Первый опыт инъекционного введения объем-образующих веществ при стрессовом недержании мочи легкой степени у женщин репродуктивного возраста

экспериментальная и клиническая урология № 2 2 0 2 0

экспериментальная и клиническая урология № 2 2 0 2 0

С трессовое недержание мочи (СНМ) одна из частых форм недержания мочи у женщин. Этот недуг встречается у лиц всех возрастов с распространенностью, по данным разных источников, от 29% до 75%, в среднем 48% [1]. Традиционно это заболевание обсуждается касательно старшей возрастной группы, где оно встречается чаще [2,3].

В настоящее время наиболее частой операцией выбора при СНМ является имплантация свободной синтетической петли в вариантах позадилонного и трансобтурного ее проведения [4].Общий показатель излечения достаточно высок и достигает 84% при сроках наблюдения до года и значительно превосходит результаты операций, основанных на использовании собственных тканей [1,4-6].

В 2008 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) сделало критические замечания о трансвагинальной имплантации сетчатого эндопротеза для лечения пролапса тазовых органов и для лечения СНМ [6]. Важным стало и введение в консенсус по вопросам лечения пролапса тазовых органов и недержания мочи постулата Европейского общества урологов об использовании синтетической петли при условии информирования пациентки об альтернативных доступных вариантах, включая введение объем-образующих веществ (ООВ), кольпосуспензию и хирургические вмешательства с использованием собственных тканей [7,8].

В настоящее время введение ООВ все чаще рассматривается в качестве альтернативного варианта лечения пациенток с СНМ, накоплен некоторый опыт, позволяющий позиционировать этот вид лечения как способ первой линии в отдельных клинических группах (пациентки с сопутствующими заболеваниями, с высоким риском анестезии, предпочитающих менее инвазивный подход) [9]. Растущий интерес к инъекционной терапии СНМ, как альтернативного подхода, подтверждается публикациями в последние годы различных систематических обзоров и мета-анализов [9-11].

Так, в обзоре R. Riemsma с соавт. приведен показатель излечения СНМ (по критерию «полное отсутствие подтекания») через 12 месяцев, равный 24,8-36,9% [1]. Однако обзор содержит данные 127 отчетов и 98 исследований по различным методам лечения СНМ, описываются в основном результаты лечения у пожилых пациенток и редко ограничивается длительностью наблюдения более, чем три месяца [1, 8]. С другой стороны, Z.A. Siddiqui и соавт. сообщают об эффективности трансуретального введения полидиметилсилоксана на уровне 34,8-80,0% при сроках наблюдения до года [11].

Общеизвестно, что тазовое дно состоит из пассивного (связки, фасции) и активного (мышцы) компонентов, поддерживающих тазовые органы [12]. Надлежащее взаимодействие между этими компонентами и соответствующими действиями в направлении необходимого вектора, определяют правильное закрытие и открытие ключевых анатомических структур, таких как уретра и шейка мочевого пузыря [13]. Тренировка мышц тазового дна хорошо описана и является эффективным и наиболее часто используемым методом физиотерапевтического лечения СНМ. Этот метод признан и рекомендован в качестве первой линии консервативного лечения, в том числе при невозможности или отказе пациентки от инвазивных вмешательств [14].

Цель исследования: оценка эффективности и безопасности инъекционного субуретрального введения объем-образующих веществ при СНМ легкой степени у женщин репродуктивного возраста и сравнение с результатами применения лечебной гимнастики, направленной на укрепление мышц тазового дна в сочетании с применением вагинальных тренажеров и электростимуляции.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Было проведено сравнительное проспективное когортное исследование.

Критерии включения: пациентки репродуктивного возраста с недержанием мочи при напряжении 1-2 степени, потенциально (в перспективе нескольких лет) планирующие беременность; давность родов – не менее года; давность прекращения лактации – не менее 6 месяцев; нежелание пациентки подвергнуться хирургическому вмешательству; информированное согласие пациентки на введение ООВ.

Критерии исключения: клинически значимая дисфункция мочеиспускания; объем остаточной мочи более 30 мл; воспалительные заболевания органов мочеполовой системы (острые или обострение хронических); сопутствующее опущение влагалища более чем 1 степени (по классификации POP-Q); симптомы гиперактивного мочевого пузыря (ГМП); наличие указаний в анамнезе на хирургию тазовых органов; наличие хронических соматических заболеваний, требующих контроля их течения; типы анатомических нарушений по Blaivas-Olsson 2 и 3 [15].

Тяжесть недержания мочи оценивали при помощи теста Н. Sandvik и соавт. [16].

Физикальное обследование проводили в положении пациентки для литотомии, наличие и степень пролапса тазовых органов по системе POP-Q оценивали на высоте пробы Valsalva [17]. Стресс-тест проводили в положении для литотомии и в вертикальном положении с полным мочевым пузырем (400 мл при ультразвуковом исследовании (УЗИ)). Предварительное обследование пациенток включало так же и проведение УЗИ с определением в покое и на высоте пробы Valsalva следующих показателей: длины и ширины уретры; расстояния от нижнего края симфиза до задней поверхности уретро-везикального сегмента; заднего уретро-везикального угла; оценивали наличие цистоцеле и остаточной мочи.

Пациентки рандомизированы в две группы.

Больным основной группы (n=37) вводили ООВ в парауретральные ткани по оригинальной методике в

урогинекология

экспериментальная и клиническая урология № 2 2 0 2 0 сочетании с комплексом лечебных мероприятий в виде лечебной гимнастики, направленной на укрепление мышц тазового дна в сочетании с применением ваги нальных тренажеров и электростимуляции [18].

Пациенткам контрольной группы (n=42) прово дили лишь комплекс лечебных мероприятий в виде ле чебной гимнастики, направленной на укрепление мышц тазового дна в сочетании с применением ваги нальных тренажеров и электростимуляции.

В обеих группах консервативные мероприятия по реабилитации тазового дна длились весь период на блюдения.

Способ введения объем-образующего вещества.

Способ реализуется в амбулаторных условиях. Манипуляцию проводят с соблюдением правил асеп тики и антисептики. Мочевой пузырь предварительно по катетеру Фоллея наполняют 150 мл физиологиче ского раствора. Для обезболивания использовали ап пликационную местную анестезию за 30 минут до начала процедуры. Предварительно в ходе ультразву кового исследования (УЗИ) измеряли задний уретро везикальный угол. Далее под УЗ-контролем выполняли инъекцию пункционным способом трансвагинально в парауретральные ткани проксимальной части уретры и шейки мочевого пузыря. ООВ вводили дробно мед ленно по 0,3-0,5 мл, непосредственно под заднюю стенку уретры в проекции лонноуретральных связок выше уровня лобково-шеечной фасции, измеряя зад ний уретровезикальный угол и угол инклинации уретры. По достижению эффекта (задний уретровези кальный угол менее 110о [19]) продолжали введение до уменьшения угла еще на 15-20о (приведения величины угла к «гипернормальным» значениям) [20].

В качестве ООВ в работе применяли перекрестно сшитую гиалуроновую кислоту плотностью 22 мг/мл.

После проведения процедуры пациентку наблюдали в течение часа. Далее в течение двух недель назначался режим ограничений на использование НПВС, прохождение физиопроцедур на область малого таза, применение препаратов, воздействующих на систему гемостаза, рекомендовали половое воздержание. Контрольный осмотр для оценки локальных изменений и оценки возможных осложнений проводили через 3-5 дней. Контрольные визиты проводили через три и шесть месяцев после введения ООВ. Каждое посещение включало в себя физикальное обследование, оценку дневника мочеиспускания, выполнение стресс-теста и ультразвукового исследования. Объективными признаками хороших результатов операции являлись отсутствие потери мочи во время стресс-теста, сохранение нормальных значений уретровезикального угла. За весь период наблюдения пациентки имели возможность связаться по телефону с врачом.

Предварительно было получено одобрение Локального этического комитета Омского государственного медицинского университета.

Статистический анализ был выполнен с помощью пакета программы Statistica 10 для Windows. Использовали непараметрические критерии хи-квадрат и Манна-Уитни. Сравнительная характеристика пациенток, включенных в исследование, представлена в таблице 1. Статистически значимых различий по анализируемым параметрам не было.

РЕЗУЛЬТАТЫ

За исследуемый период все участницы исследования оставались в поле зрения. В основной группе при осмотре непосредственно после проведения процедуры пациентки отметили следующие изменения: локальные ощущения, определяемые пациентками как чувство

Таблица 1. Сравнительная характеристика исследуемых групп

Table 1. Comparative characteristics of the studied groups

Параметры Parameters	Контрольная группа (n=42) Control group	Основная группа (n=37) Main group
Возраст, лет Age, years	34,6	33,9
Количество родов Number of births	1,25	1,18
ИМТ BMI	25,7	26,6
Количество эпизодов недержания в нед. The number of episodes of incontinence in weeks	1,8	1,7
Sandvik-тест	2,8	2,8
Sandvik test	(95% ДИ 2,42 - 3,13)	(95%ДИ 2,54 - 3,12)
Величина заднего уретровезикального угла (ЗУВУ), град The value of the posterior urethrovesical angle (PUVA), degrees	134,4°	130,6°
Расстояние от нижнего края лобкового симфиза до уретровезикального сегмента, мм The distance from the lower edge of the pubic symphysis to the urethrovesical segment, mm	29,4	27,8
Δ изменения расстояния при натуживании, мм Δ changes in distance during straining,mm	9,2	9,0