-32.
- Randolph, G. W. Unilateral thyroidectomy: indications and technique/G.W. Randolph, J. W. Shah//In: Surgery of thyroid and parathyroid glands -Philadelphia: Elsevier, 2003. -P. 265-283.