Первый опыт выполнения операции росса в качестве повторной клапанной коррекции

Ключевые с лова: операция Росса, повторные кардиохирургические вмешательства, инфекционный эндокардит, протезный эндокардит, МСКТ.

Далекие от идеал ьных резул ьтаты протезирования аортального клапана механическими и биологическими протезами создали предпосылки к внедрению в клиническую практику операции Росса – аутотрансплантации клапана легочной артерии в аортальную позицию [3, 5, 9]. Уникальные свойства легочного аутографта (идеальный гемодинамический профиль, устойчивость к инфекции, атромбогенность) и обнадеживающие результаты имплантаций, полученные в ведущих клиниках более чем за сорок лет использования методики [2, 13–15] послужили стимулом к расширению показаний к операции Росса. Так, имеются сообщения о выполнении этой процедуры у больных с разрушением корня аорты, с сопутствующей коронарной и клапанной патологией, а также в качестве повторной клапанной коррекции [4, 6, 9, 11, 12]. Опыт различных учреждений по репротезированию аортального клапана легочным аутографтом приводится в табл. 1.

В настоящей работе мы представляем свой первый опыт выполнения операций Росса в качестве аортального репротезирования.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В ноябре 2006 г. операция Росса впервые была применена нами в качестве повторной клапанной коррекции. По состоянию на апрель 2009 г. в Центре приобретенных пороков сердца и биотехнологий выполнено 6 операций репротезирования аортального клапана легочным аутографтом, что составило 3,8% от общего количества операций Росса, выполненных за тот же период времени (158). Распределение по полу: 5 мужчин, 1 женщина. Средний возраст больных составил 45,33±7,84 года (среднее значение±стандартное отклонение), и колебался в диапазоне от 33 до 56 лет. Характеристика группы пациентов суммирована в табл. 2.

Предоперационный объем обследования, помимо лабораторных методов, включал ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, трансторакальное и/или чреспищеводное эхокардиографическое исследование. В случае активного инфекционного эндокардита производился посев крови на микрофлору. ЭКГ-синхронизированое МСКТ-исследо-вание сердца в высокоразрешающем режиме с толщиной срезов и шагом сканирования 64 х 0,5 (аппарат Toshiba Aquilion 64 Cardiac) выполнялось двум пациентам.

В качестве хирургического доступа испол ьзо-валась срединная стернотомия, во всех случаях применяли маятниковую пилу. Операции выполнялись в условиях гипотермического (32–34 °С) либо нормотермического искусственного кровообраще-

Таблица 1

Выполнение операции Росса в качестве повторной клапанной коррекции

Авторы	Клиника	Средний возраст, лет	Кол-во операций Росса/период, лет	Из них после аортального протезирования
L. de Kerchove et al., 2009 [13]	Cliniques Universitaires Saint-Luc; Cliniques Universitaires de Mont-Codinne (Бельгия)	40±10	218/15	24 (11%)
J. Böhm et al., 2009 [6]	Sana Cardiac Surgical Clinic; Cardiac Clinic Bodensee	41±15	467/11	9 (1,9%)
	(Германия)
R. Elkins et al., 2008 [9]	University of Oklahoma Health Sciences Center (США)	24* (*от 1 дня до 62 лет)	487/16	38 (8%)

Таблица 2

Характеристика больных, которым выполнено репротезирование аортального клапана легочным аутографтом

Пациент Возраст лет Пол Тип протеза, год имплантации Показания к реоперации Операция Росса, год Л. 46 м Клапаносодержащий кондуит Васкутек-30, Мединж-27, 2001 Экстренная реоперация по поводу активного протезного инфекционного эндокардита 2009 О. 56 м Medtronic-Hall-25, 2007 Аневризма восходящего отдела аорты 2009 Б. 33 м МИКС-23, 1995 Дисфункция протеза: обструкция (паннус). Протезный инфекционный эндокардит, излеченный 2009 B. 46 м МИКС-23, 1995 Дисфункция протеза: обструкция (паннус), фистула. Протезный инфекционный эндокардит, излеченный 2008 L. 50 м АКЧ-2, 1988 Дисфункция протеза: обструкция (паннус) 2007 Ф. 41 ж ЭМИКС-21, 1990 Дисфункция протеза: обструкция (паннус) 2006 ния. У 5 больных использовалась бикавальная канюляция, в 1 случае двухпросветная венозная канюля устанавливалась в правое предсердие. Для защиты миокарда применялся кардиоплегический раствор «Кустод иол». Имплантация легоч ного аутографта в аортальную позицию осуществлялась по методике полного замещения корня. Для восстановления клапана и ствола легочной артерии использовались ксенокондуиты «Кемерово-АБ-Ком-позит» (5 пациентов) и «БиоЛаб КБ/КЛ» (один больной). Всем пациентам проводилось контрол ьное эхокардиографическое исследование с целью оценки сократительной функции миокарда, градиента давления на клапане неоаорты и ксено-кондуите, а также для выявления патологических сбросов.

Как видно из табл. 2, в одном случае оперативное вмешательство проводилось по экстренным показаниям в условиях активного протезного инфекционного эндокардита (пациент Л.). В 2001 г. ему была выполнена операция Бенталла. В декабре 2009 г., после перенесенного острого респираторного заболевания появился мучител ьный кашель, лихорадка до 40 °C, мерцательная аритмия, ангинозные боли. Госпитализирован по экстренным показаниям, диагностирован инфекционный эндокардит. Посевы крови стерил ьны. На ЭКГ признаки ишемии задней стенки левого желудочка. По данным чреспищеводного эхокардиографическом исследовании имеется парапротезная фистула и абсцесс фиброзного кольца аорты, дренированный в полость левого жел удочка. С цел ью уточнения анатомии поражения выполнена спиральная компьютерная томография (рис. 1).

На операции с техническими трудностями выделены восходящая аорта и ушко правого предсердия, а также правый контур сердца для установки дренажа левого желудочка в левую верхнедолевую легочную вену. Ввиду выраженности спаечного процесса, рыхлости тканей, опасности возникновения фатального кровотечения, полые вены не выделялись. После канюляции магистральных сосудов дальнейший кардиолиз проводился в условиях параллельного ИК. За короткое время удалось произвести выделение легочного ствола, а также дифференцировать воспалительную парааортальную «муфту» от окружающих тканей.

Окклюзия аорты выполнялась максимально высоко, выше линии дистального анастомоза. Кардиоплегия первоначально проводилась в корень аорты, затем, после вскрытия просвета кондуита, в устья коронарных артерий. Следует отметить, что дифференцировать устье ПКА удалось только после дополнительной мобилизации кондуита, так как правая венечная артерия отход ила от гематомы, отслоившей переднюю поверхность сосудистого протеза и разрушившей устьевую площадку ПКА.

Первым этапом было произведено тщательное иссечение организованной гематомы и гнойно-некротических масс парааортального абсцесса, иссечен клапансодержащий кондуит (рис. 2), выполнена антисептическая обработка. Далее был вскрыт легочный ствол и ревизован клапан легочной артерии. Последний был признан годным к реимплантации, что и было выполнено с использованием стандартной техн ики. После полного

Рис. 1 . Пациент Л. МСКТ-исследование сердца: а - ложная аневризма в проекции правого коронарного синуса деформирует просвет кондуита; б - ретростенальный спаечный процесс: измерение расстояния между задней поверхностью грудины и восходящим отделом аорты; в -трехмерная реконструкция.

б - иссечение протеза аортального клапана.

Рис. 2 . Пациент Л. Удаление разрушенного клапаносодержащего кондуита: а - иссечение кондуита: просвет аорты деформирован абсцессом (показано его иссечение) и гематомой (на рисунке внизу);

Рис. 3. Пациент О.: а - восходящая аорта в трехмерной реконструкции; б - вид расширенной аорты в операционной ране; в - аневризма аорты иссечена, функция протеза не нарушена.

завершения процедуры перед снятием зажима с аорты анастомозы обработаны клеем «BioGlue».

Сл едует также отметить, что в случае выполнения операции Росса по поводу аневризмы восходящего отдела аорты (пациент О.) техника вмешательства в целом не отличалась от стандартной. Исчерпывающие сведения о морфологии и синто-пии аневризмы были получены методом мультиспи-ральной компьютерной томографии (рис. 3).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Во всех сл учаях отмечен непосредственный технический успех операции. У одного больного (L.) на этапе стернотомии возникла фибрилляция желудочков, синусовый ритм восстановлен после прямого массажа сердца и проведения электро-импульсной терапии. Средняя продолжительность ИК составила 202±16 мин у пациентов в отсутствии септического процесса, 332 мин у больного с активным протезным эндокардитом, и 223±55 мин в целом по группе. Время окклюзии аорты составило 144±9,5 мин, 224 мин и 158±34 мин соответственно. На госпитальном этапе умер 1 больной (Л.) Ранний послеоперационный период протекал у него с явлениями умеренной сердечной слабости. Нахождение в палате интенсивной терапии – 4 суток. Проводилась массивная антибактериальная терапия (эдицин, тиенам, затем рифампицин и авелокс), повторные плевральные пункции. На 13–е сутки выполнена реторакотомия по поводу образования массивной гематомы правой плевральной полости и средостения, выполнялась санация и установка системы проточно-промывного дренирования. В результате интенсивного лечения достигнута некоторая стабилизация клинического состояния, улучшение лабораторных показателей. Однако на 24е сутки после операции пациент погиб от аррозивного аортального кровотечения.

У пятерых больных, у которых репротезирование аортал ьного клапана легочным аутографтом выполнялось вне активного септического процесса, течение послеоперационного периода было гладким, все они выписаны с улучшением. Среднее время пребывания в стационаре составило 16,4±2,2 суток, сред нее время пребывания в палате реанимации 2,20±0,45 суток.

При контрольном эхокардиографическом исследовании перед выпиской из стационара пиковый градиент давления на клапане неоаорты составил 7,18±0,77 мм рт. ст., на легочном ксенокондуите 14,90±6,88 мм рт. ст. Из интраоперационных находок следует отметить спаечный процесс ретростер-нально и в полости перикарда, паннусные напластован ия с аортальной и желудочковой поверхности механического протеза, дистрофические изменения стенки аорты от умеренных к выраженным. В одном случае (пациент Б.) стенка аорты представляла из себя конгломерат хрящевой плотности и содержала большое количество шовного материала и фетровых прокладок, что свидетельствует о наличии трудностей при ушивании аортального доступа при первичном вмешательстве.

ОБСУЖДЕНИЕ

Сама идея применения операции Росса в качестве аортального репротезирования заключает в себе некое противоречие: в качестве повторной операции, одним из основных требований к которым является минимизация операционной травмы [8, 10], предлагается усложненное комбинированное вмешательство. Более того, учитывая ограниченный срок долговечности биологических конструкций, используемых для восстановления легочной артерии, и возможную дисфункцию аутографта в системной позиции [2, 3, 6], следует иметь в виду необходимость реопераций в будущем. Однако исключительные свойства легочного аутографта заставляют искать возможность его применения при дисфун кции клапанных протезов.

Начальная серия наших наблюдений показывает, что при наличии некоторого опыта, процедура Росса может успешно применяться в качестве повторной коррекции аортальных дисфункций. Тем не менее, с целью оптимизации хирургического лечения следует всесторонне оценить ближайшие и отдаленные результаты репротезирования аортального клапана легочным аутографтом на большем клиническом материале. При этом не следует забывать, что пациенты с дисфункциями клапанных протезов – одна из самых тяжелых категорий больных в кардиохирургическом стационаре.

Проблема хирургического лечения инфекционного эндокардита также была и остается темой научных дискуссий на страницах изданий, посвященных кардиологии и кардиохирургии [7]. По данным Л.А. Бокерии и Н.В. Белобородовой (2007), летальность при ИЭ во всем мире неоправданно высока и составляет от 11 до 40% в зависимости от сроков наблюдения [1], что подтверждается и нашими наблюдениями. Учитывая это обстоятельство, можно предположить, что техника выполнения операции Росса при активном протезном инфекционном эндокардите будет подвергнута дальнейшей модернизации. Так, например, следует рассмотреть возможность удаления воспалительного инфильтрата единым блоком, а также использования второго комплекта инструментов при переходе к реконструктивному («чистому») этапу операции, чтобы избежать инфицирования имплантируемых графтов.

Характерно, что по мере накопления опыта таких операций, мы все чаще используем процедуру Росса в качестве повторной клапанной коррекции, несмотря на кажущуюся сложность и громоздкость ее выполнения. Это укладывается в рамки общемировых тенденций к увеличению кол ичества повторных вмешательств и к расширению показаний к протезированию аортального клапана легочным аутографтом. Думается, что мы будем наблюдать дальнейшее увеличение количества больных, которым в специализированных клиниках операция Росса будет предложена в качестве повторного кардиохирургического вмешательства.

ВЫВОДЫ

• 1.    Репротезирование аортального клапана легочным аутографтом в варианте полного замещения корня технически выполнимо и характеризуется удовлетворительными непосредственными результатами;

• 2.    Мультиспиральная компьютерная томография предоставляет исчерпывающую информацию о характере деформации аортального корня и его синтопии, что позволяет оптимизировать тактику оперативного вмешательства;

• 3.    Требуют проработки технические аспекты выполнения операции Росса больных на фоне активного протезного инфекционного эндокардита;

• 4.    Эффективность и безопасность выполнения операции Росса в качестве повторного кардиохирургического вмешательства должны быть подвергнуты строгой оценке в ходе дальнейших исследований.