Пятилетние результаты модифицированной операции Росса у взрослых: опыт одного центра

Чернов И.И., Энгиноев С.Т., Кондратьев Д.А., Козьмин Д.Ю., Демецкая В.В., Алиев Э.Р., Тарасов Д.Г. Пятилетние результаты модифицированной операции Росса у взрослых: опыт одного центра. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2021;25(3):43-50. http:// org/10.21688/1681-3472-2021-3-43-50

Протезирование является «золотым стандартом» лечения симптоматических больных тяжелым поражением аортального клапана (АК) [1; 2]. Впервые протезирование аортального и митрального клапанов легочным аутографтом предложил в 1967 г. D. Ross [3]. Исследования показывают положительные отдаленные результаты процедуры Росса [4–7] и свободу от реоперации в течение 20 лет у 85 % больных с исходными двухстворчатым клапаном и аортальной регургитацией [8]. Однако у некоторых пациентов вмешательство в отдаленном периоде может привести к поздней дилатации легочного аутографта, что является одной из причин повторных операций [9–14]. Чтобы избежать этого осложнения, предложены технические модификации, в том числе имплантация легочного аутографта внутри собственного корня аорты пациента [15; 16] и окутывание легочного аутографта дакроновым протезом [17; 18]. Ранее мы публиковали непосредственные результаты модифицированной операции Росса [19], в литературе имеются исследования по отдаленным результатам данных техник [15; 20].

Цель настоящей статьи — оценить непосредственные и пятилетние результаты (общую выживаемость, свободу от реоперации и дилатации восходящего отдела аорты или легочного аутографта не менее 5 см) модифицированной операции Росса у взрослых.

Методы

В ретроспективное исследование включили 43 пациента в возрасте 18 лет и старше с поражением АК, которым с января 2014 г. по декабрь 2019 г. один хирург выполнил модифицированную процедуру Росса. Всем больным до, после операции и перед выпиской из стационара проводили эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) АК, пациентам в возрасте от 35 лет до вмешательства выполняли коронарографию. ЭхоКГ перед процедурой, интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде (до выписки из стационара) осуществляли на аппарате экспертного класса iE33 (Philips, Амстердам, Нидерланды). До и после операции выполняли трансторакальную ЭхоКГ, интраоперационно — чреспищеводную ЭхоКГ. После выписки из стационара ЭхоКГ проводили по месту жительства или в ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (г. Астрахань). Во время пред- и интраоперационной ЭхоКГ измеряли значимые при патологии АК параметры [21; 22]. После операции оценивали степень аортальной регургитации, пиковый и средний градиенты давления на нео-аортальном клапане (аутографте), размер синусов Вальсальвы, проксимальной части легочного аутографта и аорты, фракцию выброса левого желудочка по Симпсону, градиент давления на проксимальной и дистальной частях (в области анастомозов) легочного гомографта, степень его регургитации. Критерий включения — возраст 18 лет и более.

Хирургическая техника

Во всех случаях выполняли полное замещение корня аорты. Проксимальный анастомоз легочного аутографта накладывали с помощью непрерывного или отдельных узловых швов. При расширении или аневризме аорты использовали методику окутывания легочного аутографта в собственный корень аорты, при диаметре аорты от 40 мм осуществляли ее редукцию. При нормальных размерах аорты имплантировали легочный аутографт в синтетический дакроновый протез, выбирали сосудистый протез такого же диаметра, как легочный аутографт, или на 2–3 мм больше. При обеих техниках устья коронарных артерий имплантировали в легочный аутографт без захвата протеза или собственной аорты по методике «кнопок». Дакроновый протез в области проксимального анастомоза (корня аорты) фиксировали как при операции Дэвида при помощи П-образных швов на прокладках. Дистальный анастомоз укре-

Табл. 1. Демографические и дооперационные характеристики пациентов

Показатель	Количество
Возраст, лет	40,0 ± 11,7
Мужчины, n (%)	33 (76,7)
Индекс масса тела, кг/м2	26,8 ± 4,7
Площадь поверхности тела, м2	1,9 ± 0,2
ХСН III–IV функционального класса по NYHA, n (%)	7 (16,3)
Сопутствующая патология, n (%) Ишемическая болезнь сердца	2 (4,7)
Хроническая обструктивная болезнь легких	1 (2,3)
Фибрилляция предсердий	2 (4,7)
Периферическое заболевание сосудов	2 (4,7)
Показания к операции, n (%)
Выраженный аортальный стеноз	11 (25,6)
Выраженная аортальная регургитация	32 (74,4)
Инфекционный эндокардит	13 (30,2)
Эхокардиографические показатели
Фракция выброса левого желудочка, %	57,6 ± 7,5
Систолическое давление в легочной артерии, мм рт. ст.	30 [25–35]
Систолическое давление в легочной артерии ≥ 25 мм рт. ст., n (%)	33 (76,7)
Размер синусов Вальсальвы, мм	36 ± 43
Размер проксимальной части восходящей аорты, мм	38 [34–44]
Диаметр фиброзного кольца аортального клапана, мм	24 [23–25]
Двухстворчатый аортальный клапан, n (%)	29 (67,4)

Примечание. ХСН — хроническая сердечная недостаточность; NYHA — Нью-Йоркская ассоциация кардиологов (англ. New York Heart Association). Данные представлены как M ± SD, Me [Q1–Q3] или как n (%).

пленного аутографта с восходящей аортой по типу «сэндвича» накладывали однорядным швом. Для реконструкции выводного тракта правого желудочка использовали свежеприготовленный легочный гомографт (Санкт-Петербургский банк гомографтов, Санкт-Петербург, Россия). После окончания искусственного кровообращения проводили контрольное чреспищеводное ультразвуковое исследование для оценки функции миокарда и клапанов, гемодинами-

Табл. 2. Интраоперационные параметры

Показатель	Количество
Срединная стернотомия, n (%)	41 (95,3)
Длительность операции, мин	240 [213–263]
Время искусственного кровообращения, мин	143 [129–160]
Время ишемии миокарда, мин	116 [109–131]
Комбинированные вмешательства, n (%)	10 (23,2)
Коронарное шунтирование, n (%)	5 (11,6)
Плановое, n	2
Экстренное, n	3
Протезирование восходящей аорты, n (%)	5 (11,6)
Хирургия митрального клапана, n (%)	3 (7)
Хирургия трикуспидального клапана, n (%)	2 (4,7)
Размер легочного гомографта, мм	29 [28–29]
26 мм, n (%)	3 (7)
27 мм, n (%)	6 (14)
28 мм, n (%)	10 (23,3)
29 мм, n (%)	16 (37,2)
30 мм, n (%)	6 (14)
31 мм, n (%)	2 (4,7)
Интрааортальная методика, n (%)	22 (51,2)
Окутывание дакроновым протезом, n (%)	21 (48,8)

Примечание. Данные представлены как Me [Q1–Q3] или как n (%).

ки на аутографте в аортальной позиции и гомографте в выводном отделе правого желудочка. Более подробно хирургическую технику описали в публикации о непосредственных результатах [19].

Статистический анализ

Статистическую обработку материала выполняли с использованием пакета программного обеспечения SPSS Statistics 26.0 (IBM Corporation, Армонк, США) и Jamovi версии 1.6.9. Проверяли количественные переменные на тип распределения с помощью критерия Шапиро – Уилка. Описывали количественные признаки, имеющие приближенное к нормальному распределение, в форме среднего значения и стандартного отклонения, в случае отличного от нормального распределения — в виде медианы и 25-го, 75-го процентилей. Время до первого клинического события: летального исхода, реоперации на АК или легочном клапане, а также дилатации

Табл. 3. Постоперационные показатели

Показатель	Количество
Госпитальная летальность, %	0
Рестернотомия по поводу кровотечения, n (%)	1 (2,3)
Периоперационное повреждение миокарда, n (%)	2 (4,7)
Имплантация постоянного электрокардиостимулятора, n (%)	2 (4,7)
Инсульт, n (%)	1 (2,3)
Стернальная инфекция, n (%)	0 (0)
Острая почечная недостаточность, n (%)	3 (7)
Время нахождения в реанимации, ч	21 [17–43]
Период госпитализации, дни	13 [10–15]
Эхокардиографические параметры
Пиковый градиент на легочном аутографте (неоаортальном клапане), мм рт. ст.	12,0 ± 6,4
Средний градиент на легочном аутографте (неоаортальном клапане), мм рт. ст.	6,0 ± 2,6
Фракция выброса левого желудочка, %	56,0 ± 5,3
Регургитация на легочном аутографте (неоаортальном клапане), n (%)
Отсутствует	39 (90,7)
Незначительная	4 (9,3)

Примечание. Данные представлены как M ± SD, Me [Q1–Q3] или как n (%).

восходящего отдела аорты не менее 5 см оценивали с использованием метода Каплана – Майера.

Результаты

Всего модифицированную операцию Росса выполнили 43 пациентам. Средний возраст больных составил 40,0 ± 11,7 (18–62) года, 33 (76,7 %) — мужчины. Наиболее частые причины дисфункции АК — аортальная регургитация (n = 32, 74,4 %), инфекционный эндокардит (n = 13, 30,2 %). Двухстворчатый АК диагностировали у 29 (67,4 %) больных. Демографические и дооперационные параметры представлены в табл. 1.

В 2 (4,7 %) случаях выполняли мини-стернотомию (T-shape), в остальных — полную срединную стернотомию. Комбинированные вмешательства на АК провели 10 (23,2 %) пациентам. Длительность искусственного кровообращения составила 143 (129–160) мин, ишемии миокарда — 116 (109– 131) мин. Медиана имплантированного легочного гомографта — 29 (28–29) мм. Интрааортальную методику применяли в 22 (51,2 %) случаях, окутывание дакроновым протезом — 21 (48,8 %) (табл. 2). В госпитальном периоде летальности не было, частота острой почечной недостаточности, потребовавшей гемодиализа, составила 3 (7 %) случая. Зафиксировали рестернотомию по поводу кровотечения и инсульта — 1 (2,3 %) случай, нарушение проводимости, потребовавшее имплантации электрокардиостимулятора, — 2 (4,7 %), периоперационное повреждение миокарда — 2 (4,7 %). Среднее время нахождения в реанимации — 21 (17–43) ч, период госпитализации — 13 (10–15) дней. Пиковый и средний градиенты на АК после операции 12,0 ± 6,4 и 6,0 ± 2,6 мм рт. ст. соответственно (табл. 3).

Среднесрочные результаты

Медиана периода наблюдения составила 23 (12– 68) мес. Часть пациентов, которые смогли приехать на повторное обследование, проходили его в ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (г. Астрахань), остальные по месту жительства. Сбор информации осуществляли на очных и заочных консультациях. При заочном консультировании общались по телефону с пациентом или его близким родственником, запрашивали протокол ЭхоКГ по электронной почте. Пятилетняя общая выживаемость, свобода от реоперации на АК, легочном клапане и свобода от дилатации восходящей аорты ≥ 5 см после модифицированной операции Росса составили 97,4, 100,0 и 100,0 % соответственно ( рисунок ). После выписки из клиники через 4 мес. от неизвестной причины умер один пациент. Ни одному больному не понадобилась реоперация на АК и легочном клапане, не было случаев дилатации восходящей аорты или легочного аутографта ≥ 5 см.

Количество оставшихся под наблюдением пациентов представлено ниже:

Месяцы	Пациенты
0	43
12	34
24	21
36	18
48	14
60	12

■Н—Н—Н-Н—Н—I—н

97,4

----Н-+

12          24

36          48          60

Период наблюдения, мес.

Кривая Каплана – Майера для общей выживаемости

Обсуждение

У некоторых пациентов после операции Росса в отдаленном периоде возникает дилатация легочного аутографта, что является одной из причин повторных операций [9–14]. Для решения этой проблемы предложены технические модификации, в том числе имплантация легочного аутографта внутри собственного корня аорты пациента [15; 16] и окутывание легочного аутографта дакроновым протезом [17; 18]. Имеются единичные исследования отдаленных результатов данных модификаций. P.D. Skillington и соавт. [15] опубликовали отдаленные результаты модифицированной процедуры Росса при помощи внутриаортальной имплантации легочного аутографта у 322 пациентов. Максимальный диаметр корня аорты в послеоперационном периоде через 5, 10 и 15 лет составил 34,0, 34,6 и 34,7 мм соответственно, ни одному пациенту не потребовалось его расширение. Авторы рекомендуют укреплять фиброзное кольцо при диаметре ≥ 25 мм. F. Al Rashidi и соавт. [20] выполнили модифицированную технику окутывания легочного аутографта дакроновым протезом 13 больным. Средний период наблюдения составил 4,5 года, в течение этого срока не было значительного увеличения размера корня неоаорты, сохранена его геометрия, функция левого желудочка значительно улучшилась.

А.М. Караськов и соавт. [23] проанализировали результаты 162 операций Росса с сопутствующей аневризмой аорты. Во всех случаях использовали технику полного замещения корня аорты. При распространении аневризмы на дистальные отделы восходящей аорты дополнительно выполняли: 24 пациентам — редукционную аортопластику, 6 — замещение резецированной аорты вставкой из ксеноперикарда, 2 — сосудистым протезом. Экзопротезирование аутографта провели 3 (1,8 %) больным. Средний период наблюдения составил 40,1 ± 21,6 мес. Повторно прооперировали по поводу дисфункции аутографта 10 пациентов. Реопераций на восходящем отделе аорты не было. При помощи регрессионного анализа выявили предикторы дисфункции аутографта: исходная дилатация фиброзного кольца АК более 27 мм (р = 0,04) и некор-регированная артериальная гипертензия в послеоперационном периоде (р = 0,03).

M. Slater и соавт. [18] в 2005 г. описали модифицированную методику Росса при помощи окутывания аутографта дакроновым протезом. Особенностью было то, что устья коронарных артерий подшивали к протезу и аутографту.

Табл. 4. Эхокардиографические данные в среднесрочном периоде наблюдения

Показатель                                                        Количество

Фракция выброса левого желудочка, %                                      59,4 ± 6,1

Пиковый градиент на легочном аутографте (неоаортальном клапане), мм рт. ст. 6 [4–7]

Размер синусов Вальсальвы, мм                                             36,6 ± 3,2 [95% ДИ 35,3–37,8]

Размер проксимальной части восходящей аорты, мм                          36 ± 5 [95% ДИ 34,1–37,8]

Пиковый градиент на легочном клапане, мм рт. ст.                              7 [5–11]

Регургитация на аутографте 2-й и более степени, n (%)                          2 (4,7)

Примечание. ДИ — доверительный интервал. Данные представлены как M ± SD, Me [Q1–Q3].

К 2020 г. в ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (г. Астрахань) выполнили 204 операции Росса взрослым пациентам с пороками АК. Начиная с 2014 г. всем больным проводят модифицированную процедуру Росса. В случае расширения аорты от 40 мм применяют методику окутывания аутографта собственной аортой, более 45 мм — редукцию аорты и окутывание аортой. При размерах аорты менее 40 мм выполняют окутывание аутографта дакроновым протезом. При обеих техниках устья коронарных артерий имплантируют в легочный аутографт без захвата протеза или собственной аорты по методике «кнопок». У 3 больных после снятия зажима с аорты возникли признаки острой сердечной недостаточности вследствие нарушения коронарного кровоснабжения в системе правой (2 случая) и левой (1 случай) коронарных артерий, потребовавшие шунтирования соответствующих бассейнов. У 2 (4,7 %) пациентов развилось периоперационное повреждение миокарда.

Непосредственные и пятилетние результаты 43 операций позволяют проводить модифицированную процедуру Росса с приемлемым уровнем безопасности и эффективности. Дилатация аорты и повторные вмешательства на АК отсутствуют, в среднесрочном периоде средний размер проксимальной части восходящей аорты и синусов Вальсальвы составил 36 ± 5 [95% доверительный интервал 34,1–37,8] и 36,6 ± 3,2 [95% доверительный интервал 35,3–37,8] мм соответственно. У 2 (4,7 %) пациентов была умеренная регургитация на аутографте (табл. 4). Не решен вопрос, какая из двух техник предпочтительна в отношении профилактики дилатации аутографта в отдаленном периоде, безопасности и воспроизводимости. В дальнейшем планируем изучить отдаленные десятилетние результаты методик и сравнить модифицированную операцию Росса с классическим вариантом этого вмешательства.

Ограничения

Исследование представляет собой ретроспективный анализ, операции выполнял один хирург с опытом более 200 операций Росса. Проспективное рандомизированное исследование на большой выборке пациентов необходимо для более рутинного использования методик.

Выводы

Модифицированная операция Росса у взрослых имеет положительные непосредственные результаты, госпитальная летальность отсутствует. Необходимы отдаленные результаты модифицированной операции, а также рандомизированное контролируемое исследование по сравнению процедуры Росса с модифицированной методикой.