Пищевое поведение в норме, в условиях стресса и при патологии: библиографический обзор

Общие вопросы изучения пищевого поведения

Проблематика рационального питания во многом связана с так называемой «пирамидой питания», представляющей собой разработанную диетологами и представленную в виде схемы систему принципов здорового питания, представленные в виде схемы. В вершине этой пирамиды – продукты, употребления которых следует избегать или ограничивать их количество, а в основании пирамиды лежат продукты, составляющие основной рацион питания. Именно в таком виде эта пирамида была представлена в 2004 году на Всемирной ассамблее здравоохранения, принявшей «Глобальную стратегию Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2004) по питанию, физической активности и здоровью». В этой стратегии содержится призыв к правительствам, ВОЗ, международным партнерам, частному сектору и гражданскому обществу принять всевозможные меры в поддержку здорового рациона и физической активности. Согласно этому документу существует два основных фактора риска в отношении неинфекционных заболеваний – это неправильное пи- тание и недостаток физической нагрузки, причем эти факторы действуют на организм как в сочетании, так и по отдельности.

В настоящее время роль питания как механизма активного воздействия на все системы организма с целью регуляции их деятельности и поддержания здоровья в целом считается доказанной (Хвостова, 2005, Шевкова, Мишенкова, 2016).

Важное значение в регуляции процесса питания имеет пищевое поведение (далее – ПП). Последнее рассматривается одновременно и как ценностное отношение к пище и ее приему, и как стереотип питания в обыденных условиях и в ситуации стресса, и как поведение, ориентированное на образ собственного тела, и как деятельность по формированию этого образа (Менделевич, 2008). В узком смысле под ПП понимаются индивидуальные для каждого человека установки, формы поведения, привычки и эмоции, касающиеся еды (Малкина-Пых, 2007). Такие установки и привычки формируются под влиянием традиций семьи и общества, религиозных представлений, жизненного опыта, советов врачей, моды, экономических и личностных причин.

С другой точки зрения, ПП рассматривается как сложная реакция на различные внутренние и внешние факторы, целью которой является сохранение всех видов гомеостаза, и, прежде всего – энергетического, а также стабильности массы тела и в конечном счете здоровья (Laviano, 2018).

В психологическом плане сам по себе стиль ПП отражает потребности и эмоциональное состояние человека. В частности, сам акт приема пищи имеет высокую аффективную напряженность, связанную с чувством удовлетворённости и насыщения. В особенностях ПП выражены многие аффекты: любовь, протест, ярость, чувство стыда. Акт приёма пищи с детства наделяют особой значимостью, он может использоваться для выражения межличностных и внутренних конфликтов (Бройтигам, 1999).

Психологические функции ПП, по мнению Ю.И. Савенкова (1985), заключаются в:

• •    разрядке психоэмоционального напряжения;

• •    чувственном наслаждении как самоцели;

• •    общении, если прием пищи связан с пребыванием в коллективе;

• •    самоутверждении, поскольку при этом часто первостепенную роль играют представ-

• ления о престижности пищи и о соответствующей «солидной» внешности;

• •    поддержании определенных ритуалов или привычек (религиозных, национальных, семейных и иных традиций и стереотипов);

• •    компенсации неудовлетворенных потребностей (потребности в общении, родительской заботе и т. д.);

• •    награде или поощрении за счет вкусовых качеств пищи;

• •    удовлетворении эстетической потребности.

В общепринятой классификации выделяются три типа ПП: эмоциогенный, ограничительный и экстернальный.

Эмоциогенный тип характеризуется ги-перфагической реакцией на стресс. Стимулом к приему пищи при этом типе является не чувство голода как такового, а наличие эмоционального дискомфорта. Именно дискомфорт приводит к появлению пяти базовых эмоциональных состояний, приводящих к перееданию: страх, тревога, печаль, скука, одиночество (Малкина-Пых, 2007). Доказано, что эмоциогенный тип ПП препятствует потере массы тела у женщин после хирургического шунтирования желудочно-кишечного тракта (Novelli, 2017).

Ограничительное ПП характеризуется избыточными пищевыми самоограничениями и бессистемными диетами, которые сменяются периодами переедания.

Такая считавшаяся классической типология ПП была пересмотрена, дополнена и расширена Е.Н. Леоновой (2017), которая руководствовалась гипотезой о том, что каждый социально-психологический тип ПП представлен симптомокомплексом специфических половозрастных, психологических и социально-психологических особенностей личности. В предложенной Е.Н. Леоновой типологии представлены шесть видов ПП: интерналь-ный, экстернальный, неустойчивый, эмоцио-генно-ограничительный, ограничительный, эмоциогенно-экстернальный.

Новым подходом к классификации, по мнению S. Bouhlal с коллегами (2016), является необходимость идентификации фенотипов ПП. Определение надежных фенотипов ПП может стать новым направлением для улучшения вмешательства в управление весом тела. Фенотипирование ПП проводится на основании двух его кластеров (с повышенной тягой к пище и с поведением по типу избегания приема пищи), ассоциированных с индексом массы тела (ИМТ). Такой подход является перспективным для разработки системы индивидуальных мероприятий по управлению весом, профилактике заболеваний, но требует более детальной кластеризации.

Попытка определить стили питания на основе опроса 9 977 испытуемых в группах, отличающихся по 6 вариантам пищевых привычек, была предпринята W.J. Heerman с коллегами (2017). Изучался ряд независимых переменных (частоты употребления здоровой пищи и нездоровой еды, завтраков, перекусов, общее качество диеты и другие проблемы с питанием) и ИМТ в качестве первичной зависимой переменной. В результате исследования были идентифицированы четыре стиля еды: здоровый стиль питания, здоровый с проблемами ПП, нездоровый и нездоровый с проблемами ПП. Каждый последующий за здоровым стиль был соотнесен с более высоким показателем ИМТ. При этом эмоциональная составляющая питания не учитывалась.

Другая кластеризация была предложена Pentikäinen с коллегами (2017) на основании сочетания трех связанных с различными показателями физического и психического здоровья характеристик ПП (эмоционального и неконтролируемого питания, а также когнитивной сдержанности) и содержит четыре типа ПП в сегментах: «восприимчивые», «простые», «рациональные» и «борющиеся».

Клиническая типология нарушений пищевого поведения

Клинические типы ПП представлены в двух основных классификаторах психических расстройств и расстройств поведения: в четвертой и пятой версиях «Справочника по диагностике и систематике психических расстройств» Американской психиатрической ассоциации (DSM-IV и DSM-V), а также в десятой и одиннадцатой редакциях «Международной классификации болезней» (МКБ-10 и МКБ-11). В DSM-IV содержатся указания на три вида нарушений ПП: нервную анорексию, нервную булимию и неуточненные расстройства ПП. В свою очередь, в МКБ-10 такие нарушения представлены обособленным разделом «Расстройства приема пищи» (F50) и включают нервную анорексию, нервную булимию, переедание и рвоту, связанные с другими психологическими расстройствами, а также расстройство приема пищи неуточненное.

Нервная анорексия представляет собой «сознательное ограничение в еде с целью похудения в связи с убежденностью в наличии мнимой или резко переоцениваемой полноты» (Цивилько, 1999). Некоторые больные достигают низкой массы тела и поддерживают её посредством рвоты, приёма слабительных препаратов. Серьезность ограничений при нервной анорексии является значительным фактором снижения качества жизни (Mason, 2018).

Булимия обозначается как психосоматический синдром, характеризующийся чрезмерным аппетитом, приводящим к поглощению большого количества пищи вследствие импульсивных по своей природе действий, направленных на избавление от высокого аффективного напряжения. При этом акты булимии чередуются с поведением, направленным на избавление от принимаемой пищи путем рвоты или дефекации.

Существует также множество вариантов субклинических проявлений нарушения пищевых паттернов: патологический голод, частые «перекусывания», «углеводная жажда», руминация, самоограничения в питании и стратегии, компенсирующие переедание и др. (Opwis et al., 2016).

Во многих развитых странах отмечается значительное увеличение численности больных с нарушением ПП, следствием чего является возникновение многочисленных алиментарно-зависимых заболеваний, например, ожирения, болезней эндокринной, сердечнососудистой систем и желудочно-кишечного тракта и др. Фактор «нездоровых» пищевых стереотипов оказывает пагубное влияние на сердечно-сосудистую систему и, особенно, развитие ишемической болезни сердца (Koni-dari et al., 2014). Для большинства больных, страдающих метаболическими расстройствами, характерны следующие специфические особенности ПП: быстрое употребление пищи, употребление больших порций с предпочтением пищи с высокой калорийностью и пр. (Oda-Montecinos, Saldaña, Andrés, 2013). Кроме того, расстройства ПП зачастую являются коморбидными по отношению к другой психиатрической патологии, в частности, биполярному аффективному расстройству и алкогольной зависимости (Segura-Garcia et al., 2016). Так, существуют данные исследований о том, что неадаптивные типы ПП связаны с распространённостью депрессивных симптомов (Джериева, 2011; Huang et al., 2017).

Неупорядоченное ПП также сопряжено с развитием нарушений сна (Carvalho Bos et al., 2013). Многомерный анализ в исследовании португальских студентов показал, что общий уровень психопатологического расстройства оказывает влияние на ПП. В частности, эмо-циогенный и экстернальный тип ПП, а также употребление алкоголя проявились положительными корреляциями с психопатологической симптоматикой (Poínhos, Oliveira, Correia, 2018).

Таким образом, выявление и изменение ПП могут предупреждать нарушения сна, развитие эмоциональных нарушений и другой соматической, психосоматической и психиатрической патологии.

У большинства пациентов с ожирением наблюдаются нарушения психологических форм ПП, способствующие усилению влечения к пище. Отличительное патологическое поведение в еде можно рассматривать как предупреждающие сигналы, являющиеся симптомами психических сопутствующих заболеваний при ожирении (Segura-Garcia et al., 2016). Общие сообщения о чрезмерном ответе на пищевые стимулы, трудности в сознательном ограничении числа потребляемых калорий и несоблюдение диетических рекомендаций показывают, что ПП может оказывать влияние на усилия по управлению весом.

Диагностика типа ПП с последующим формированием нового рационального стереотипа ПП у большинства страдающих ожирением пациентов показывает очевидное снижение их массы тела, что позволяет сделать вывод о важной регуляционной и гомеостатической функции ПП (Хвостова, 2005). По мнению I.R. Novelli с коллегами (2017), отмечается высокая актуальность мониторинга эмоциональных компонентов ПП при проведении долгосрочного питания пациентов с бариатрическими заболеваниями в целях достижения лучших результатов хирургии. Аналогичный вывод представлен в исследовании

• H.    Jalkanen с соавторами (2017). Изучение сопряженности частоты приёма пищи и ее типа с особенностями ПП у детей позволило сделать вывод о том, что оценка поведения в области питания может помочь в выявлении детей с различными диетическими потребностями.

Психофизиологический аспект исследований пищевого поведения

Пищевое поведение реализуется в системе множества физиологических процессов, протекающих на различных соматических уровнях: энергетических, гуморальных, нервных. Все формы активности человека осуществляются при условии энергетического баланса. Состояние и активизация базовых энергетических депо (запасы гликогена, жировой ткани), находятся под влиянием управления синтеза гормонов, прежде всего – адреналина и ацетилхолина, а также регулируются уровнем сахара в крови. Характерно, что все эти процессы регулируются на уровне центральной нервной системы (Бройтигам, 1999).

Потребление пищи контролируется деятельностью головного мозга через активацию либо торможение гипоталамических центров и их связей с обонятельным мозгом, с одной стороны, и корой больших полушарий, с другой. В плане оценки физиологических, психофизиологических и психологических соотношений отметим, что эти структуры координируют баланс между метаболическими и гедоническими путями, которые модулируют (соответственно) потребность «сколько» и «что» есть. Ежедневное время приема употребления пищи также контролируется «центральными часами» в супрахиазматическом ядре. Доказано, что нарушения циркадных ритмов тела приводят к нарушениям ПП в виде компульсивного переедания и ночного питания, что вторично вызывает нарушение метаболизма (Mendoza, 2018).

Исследование уровня дофамина как одного из важнейших нейротрансмиттеров, регулирующих ПП в роли основного модулятора системы вознаграждения мозга, показывает, что нарушение нейропередачи дофамина может являться фактором развития метаболических расстройств и ожирения. В исследовании O. Avsar с соавторами (2017) сообщается о признаках значимой взаимосвязи между ожирением и полиморфизмами генов ферментов, метаболизирующих дофамин. При этом «питание как вознаграждение» рассматривается как компенсаторный механизм, восполняющий недостаток «дофаминовой стимуляции».

Важную роль в формировании ПП играют также сенсорные свойства продуктов и напитков. Способность человека к восприятию вкусовых ощущений выявляется уже во внутриутробном периоде. Основное значение для формирования вкуса имеет генетическая предрасположенность, предопределяющая восприятие вкуса, консистенции и аромата, а также частоту и скорость потребления пищи (Пырьева, 2017). Перцепционные сигналы влияют на пищевые предпочтения, скорость приёма пищи, её объем и другие характеристики. При этом, по мнению Forde (2018), текстурой пищи возможно влиять на процесс проглатывания, и тем самым снижать скорость приема пищи и размер порции у детей и взрослых.

Стимулы, связанные с потреблением пищи, – механические, метаболические, экологические и пр. – могут влиять на потребление организмом энергии. Чтобы компенсировать или минимизировать воздействие таких стимулов на энергетический гомеостаз, люди оснащены механизмами нейронного комплекса, объединяющими периферические и экологические сигналы. При наличии изменений вкуса или запаха пищи эти механизмы взаимодействуют с периферическими эффекторами, включая желудочно-кишечные пептиды, для сохранения потребления энергии и в конечном счете – массы тела. Авторы большого обзора по проблеме ПП (см.: La-viano, 2018) выдвинули предположение, что изменения ПП во время болезни, по-видимому, связаны с активацией специфического нейронного аварийного пути, который способствует анорексии. Настойчивость во время эволюции аварийного пути предполагает, что до сих пор неопознанный компонент анорексии и метаболизма можно использовать для улучшения восстановления пациентов не только с патологиями ПП, но и с другими – острыми и, возможно, хроническими соматическими заболеваниями алиментарной природы.

Стресс и пищевое поведение

Стресс и эмоциональные переживания в большей степени влияют на ПП, нежели другие психофизиологические феномены. Дока- зано, что дистресс и его последствия связаны с расстройствами питания (Yiu et al., 2018). Развитие неадаптивных типов ПП под воздействием стресса может начаться уже в детском возрасте. В систематическом обзоре научных исследований ПП детей представлен вывод о том, что такие варианты развития могут начаться уже в 8–9 лет (Hill et al., 2017).

Получены данные о значимых прямых корреляциях между последствиями эмоциональных психопатологических симптомов (депрессивной и тревожной симптоматикой), жизненного стресса и формирования различных видов последующего ПП (прежде всего – сдержанного, эмоционального и экстерналь-ного ПП) младших и старших школьников в Китае. Кроме того, депрессивные и тревожные симптомы, а также жизненный стресс (с учетом дифференциации выборки по факторам пола, возраста, ИМТ, уровня образования родителей и самооценки семейного экономического статуса) оказались в значительной степени связанными с нездоровым питанием (Hou et al., 2013).

Стресс и эмоции изменяют ПП несколькими способами: как отрицательные, так и положительные эмоции могут приводить к увеличению потребления пищи, а также к компульсивному перееданию или недоеданию. Некоторые характеристики участников (прежде всего – пол, ИМТ и тип ПП), похоже, влияют на эти отношения. В исследовании J. Reichenberger с коллегами (2018), выполненном с помощью технологии ЕМА (ecological momentary assessment, экологической мгновенной оценки) в целях оценки влияния эмоций на вкусовые ощущения и чувство голода, показано, что повышенный стресс приводит к уменьшению вкусовых ощущений. Полученные данные полностью соответствуют базовым положениям физиологических стрессовых моделей. Временное ограничение приёма пищи стресс-депривационного характера приводило у испытуемых к уменьшению гаммы вкусовых ощущений и более интенсивному голоданию.

Связанное со стрессом питание также может быть фактором риска в развитии метаболических расстройств. Исследование E. Järvelä-Reijonen с коллегами (2016) подтверждает гипотезу о том, что связанный со стрессом способ приема пищи может стать потенциальным фактором риска ожирения. Доказано, что питание людей с ожирением

(средний ИМТ – 36,9) при воздействии стрессора характеризуется более сильной мотивацией к употреблению пищи (что обозначается быстрой начальной скоростью ее приема), а также отсутствием чувства восприятия сытости (что указывается низким темпом замедления скорости приема пищи).

В целом эмоциогенный тип ПП может быть основным механизмом опосредования при стрессе. Исследование детей 5–12 лет показало, что стрессовые события и негативные эмоции у них положительно связаны с эмоциональным питанием. Положительные констелляции наблюдались между вызванными стрессом проблемами и потреблением как сладких, так и жирных продуктов, и отрицательные – между такими событиями и потреблением фруктов и овощей. В целом, стресс был связан с эмоциональным питанием и более нездоровым диетическим паттерном и, таким образом, способствовал развитию избыточного веса у детей (Mi-chelsa et al., 2012).

Положительные корреляции установлены между стрессовыми жизненными событиями и неупорядоченным питанием, экстремальным поведением по контролю за весом и алкоголизацией как у юношей, так и у девушек (Loth et al., 2008).

В исследовании связи стресса и пищевого поведения взрослых была выявлена прямая зависимость между уровнем стресса и экстер-нальным типом ПП (Жунисова и др., 2015).

Результаты описанных выше исследований позволяют сделать вывод о том, что комплексное вмешательство, сосредоточенное на коррекции эмоциональной сферы и обучении навыкам управления стрессом, было бы эффективно для предотвращения развития нездорового ПП.

Психологический аспект исследования пищевого поведения

Наиболее очевидными критериями различия лиц с нарушениями ПП с точки зрения психологической квалификации являются пол и возраст.

Нервная анорексия как одна из клинических форм ПП чаще всего формируется в подростковом возрасте, и основной контингент пациентов составляют девушки и молодые женщины (Малкина-Пых, 2007). Причина таких половозрастных характеристик предположительно объясняется когнитивными факторами, играющими существенную роль в объяснении гендерных различий в пищевой патологии, зачастую сводящимся к биологическим факторам и идеалам женской красоты (Opwis et al., 2016). При изучении Т.Ю. Ка-данцевой и В.Г. Петровым (2004) психологических особенностей девочек-подростков с неврогенной анорексией были выявлены характерные для этих пациенток нарушения критичности мышления, снижение процессов рефлексии, ригидность взглядов и установок, а также – инфантилизм и тревожность.

Руминация, в том числе в связи с фабулами ПП, также чаще всего наблюдается у женщин, чем у мужчин (Opwis et al., 2016).

В свою очередь, некоторые характеристики пищевого поведения не имеют гендерной направленности. Так, например, известно, что импульсивность в принятии решений предсказывает неадаптивное ПП в форме выбора нездоровой пищи и переедания, что в дальнейшем приводит к значительному ИМТ (Macchi, MacKew, Davis, 2017). Однако, как у женщин, так и у мужчин характеристики внимания и двигательная импульсивность были связаны с неупорядоченными предпочтениями в отношении питания (Lundahl et al., 2015). Целью другого исследования было изучение связей между когнитивной нагрузкой, физической активностью, ИМТ и окружностью талии студентов колледжа и их ПП. Испытуемые с высокими показателями когнитивной нагрузки (как мужчины, так и женщины) характеризовались тенденцией к более высоким значениям ИМТ, окружности талии и употребления большего количества алкоголя, чем испытуемые с низкой когнитивной нагрузкой (Byrd-Bredbenner et al., 2016).

Существуют некоторые особенности ПП, характерные для представителей определенных возрастных категорий. Так, например, придирчивое питание (picky eating) и неофобия в большей степени свойственны детям (Horst et al., 2016).

Физиологические, психологические и социальные изменения во время старения вызывают свои диетические предпочтения (Yanna-koulia et al., 2018). Исследование пациентов с метаболическим синдромом продемонстрировало, что у больных старше 50 лет преобладал экстернальный тип ПП, а у более молодых пациентов все три типа ПП встречаются примерно в равных долях. Ограничительный тип ПП, напротив, чаще встречается в раннем детстве (Schmidt et al., 2018).

Влечение или тяга к пище играет важную роль в пищевом поведении. Так, M. Ferrer-Garcia с коллегами (2017) провели анализ взаимосвязи между стилем ПП амбулаторных пациентов с нервной булимией и другими расстройствами ПП, с одной стороны, и психофизиологическими реакциями (в виде тяги к пище и тревоги) на изображения сред виртуальной реальности, содержащие пищевые продукты, с другой. Так, у пациентов с нарушениями ПП наблюдались значительно более высокие уровни влечения и тревоги при восприятии виртуальной пищи, чем у здоровых людей. Стили ПП демонстрировали сильные ассоциации с жаждой пищи и тревогой, при этом два из них были лучшими предикторами тяги и тревоги – экстернальный и эмоциональная тип соответственно.

Основой адаптивного пищевого поведения является способность человека к саморегуляции. В обзорной статье Dohle, Diel, Hofmann (2017) утверждается, что эта способность тесно связана с исполнительными функциями, представленными рядом взаимосвязанных когнитивных процессов более высокого порядка, позволяющих человеку предпринимать целенаправленные действия.

Когнитивная сфера пациентов с нарушениями ПП характеризуется искажением установок. Так, в посвящённом изучению границ психологического пространства личности у пациентов с патологией ПП исследовании представлен вывод о том, что в основе нарушения ПП лежит инфантильная установка по отношению к миру (Жедунова, Волдае-ва, 2014). Изучение Persky et al. (2017) убеж- дений здоровых людей в отношении генетических влияний на ПП показало, что респонденты нередко спонтанно идентифицировали факторы, связанные с питанием, как «работающие» в их семьях. Как следствие, участники исследования, воспринимающие себя как человека с избыточным весом и отмечающие наличие семейной истории избыточного веса, с большей частотой объясняли ПП генетической предрасположенностью.

Черты характера также тесно связаны с расстройствами ПП и могут быть вовлечены в их развитие и обслуживание. В частности, P. Raynal с коллегами (2016) доказали, что пациенты с расстройствами ПП чаще демонстрируют шизотипические, циклотимические, пограничные черты по сравнению со здоровыми людьми.

Исследование паттернов реагирования в ситуациях социальной фрустрации пациентов с расстройствами ПП продемонстрировало наличие ряда специфических особенностей (Шабанова, 2016). Для больных с нервной анорексией характерно преобладание интра-пунитивной направленности агрессии, в отличие от экстрапунитивности пациентов с булимией. Для обеих групп пациентов характерны общие нарушения регуляторных механизмов (оттормаживание ситуативно возникающих потребностей) и непродуктивность компенсаторных стратегий (отрицание фрустрирующе-го характера переживаний).

Необходимо отметить, что стиль ПП является не только отражением физиологических и когнитивных процессов, но и отражением аффективных потребностей (прежде всего – в любви и принятии, в безопасности) и душевного состояния человека (Любан-Плоцца с соавт., 1994). Если эти потребности не удовлетворяются своевременно в полной мере в сфере взаимоотношений, то происходит компенсация – восполнение через процесс питания. Бессознательные механизмы, которые управляют этим процессом, зарождаются у личности в контакте с обществом – первичной группой, прежде всего – с семьёй (Пырьева, 2017).

Социокультуральный аспект исследования пищевого поведения

В США достаточно распространена трехсторонняя модель влияния (Tripartite Influence Model), опирающаяся на совокупность факторов, влияющих на удовлетворенность образом тела и нарушения ПП (Shroff, Thompson, 2006; Berbert de Carvalho, Santos Alvarenga, Caputo Ferreira, 2017). Согласно этой модели, родители, сверстники и транслирующие примеры интернализации и социального сравнения внешнего вида средства массовой информации (СМИ) являются предикторами неудовлетворенности организмом, которая, собственно говоря, и является ключевым фактором риска расстройств ПП.

Родительская семья как первая и важная «точка контакта» человека с обществом уже на самых ранних этапах развития ребенка формирует очевидную для всех ее членов связь питания и любви. Психологическая составляющая процесса кормления важна для развития у ребёнка ощущения защищенности, поскольку кожный контакт с теплым, мягким материнским телом именно в процессе кормления позволяет младенцу ощутить себя любимым. В переживаниях младенца чувства сытости, защищенности и принятия неразрывны (Любан-Плоцца с соавт., 1994). Важную роль в этом играет формирование привязанности. Именно поэтому нарушение привязанности часто рассматривают как фактор риска нарушений ПП.

Большинство имеющихся на сегодняшний день данных свидетельствует в пользу того, что ненадёжный тип привязанности характеризует людей с нарушениями ПП (Faber, Dubé, Knäuper, 2017). Более высокие уровни показателей ненадежной привязанности, а также тревожность, избегание и страхи оказались значимо связанными с более нездоровым ПП, индексируемым по стандартным критериям (употребление алкоголя, булимические симптомы, приверженность диетам, эмоциональное питание и потребление нездоровой пищи). Кроме того, тревожная привязанность является предпосылкой переедания и более высокого ИМТ (Wilkinson et al., 2018), а нарушение привязанности обуславливает тесную связь общих эмоциональных синдромов (тревоги и депрессии) с нарушениями ПП (Гурвич, Антонова, 2012).

Чем старше становится ребенок, тем большая роль в формировании пищевого поведения переходит от собственно объекта привязанности (матери, или человека, заменяющего её) к семье как целому. Важная функция в этом отдаётся процессу социализации. Совместные приёмы пищи способствуют сближению, атмосфере откровенности и ис- кренности. В классической монографии В. Бройтигам с коллегами отмечается, что если на Востоке не являющиеся близкими родственниками люди принимают пищу вместе, то они и впоследствии не будут врагами. Присутствие сотрапезников, побуждения и поощрения за столом улучшают аппетит (Бройти-гам, 1999).

Стиль родительского питания в значительной мере влияет на стиль питания ребёнка. По результатам когортного исследования детей с ожирением D. Demir & M. Bektas (2017) описывают три модели взаимосвязи между изученными переменными (эмоциональное переедание, игнорирование чувства насыщения, поощрение контроля питания родителями и др.) и возникновением ожирения. Исследование показало, что детское питание и стиль родительского питания влияют на возникновение ожирения в детстве. Вероятно, семейная предрасположенность к ожирению частично опосредована такими семейными предпочтениями (Kral, Rauh, 2010; Roach et al., 2017).

Важным фактором, влияющим на развитие пищевого поведения, является семейная культура. Установки семьи, ориентированные на внешний вид ребенка и критика его внешности являются фактором, способствующим беспорядочному питанию у дочерей (Fortesa, Ajete, 2017).

Окружающие люди и места приема пищи могут влиять на формирование ПП. По материалам еженедельно проводившихся швейцарскими детьми дневниковых самоописаний еды (с документированием употребляемых продуктов, персонального окружения в момент приема пищи и самих мест приема), установлено, что большинство блюд (80,5%) потреблялось детьми дома с совместно с членами семьи. Показано положительное влияние прима пищи дома с членами семьи на формирование пищевого поведения (Suggs et al., 2018).

Некоторые родители (прежде всего – страдающие клинически выраженными формами расстройств ПП), напротив, проявляют сильную озабоченность по поводу развития здорового пищевого поведения у ребенка. В основе такого беспокойства родителей с расстройствами ПП лежат бóльшая восприимчивость ребенка к кормлению, бóльшая забота о весе своего ребенка и бóльший контроль за питанием ребенка, чем у родителей без таких расстройств (Lydecker, Grilo, 2016).

Большую роль играет также фактор воспитания. Психологический отцовский контроль, ориентированный на достижение успеха предсказывает дезадаптивное ПП у подростков (Pace, D'Urso, Zappulla, 2018). Кроме того, на развитие у ребёнка нарушений ПП влияет лишение свободы родителя (Jackson, Vaughn, 2017), родительское принуждение к еде (Ellis et al., 2015), невысокий уровень кулинарных навыков родителей (Metcalfe, Leonard, 2018).

При диагностике у ребёнка нарушений ПП родитель стремится воздействовать на эту сферу, корректируя ее. Однако не все семейные стратегии, направленные на улучшение ПП, являются эффективными. Например, стратегия изменения ПП детей посредством усиления контроля представляется контрпродуктивной. Практические подходы, направленные на совместную деятельность в разных сферах (например, совместное приготовление пищи), могут способствовать увеличению потребления овощей и могут иметь больший эффект по сравнению со стандартными мерами образования в области питания. Экспериментально показано, что предоставление детям свободных, доступных фруктов и овощей положительно влияет на формирование здорового ПП (DeCosta et al., 2017).

Значительную роль в формировании ПП выполняет социум в целом. Растущее давление со стороны общества и СМИ на представления об идеальной форме тела оказывает значительное влияние на пищевое поведение молодых людей, причем в последние годы установлено, что такие тенденции не связаны с фактором пола и проявляются у мужчин и женщин с определенной спецификой (Do-mine et al., 2009).

Наиболее уязвимой по критерию нездорового ПП социально-демографической группой являются студенты. Зачастую рацион студентов формируется под влиянием СМИ, рекламы и транслируемых ими социальных норм (Robinson, 2015). Самоограничения в питании также часто наблюдаются среди студентов (проявляются в отказе от первых блюд, от горячей пищи, в экономии материальных средств на питании). Основными препятствиями для здорового питания у студентов является недостаток времени из-за учебы, отсутствие здорового питания в университетской столовой и высокие цены на здоровую пищу (König, 2016). Достаточно широко рас- пространены среди студентов и различные диеты (Гурвич, 2012).

Воспринимаемые социальные нормы, относящиеся к специфическим контекстам, могут влиять на те или иные характеристики потребления пищи в этих контекстах, например, на количество пищи, потребляемой за один раз (Robinson, 2015). В исследовании взаимосвязи популярности сверстников и желания подражания им в пищевом поведении установлено, что популярные сверстники воспринимаются более здоровыми, чем непопулярные, а приписываемое первым ПП сопряжено с собственными представлениями о здоровой и нездоровой еде. Таким образом, популярность других лиц позитивно опосредует восприятие пищи, которую они едят, и может способствовать формированию здорового питания через социальное влияние (König et al., 2017). Однако выявленные феномены в настоящее время используются в основном в маркетинговых целях, а не для решения задач формирования здоровых форм пищевого поведения.

Важно добавить, что зачастую ПП изучается в лаборатории в контролируемых условиях. При этом люди могут вести себя не естественным образом, если они чувствуют, что их ПП контролируется. Определенным доказательством этому являются результаты проведённого Field с коллегами (2014) исследования, свидетельствующие о том, что если участники считают количество употребляемой во время исследования пищи контролируемым (как экспериментатором, так и ими самими), то они стремятся ограничивать ее потребление.

Методы исследования пищевого поведения

Методологические проблемы в области исследования пищевого поведения в нашей стране связаны, в первую очередь, с недостатком качественного, надежного и валидного диагностического материала. Причина этого состоит в том, что психометрические данные используемых методик являются сильно устаревшими и, как правило, не адаптированными в популяции.

Известный голландский опросник пищевого поведения DEBQ (Dutch Eating Behavior Questionnaire) был создан в 1986 г. (Van Strien et al., 1986) и валидизирован на 1170 респондентах, разделённых по полу и нали- чию/отсутствию ожирения. Методика позволяет оценивать пищевое питание по трём типам, которые могут способствовать увеличению веса у взрослых: эмоциогенному, экстер-нальному, ограничительному. Опросник активно используется во всем мире при изучении пищевого поведения: существуют французская (Bailly et al., 2012), китайская (Wang et al., 2017; Wang et al., 2018), испанская (Ce-bolla et al., 2014), мальтийская (Dutton, Dovey, 2016) и другие адаптированные версии опросника. Известны также краткая (Bailly et al., 2012) и детская версия опросника (Dutton, Dovey, 2016).

Опросник DEBQ был переведён на русский язык, но убедительных данных об адаптации стимульного материала и рестандартизации на отечественной выборке нет. Как следствие, несмотря на активное использование его в большинстве опубликованных в нашей стране исследований пищевого поведения, имеются сомнения в качестве полученных результатов, прежде всего – для их экстраполяции и сопоставления с данными зарубежных исследований.

В зарубежных исследованиях также активно используется детский опросник ПП – CEBQ (Children Eating Behaviour Questionnaire), существующий в полной и в сокращённой версии (Behar et al., 2018). Отмечается попытка адаптировать его для применения у взрослых (Hunot et al., 2016).

Кроме того, в числе «батареи» методик исследования пищевого поведения упоминаются Шкала регуляции ПП – REBS (Regulation of Eating Behavior Scale, Hamilton et al., 2018), Шкала осознанного ПП – MEBS (The Mindful Eating Behavior Scale, Win-kens et al., 2018), Опросник о питании, связанном с весом – WREQ (Weight-Related Eating Questionnaire, James et al., 2017), Трёхфакторный опросник питания – TFEQ (Three-Factor Eating Questionnaire, Stunkard, Messick, 1985). Из числа сходных по мишеням методик можно отметить Диагностическую шкалу нарушений питания: краткий опросник для выявления анорексии, булимии и компульсивного переедания (EDDS, The Eating Disorder Diagnostic Scale, Krabbenborg et al., 2011). Анализ публикаций по теме настоящего библиографического обзора показывает, что все перечисленные выше методики (кроме DEBQ) в Российской Федерации не применяются.

В практике исследований по проблемам

ПП в нашей стране, помимо DEBQ, используется тест отношения к приёму пищи ЕАТ (Eating Attitudes Test) в модифицированной версии EAT-26, – скрининговой методики с 26 айтемами, структурирующий результаты по трем шкалам: 1) диеты, 2) булимии и пищевой озабоченности и 3) орального контроля.

Шкала оценки пищевого поведения (ШОПП) – (в оригинале: EDI, Eating Disorder Inventory) представляется более надежным, валидным и адаптированным на русскоязычной выборке в 2011 г. О.А. Ильчик диагностическим материалом. Имеются данные о конструктной, критериальной, конвергентной и дискриминативной валидности методики, в связи с чем именно эта методика представляется наиболее объективной для оценки ПП.

В целом, методологическое качество исследований ПП человека определяют обоснованность и воспроизводимость теоретических и эмпирических данных науки о питании. Методики, применяемые в лабораторном исследовании ПП, зачастую являются не оптимальными (Robinson et al., 2018). Вероятно, это влияет на достоверность исследований. Использование диагностического материала, не отвечающего требованиями психометрической науки, влияет на качество полученных данных и представляется основным ограничением в исследованиях ПП, проводимых в нашей стране. Кроме того, среди прочих ограничивающих факторов рассматриваются небольшие размеры выборки, нестрогость критериев включения испытуемых.

Таким образом, на основании анализа материалов отечественных и зарубежных научных статей, посвящённых изучению проблемы ПП, можно сделать следующие выводы .

Во-первых, терминологическое поле, характеризующее здоровое и нездоровое пищевое поведение, является достаточно широким. Отсутствие критерия нормы пищевого поведения является базовой проблемой, аналогичной существующей во многих областях психиатрии и клинической психологии. Кроме того, образующие определенный тезаурус различные термины ПП все-таки несут в себе разные оттенки смысла, но в научной литературе чаще всего используются как синонимичные, что зачастую не позволяет дифференцировать клиническую форму нарушений от симптоматической и относительно нормативной, а также установить сущность выявляемых различий. На наш взгляд, наиболее релевантным является деление пищевого поведения на адаптивное и дезадаптивное, то есть способствующее или препятствующее адаптационным процессам организма и личности.

Во-вторых, существующие на сегодняшний день проблемы классификации типов ПП в норме и при патологии во многом объясняются доминированием практики разделения «здоровых» ПП на три типа – эмоциогенный, экстернальный и ограничительный, а клинических – в основном на анорексию и булимию. В силу этого они же являются наиболее эмпирически изученными. Перспективным представляется более детальное и дифференцированное рассмотрение проблематики ПП посредством расширения существующей классификации с учетом того, что фактор индивидуальных различий является важным аспектом ПП.

В-третьих, анализ результатов опубликованных исследований позволяет подтвердить тезис о том, что нарушения ПП связаны с различными психическими и соматическими расстройствами. Неадаптивные типы ПП являются фактором развития различных патологий, основной (и наиболее изученной) из которых является группа метаболических расстройств, и, в первую очередь – ожирение.

В-четвертых, важнейшим звеном в связи нейро- и психофизиологических процессов является система стрессового реагирования, опосредующая формирование патологии пищевого поведения и связанных с этим соматических, психосоматических, психических и поведенческих расстройств.

В-пятых, описываемые физиологические и психологические особенности, влияющие на ПП человека: роль тяги к пище, особенности когнитивной сферы, психологические границы личности, черты характера и т.п., дают основания для использования этих параметров в практических целях при построении программ психологического сопровождения пациентов с нарушением ПП.

В-шестых, социальное влияние на развитие ПП реализуется в трёхсторонней модели влияния, согласно которой дифференцированно рассматривается роль основных формирующих этот вид поведения факторов – семьи, сверстников и СМИ. Большее значение среди факторов занимают родители (особенно в ранние периоды развития, включая младенчество), с течением времени и взрослением человека возрастает роль влияния сверстников, СМИ и прочих социальных и средовых факторов.

В-седьмых, методологическая область исследования ПП в нашей стране характеризуется недостатком качественного диагностического материала, использованием психодиагностических методик, не отвечающих требованиям психометрики. Все это влияет на качество и достоверность полученных результатов. Качественная адаптация основного международного опросника в области диагностики ПП (Голландского опросника пищевого поведения) и других методик, разработка нового диагностического материала может ликвидировать эту проблему.

Статья выполнена за счет субсидии на финансовое обеспечение выполнения базовой части государственного задания (фундаментальное научное исследование) по договору № 19.8259.2017/БЧ.