Первый опыт выполнения срочных реконструктивных операций на артериях при сочетанном повреждении

Повреждения магистральных сосудов конечностей относятся к числу тяжёлых травм, нередко приводят к инвалидизации больного и сопровождаются высокой летальностью [2, 3].

По данным А.В. Покровского и соавт. (1983), сочетанные повреждения сосудов и костносуставной системы составляют 4,3-10 % от общего числа переломов костей конечностей [2].

Травма артерий как открытая, так и закрытая, нередко приводит к образованию в просвете артерий тромба, пусковым моментом в развитии которого является разрыв и отслойка внутренней оболочки, причем при закрытой травме тромбозы наблюдаются в 5-6 раз чаще, чем при открытой [4].

По данным А.А. Беляевой (1993), в общей структуре сочетанных травматических повреждений 98,2 % больных имели повреждения магистральных артерий и вен, при этом повреждения артерий составляло 66,1 % [1].

Длительное время считалось, что одновременное повреждение костей и магистральных сосудов в мирное время происходит редко. Увеличение удельного веса тупой травмы в общей структуре травматизма привело к тому, что частота костно- сосудистых повреждений значительно возросла и в настоящее время при переломах костей конечностей повреждение сосудов отмечается в 0,6-10 % случаев, составляя в среднем 4-5 %.

Длительное время единственным способом лечения была перевязка повреждённого сосуда, что может сопровождаться целым рядом осложнений, одним из которых является гангрена, и, как следствие, ампутация конечности.

В зависимости от вида и формы повреждения сосуда выделяют два синдрома: массивной кровопотери (геморрагический) и ишемии нижележащих тканей, а также их сочетание. Решающую роль в диагностике повреждений сосудов играет ангиографическое исследование.

Приводим собственные клинические наблюдения сочетанного повреждения костей и сосудов на примере больных, поступивших в травматологические отделения РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова.

Клинический пример № 1 . Больной Р., 23 года, в результате автодорожной травмы получил метаэпифизарный перелом проксимальной части левой большеберцовой кости со смещением (рис. 1, а).

Рис. 1. Метаэпифизарный перелом верхней трети левой голени со смещением (а) и артериограмма (б) с дефектом контрастирования подколенной артерии

б

Пострадавший доставлен в РНЦ « ВТО» через 1час 15 минут после травмы.

После обезболивания и репозиции больному произведен закрытый чрескостный остеосинтез левой голени аппаратом Илизарова. В послеоперационном периоде появились явления ишемии левой стопы и голени в виде зябкости и парастезии. При осмотре: левые голень и стопа бледные, цианотичные, холодные на ощупь. Отёк мягких тканей на уровне средней трети левой голени + 2 см, тактильная чувствительность снижена, активные движения в левом коленном и голеностопном суставах отсутствовали, пульс на берцовых артериях не определялся. Больному по срочным показаниям была выпол- нена диагностическая артериография левой нижней конечности. На артериограмме отсутствие контрастирования подколенной артерии ниже суставной щели, определялся дефект наполнения над «обрывом» контрастирования (рис. 1, б).

Диагностирован тромбоз подколенной артерии. Во время ревизии в подколенной области выявлен разрыв подколенной артерии с тромбозом разорвавшихся концов сосуда. Больному по экстренным показаниям выполнено протезирование левой подколенной артерии с аутовенозной вставкой 12 см. В послеоперационном периоде отмечался регресс симптомов ишемии до их полного исчезновения, на берцовых артериях определялась отчетливая пульсация. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением.

Клинический пример № 2 . Больной И., 41 год, госпитализирован через 5 часов после травмы в травматологическое отделение с диагнозом: закрытый переломом диафиза левой плечевой кости с угловым смещением отломков. При осмотре левая кисть и предплечье холодные, цианотичной окраски, пульсация на лучевой и локтевой артериях не определялась. По экстренным показаниям больному была выполнена артериография левой верхней конечности. На артериограмме (рис. 2) контрастирование плечевой артерии дистальнее перелома не определялось. При ревизии выявлена контузия левой плечевой артерии с закупоркой просвета отслоившейся интимой. Произведено иссечение поврежденного участка артерии с аутовенозной вставкой длиной 5 см. Пульсация на локтевой и лучевой артериях восстановилась, кожные покровы стали теплые, обычной окраски.

Рис. 2. Дефект контрастирования плечевой артерии в средней трети на протяжении в проекции перелома левой плечевой кости

Во всех представленных случаях восстановлен магистральный кровоток, заживление ран первичным натяжением c восстановлением функции конечности.

Таким образом, выполнение срочных рекон- структивных операций на сосудах при сочетанной травме позволяет добиваться сохранения поврежденного сегмента конечности и хорошего функционального результата в отдаленном периоде.