Первый опыт использования системы мониторирования рН миокарда Khuri фирмы "Terumo" при операциях на сердце у пациентов раннего детского возраста

В последнее десятилетие накоплен опыт использования системы мониторирования PH миокарда Khuri в клиниках США, Англии, Японии, Германии, Австрии и Франции при операциях реваскуляризации миокарда [11-13, 21]. Как показали исследования, ацидоз миокарда является реальным индикатором ишемии миокарда и триггером апоптоза [7, 9, 23, 24].

Многоцентровые исследования по методике Khuri и наблюдение пациентов в течение 17 лет подтвердили прямую зависимость между величиной интраоперационного ацидоза миокарда и результатами хирургического лечения [21], зарегистрирована также прямая корреляция с частотой инотропной поддержки в послеоперационном периоде [11] и частотой нарушений контрактильной способности миокарда [5, 10, 16, 20, 22]. По данной методике проводилась работа по оценке адекватности кардиопротекции при операциях АКШ методом холодовой кровяной и кристаллоидной кардиоплегии [11]. При операциях реваскуляризации миокарда датчики стандартно устанавливались на переднюю и заднюю стенки левого желудочка (ЛЖ) и прицельно изучался гипоксический статус миокарда [12]. Интраоперационные ишемические изменения миокарда зависят от температуры [3, 6, 8, 17], адекватности кардиоплегии [4, 15], гипоксического состояния миокарда перед окклюзией аорты у пациентов с ишемией миокарда и гипертрофией ЛЖ [21], длительностью пережатия аорты (Ао) [14]. Обоснована целесообразность наружного охлаждения миокарда [19].

До недавнего времени в отечественной кардиохирургической практике, в том числе и детской, самым распространенным интраоперационным критерием адекватности защиты миокарда являлся уровень лактата из крови коронарного синуса [1,2].

Актуальность настоящего исследования обусловлена необходимостью получения информации об адекватности кардиопротекции в on-line режиме при коррекции врожденных пороков сердца методом Khuri, что наиболее важно для пациентов раннего детского возраста. Применение метода интраоперационного мониторирования PH, Н+ и температуры миокарда позволяет изучить особенности метаболизма миокарда в период аноксии и реперфузии, повлиять на выбор средств защиты миокарда, определить необходимость дополнительного обкладывания миокарда крошкой льда.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследовано два пациента с применением ФХКП в возрасте 14 и 17 месяцев с диагнозами ДМЖП и ДМПП и один ребенок в возрасте 2 года 7 месяцев с диагнозом ДМЖП+МН с использованием раствора «Custodiol».

Перед выполнением основного этапа операции при условии стабильности гемодинамики устанавливались два стерильных датчика в область верхушки левого и правого желудочка. Датчики проводились на глубину 3 мм и фиксировались П-образным швом. На экране монитора регистрировались значения рН, Н+; температуры (значения рН и Н+ в пересчете на 37 °С). Показатели выводились на экран монитора с последующей распечаткой в цифровом формате. Достаточное количество интраоперационных изменений по трем исследуемым показателям (N=20) позволило провести статистическую обработку. Датчики удалялись при затягивании кисетных швов после восстановления сердечной деятельности на 20-30-й минуте реперфузии. Исследования проводились до окклюзии АО - этап 1, во время пережатия АО - этап 2,20-30-я минута реперфузии - этап 3.

Использовались непараметрические методы статистической обработки материала. Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета статистических программ Statistica 6.0. В качестве достоверных считали результаты при достижении уровня значимости р<0,05, для характеристики тенденции указывали уровень p<0,1. Методы статистики: непараметрический коэффициент корреляции Спирмана (rho), достоверность различия средних значений между двумя группами оценивали непараметрическим критериями Манна-Уитни, Уилкоксона. Если число сравниваемых групп превышало две, использовали непараметрический тест Краскелла-Уоллиса.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В табл.1 представлены средние показатели РН, Н+, температура ПЖ и ЛЖ на этапах 1,2, 3 исследования при защите миокарда ме тодом ФХКП и раствором «Custodiol». На всех этапах исследования обнаружена сильная прямая корреляционная зависимость между показателями РН и Н+ как при защите миокарда методом ФХКП (ЛЖ rho=0,8, ПЖ rho=+0,8), так и раствором «Custodiol» (ЛЖ rho=+0,58, ПЖ rho=+ 0,38).

На всех этапах исследования определяется тесная корреляционная зависимость между показателями температуры правого и левого желудочка при ФХКП и при защите раствором «Custodiol». На втором этапе исследования при ФХКП регистрируется средняя температура миокарда ЛЖ 21,49±0,1 °С; и ПЖ 23,2±0,15 °С; при защите раствором «Custodiol» ЛЖ 21,75±0,13 °С и ПЖ 21,2±0,15 °С. При обкладывании крошкой льда температура миокарда во всех трех наблюдениях резко снижается до 4-8 °С с последующим повышением через 10 мин (рис. 1).

Таблица 1

Средние показатели РН и Н+ левого и правого желудочка, температуры миокарда на этапе аноксии (этап 2) при кардиопротекции ФХКП и раствором «Custodiol»

Интраоперационные показатели	N	Среднее значение	Min	Max	Ошибка среднего
«Custodiol», этап 2
ЛЖ РН	20	6,50	6,10	7,04	0,07
ЛЖ Н+	20	6,87	6,58	7,18	0,04
ЛЖТ	20	21,75	12,50	27,20	0,81
ПЖ РН	20	6,56	6,22	6,95	0,06
ПЖ Н+	20	6,80	6,61	6,98	0,03
ПЖТ	20	21,20	4,90	28,70	1,55
ФХКП, этап 2
ЛЖ РН	20	6,63	6,34	7,25	0,06
ЛЖ Н+	20	6,90	6,44	7,59	0,10
ЛЖТ	20	21,49	8,40	33,20	1,53
ПЖ РН	20	6,96	6,41	7,66	0,10
ПЖ Н+	20	7,10	6,60	7,68	0,11
ПЖТ	20	23,20	6,60	34,40	1,85
		«Custodiol», этап 2,	до 30 мин окклюзии Ао
ЛЖ РН	9	6,82	6,54	7,04	0,05
ЛЖ Н+	9	7,05	6,93	7,18	0,03
ЛЖТ	9	20,80	12,50	27,20	1,50
ПЖ РН	9	6,81	6,57	6,95	0,04
ПЖ Н+	9	6,92	6,86	6,98	0,01
ПЖТ	9	18,92	4,90	26,60	2,81

Рис. 1. Динамика температуры ПЖ и ЛЖ на этапах 1, 2, 3 коррекции ВПС при защите миокарда: а - методом ФХКП; б - раствором «Custodiol».

р

Время, мин

ЛЖРН     —□—ПЖРН

ЛЖН +     -х— ПЖ Н+

Таблица 2

Корреляционная зависимость показателей РН и Н+ ПЖ и ЛЖ от температуры миокарда на этапе аноксии при кардиопротекции раствором «Custodiol»

11.39 11.56 12.13 12.28 12.48 13.03 13.19

Время, мин

Показатели	N	Коэффициент корреляции Спирмана	Уровень значимости, Р
до 30 мин окклюзии Ао
ЛЖ РН и ЛЖ Т	9	-0,25	0,52
ЛЖ Н+ и ЛЖ Т	9	-0,39	0,29
ПЖ РН и ПЖ Т	9	-0,32	0,41
ПЖ Н+и ПЖТ	9	-0,37	0,33
после 30		мин окклюзии Ао
ЛЖ РН и ЛЖ Т	20	-0,49	0,03
ЛЖ Н+ и ЛЖ Т	20	-0,51	0,02
ПЖ РН и ПЖ Т	20	-0,52	0,02
ПЖ Н* и ПЖТ	20	-0,58	0,01

ЛЖТ

ПЖТ

Рис. 2. Динамика показателей pH и Н ⁺ ПЖ и ЛЖ на этапах 1, 2, 3 коррекции ВПС при защите миокарда: а - методом ФХКП; р - раствором «Custodiol».

На втором этапе исследования при ФХКП корреляция между показателями РН, Н+ и температурой отсутствует. При защите раствором «Custodiol» до 30-й минуты окклюзии Ао корреляция между показателями РН, Н+ и температурой отсутствует. После 30-й минуты окклюзии Ао появляется обратная корреляционная зависимость между этими показателями (табл. 2).

На втором этапе исследования при ФХКП с первых минут регистрируется достоверная разница по показателям ЛЖ РН-ПЖ РН ( критерий Уилкоксона, р<0,001 ), ЛЖ Н+-ПЖ Н+ (критерий Уилкоксона, р<0,001). При защите миокарда раствором «Custodiol» регистрируется достоверная разница только по показателям ЛЖ РН-ПЖ РН (критерий Уилкоксона, р<0,001) и только после 30-й минуты окклюзии Ао (рис. 2).

На втором этапе исследования до 30-й минуты окклюзии Ао при сравнительной оценке метода ФХКП и применения раствора «Custodiol» достоверных различий по всем исследуемым показателям не обнаружено.

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящее время накоплен большой опыт по оценке метаболизма миокарда методом Khuri на этапах операций АКШ в условиях ИК [11, 12, 21]. При использовании датчиков у взрослых пациентов стандартом установки была передняя и задняя стенки ЛЖ. При коррекции ВПС, по объективным причинам, мы использовали установку электродов в бессосудистую зону верхушки ЛЖ и ПЖ. Оптимальные показатели PH-метрии характеризуются средними параметрами до ИК 6,63; во время пережатия Ао 6,35 и после пережатия Ао 6,73. Нормальными показателями РН миокарда принято считать 7,2. При снижении показателя РН в пред-, окклюзионном периоде и, как следствие, на этапе реперфузии, обнаружена прямая корреляция с осложненным течением послеоперационного периода, частотой инотропной поддержки и достоверным снижением выживаемости пациентов [21]. Снижение среднего показателя во время пережатия Ао ниже 6,34 ассоциируется со смертью пациентов в раннем послеоперационном периоде. Ацидоз до ИК у пациентов с ишемией миокарда и гипертрофией ЛЖ, неадекватная кардиопротекция - это «no reflow» во время реперфузии [18, 21]. В нашем исследовании средние показатели РН на трех этапах операции не выходили за рамки допустимых значений и все пациенты раннего детского возраста имели благоприятный исход. В двух случаях при применении ФХКП окклюзия Ао была не более 30 мин и инотропная поддержка не использовалась.

В одном случае при применении раствора «Custodiol» окклюзия Ао составила 70 мин. Средние показатели РН ЛЖ - 6,5; РН ПЖ -6,56. Минимальные значения параметра РН ЛЖ - 6,1; РН ПЖ - 6,22. В данном случае инотропная поддержка проводилась в течение суток.

По данным интраоперационной РН-метрии при операциях реваскуляризации миокарда, температура является плохим индикатором метаболического статуса миокарда как при применении ФХКП, так и холодовой кровяной кардиоплегии. В данном исследовании не было обнаружено корреляции между РН и температурой на всем протяжении этапа аноксии [11].

Мы констатируем отсутствие корреляции между температурой и РН миокарда на этапе пережатия Ао при использовании ФХКП (окклюзия АО 30 и 20 мин) и только до 30-й минуты окклюзии Ао при использовании раствора «Custodiol». После 30-й минуты регистрируется обратная корреляционная зависимость этих показателей, т. е. при росте температуры отмечается снижение РН. У всех обследованных пациентов до 20-й минуты окклюзии Ао использовалось наружное охлаждение крошкой льда, которое приводило к существенному снижению температуры миокарда до 4-8 °С с последую щим повышением в течение 10 мин (рис. 1,2). Целесообразность использования локального охлаждения до настоящего времени остается предметом исследований [32]. В инструкциях по работе с раствором «Custodiol» не изложена необходимость применения наружного охлаждения.

Выявленная нами тесная корреляция между параметрами РН и Т после 30-й минуты окклюзии Ао у пациента раннего детского возраста при использовании раствора «Custodiol» не исключает возможность дополнительного наружного охлаждения, что также обусловлено нагреванием миокарда при работе операционных ламп. Необходимо учитывать и тот факт, что при операциях АКШ методом Khun зачастую регистрировалась неадекватная кардиопротекция задней стенки ЛЖ, что ассоциировалось с осложненным течением послеоперационного периода [4].

Результатами нашего исследования установлена метаболическая особенность течения периода аноксии при защите миокарда ФХКП и раствором «Custodiol». На втором этапе исследования при ФХКП с первых минут регистрировалась достоверная разница по показателям РН ЛЖ-РН ПЖ; Н⁺ ЛЖ-Н + ПЖ. При защите миокарда раствором «Custodiol» регистрируется достоверная разница между желудочками только по показателям РН ЛЖ-РН ПЖ; и только после 30-й минуты окклюзии Ао.

На втором этапе исследования до 30-й минуты окклюзии Ао при сравнительной оценке метода ФХКП и применения раствора «Custodiol» достоверных различий по всем исследуемым показателям не обнаружено. Как известно, показатель РН отражает концентрацию иона Н+ и рСО2. При миокардиальном ацидозе увеличивается концентрация данных метаболитов, что в дальнейшем приводит к снижению контрактильной способности миокарда [5, 10, 12, 16, 20, 22]. При методе кардиопротекции раствором «Custodiol» достоверных различий по показателю Н+ между желудочками не обнаружено. Достоверность различий по показателю РН возникает только после 30-й минуты окклюзии Ао и носит менее выраженный характер, чем при применении ФХКП.

ВЫВОДЫ

• 1.    При коррекции ВПС в условиях ИК у детей раннего детского возраста подтверждена адекватность кардиопротекции по критерию РН-метрии миокарда в режиме on-line при защите

• 2.    При сравнительном анализе защиты миокарда в период окклюзии Ао выявляются метаболические особенности кардиопротекции в виде достоверных различий показателей РН и Н⁺ между ПЖ и ЛЖ при защите миокарда методом ФХКП и при использовании раствора «Custodiol». Данные изменения в варианте «Custodiol» характерны только после 30-й минуты окклюзии Ао и менее выражены.

• 3.    При защите миокарда методом ФХКП отсутствует корреляционная зависимость между показателем РН миокарда и температурой. Данные изменения в варианте «Custodiol» характерны только до 30-й минуты окклюзии Ао.

• 4.    При использовании раствора «Custodiol» после 30-й минуты окклюзии Ао между показателями РН миокарда и температурой выявляется тесная обратная корреляционная зависимость в сторону увеличения температуры и снижения РН.

• 5.    При использовании раствора «Custodiol» после 30-й минуты окклюзии Ао целесообразно дополнительное наружное охлаждение миокарда.

миокарда методом ФХКП и использовании раствора «Custodiol».