ПЭТ/КТ с 18F-фторэстрадиолом в дифференциальной диагностике очагового поражения легких при раке молочной железы: описание клинических случаев

Современный подход к лечению распростра‑ ненного рака молочной железы состоит из оценки клинических факторов и распространенности опухолевого процесса, а также включает анализ биологических характеристик рецидивной опу‑ холи. Индивидуальный подход к лечению при прогрессировании РМЖ, согласно последним международным и отечественным рекоменда‑ циям, предполагает инвазивное морфологиче‑ ское подтверждение метастатического процесса [1–4]. Однако в рутинной практике онкологи за‑ частую пренебрегают возможностью повторной верификации диагноза и планируют лечебный алгоритм на основании данных только клинико‑ рентгенологического исследования, особенно при внутригрудных и внутрибрюшных локализациях метастазов РМЖ. Однако трудности дифференци‑ альной диагностики неопухолевых заболеваний, протекающих под маской метастатического про‑ цесса, а также ошибки в интерпретации данных стандартного обследования при наблюдении боль‑ ных РМЖ могут кардинально влиять на лечебную тактику и приводить к необоснованной смене лекарственного режима [5–7].

С внедрением в практику ПЭТ/КТ разнооб‑ разных радиофармпрепаратов (РФП) появилась возможность неинвазивных методов определения биологических свойств опухоли. Одним из таких РФП является 18F‑фторэстрадиол (18F‑ФЭС), кото‑ рый позволяет определять экспрессию рецепто‑ ров эстрогенов (РЭ) в первичной опухоли и при местном рецидиве, а также определять наличие рецептор‑позитивных метастазов по всему телу в рамках одного ПЭТ/КТ исследования [8, 9].

Данную возможность мы представляем на соб‑ ственных клинических примерах.

Клинический пример 1

Пациентка Д., 55 лет, находится на динамическом наблюдении в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России с 2001 г.

Анамнез заболевания: первично-множественное злокачественное заболевание – рак левой молочной железы, T3N0M0, IIB стадия; рак правой молочной железы TisN0M0. Состояние после комбинированного лечения в 2001 г. (двусторонняя радикальная мастэктомия с пластикой TRAM-лоскутом, лучевая терапия на область левой молочной железы и регионарных лимфоузлов (РОД 2 Гр, СОД 40 Гр), 4

курса химиотерапия по схеме CAF). В 2002 г. пластика обеих молочных желез эндопротезами. Эндо-кринотерапия тамоксифеном с 2003 по 2008 г.

По данным морфологического исследования первичной опухоли: в молочной железе опухолевый узел представлен разрастаниями рака неспецифического типа, 2 степени злокачественности, рецепторы эстрогенов (РЭ) – (+), рецепторы прогестерона (РП) – (+), HER2/neu 0; в регионарных лимфоузлах метастазов не выявлено.

В 2014 г. был выявлен гистологически верифицированный рецидив в правой молочной железе с последующим хирургическим лечением (лампэктомия в зоне рецидива), а также дистанционной лучевой терапией (РОД 2–2,7 Гр, СОД 50 Гр.). Проводилась эндокринотерапия ингибитором ароматазы с 2014 г. до января 2016 г.

По данным морфологического исследования рецидивной опухоли: опухолевый узел представлен разрастаниями инвазивного рака неспецифического типа, 2 степени злокачественности, по ИГХ выявлено: РЭ – 5 балов, РП – 3 балла, HER2/neu – 0, Ki67=11 %.

В июне 2017 г. при плановом рентгенографическом исследовании органов грудной клетки выявлено, что в легких с обеих сторон стали определяться очаги уплотнения до 1,2 см. Постлучевые фиброзные изменения в левом лёгком. Корни легких структурны, не расширены. Органы средостения без особенностей. Выпота в плевральных полостях не выявлено. Заключение: множественные очаги в легких – метастазы.

Других проявлений прогрессирования опухолевого процесса не отмечено, локальный статус – без особенностей.

Для уточнения распространенности и активности опухолевого процесса пациентке выполнено ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ. На серии КТ и реконструированных позитронно-эмиссионных томограмм (от основания черепа до середины бедра) выявлено умеренное повышение накопления 18F-ФДГ в наиболее крупных очагах (по КТ до 1,0 см) уплотнения легочной ткани – до макс SUV 2,48 в средней доле справа на фоне постлучевых фиброзных изменений. Очаги уплотнения до 0,5 см без очагового повышения накопления 18F-ФДГ (вследствие малых размеров). Жидкость в плевральных полостях не определяется. Внутригрудные лимфоузлы не увеличены. Других очагов патологического накопления РФП на исследованном уровне не выявлено. Заключение: очаговые изменения в легких с невысоким уровнем метаболизма 18F-ФДГ, вероятнее всего, соответствуют опухолевым (рис. 1).

Рис. 1. ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ

(1. MIP, 2. КТ, 3. ПЭТ, 4. Fusion). Неинтенсивное накопление РФП в наиболее крупных очагах в легких (обозначено стрелками)

Рис. 2. ПЭТ/КТ с 18F-ФЭС

(1. MIP, 2. КТ, 3. ПЭТ, 4. Fusion) – интенсивное накопление РФП во всех очагах в легких (обозначено стрелками)

С учетом наличия у больной гормонозависимой первичной опухоли с целью определения статуса рецепторов эстрогенов (РЭ) в очаговых образованиях в легких, а также уточнения распространенности опухолевого процесса, решено провести ПЭТ/КТ с 18F-ФЭС.

На серии КТ и реконструированных позитронноэмиссионных томограмм (от макушки до середины бедра) от 15.06.17 выявлено патологическое накопление 18F-ФЭС во всех ранее выявленных очагах в обоих легких с макс SUV 4,91, что подтверждает наличие РЭ позитивной ткани и свидетельствует об их метастатической природе. В других отделах на уровне исследования патологического накопления 18F-ФЭС не выявлено (рис. 2).

С целью морфологической верификации очагов в легких больной была проведена торакоскопическая биопсия левого легкого. При гистологическом исследовании подтвержден метастаз РМЖ, при ИГХ исследовании определен статус РЭ, который составил >90 % (статусы РП (3 %) и Her2neu (0), уровень Ki67 10 % также были сопоставимы с таковыми у первичной опухоли).

С учетом выявленного патологического накопления 18F-ФЭС во всех очаговых образованиях в легких и подтвержденной при ИГХ исследовании гиперэкспрессии эстрогенов в метастазах результаты ПЭТ/КТ с 18F-ФЭС у данной пациентки с гормонозависимым РМЖ можно расценивать как метод неинвазивной «верификации» РЭ+ метастазов. Больной возобновлена эндокринотерапия ингибитором ароматазы.

Клинический пример 2

Пациентка К., 57 лет, в менопаузе, находится на динамическом наблюдении в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» с 2015 г. с диагнозом: рак левой молочной железы, T1N0M0, IА стадия, состояние после комплексного лечения в 2015 г. Анамнез заболевания: в ноябре 2015 г. при плановой маммографии (ММГ) выявлено образование в левой молочной железе, после пункционной биопсии выставлен диагноз – рак левой молочной железы. Для дообследования и лечения обратилась в РОНЦ им. Н.Н. Блохина. По данным стандартной предоперационной диагностики (ММГ + УЗИ, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и таза, РИД скелета) установлен диагноз – рак левой молочной железы, T1N0M0, IА стадия. В январе 2016 г. проведена радикальная резекция левой молочной железы, с февраля по апрель 2016 г. курс лучевой терапии на область оставшейся части левой молочной железы (РОД 2Гр, СОД 50 Гр). С 2016 г. по настоящее время в процессе эндокринотерапии ингибитором ароматазы.

По данным планового морфологического исследования первичной опухоли: узловое образование 1 см в диаметре представлено разрастаниями

инвазивного рака II степени злокачественности неспецифического типа, РЭ (8 баллов), РП (7 баллов), HER2/neu 1+, Ki67 – 5 %.

В октябре 2016 г. при плановом КТ органов грудной клетки в базальных отделах верхней доли правого легкого определяется участок выраженных фиброзных изменений. В нижней доле правого легкого (S6) определяются 2 рядом расположенных очага уплотнения по 0,5 см, один из них появился в сравнении с КТ от февраля 2016 г. В нижней доле левого легкого (S10) определяется очаг уплотнения 0,6 см, который увеличился примерно на 0,2 см по сравнению с КТ от февраля 2016 г. Плеврита нет. В средостении определяются единичные лимфатические узлы 0,5–0,8 см, без динамики с данными КТ от февраля 2016 г. Заключение: подозрение на метастатическое поражение обоих легких. Других проявлений прогрессирования опухолевого процесса не отмечено, местных проявлений заболевания не выявлено.

Для уточнения характера очагов в легких, а также с целью оценки распространенности опухолевого процесса пациентке выполнено ПЭТ/ КТ с 18F-ФДГ. На серии КТ и реконструированных позитронно-эмиссионных томограмм (от основания черепа до середины бедра) выявлено повышение накопления 18F-ФДГ в двух очагах 0,7 см в S6 нижней доли правого легкого с макс SUV 2,64. По КТ в обоих легких также определяются единичные мелкие субплевральные очаги до 0,3 см без повы- шенного накопления РФП (вследствие малых размеров). Также определяется очаговое накопление 18F-ФДГ во внутригрудных лимфатических узлах до 0,8 см: в корнях легких с обеих сторон до макс SUV 5,90 справа и 4,13 слева; субкаринальном до макс SUV 3,33, в аорто-пульмональном окне до макс SUV 2,95. В других отделах на исследованном уровне очагов патологического накопления РФП не выявлено. Заключение: очаговые изменения в нижней доле правого легкого (S6) с невысоким уровнем метаболизма 18F-ФДГ могут соответствовать опухолевым, следует дифференцировать с воспалительными. Очаг в левом легком без метаболизма РФП – неопухолевого характера. Изменения во внутригрудных лимфоузлах следует дифференцировать между опухолевыми и воспалительными (рис. 3).

С учетом наличия у больной гормонозависимой первичной опухоли с целью определения статуса РЭ (8 баллов) в выявленных изменениях в органах грудной клетки, а также уточнения распространенности опухолевого процесса решено провести ПЭТ/КТ с 18F-ФЭС.

На серии КТ и реконструированных позитронноэмиссионных томограмм (от основания черепа до середины бедра) от 28.11.16 в очаговых уплотнениях в легких и указанных ранее внутригрудных лимфоузлах повышенного накопления 18F-ФЭС не выявлено, что свидетельствует об отсутствии экспрессии РЭ в этих отделах. В других отделах на

Рис. 4. ПЭТ/КТ с 18F-ФЭС

(1. MIP, 2. КТ, 3. ПЭТ, 4. Fusion) – отсутствие очагов патологического накопления РФП

Рис. 5. КТ ОГК за период с февраля 2016 г. до апреля 2017 г.: А – динамика изменений очагов уплотнения в правом легком; Б – динамика бронхоэктатической трансформации B6 слева уровне исследования патологического накопления 18F-ФЭС также не выявлено (рис. 4).

Вследствие малых размеров очагов в легких и лимфоузлов в средостении у больной морфологическая верификация изменений затруднена. Исходя из этого и с учетом полученных результатов ПЭТ/ КТ с обоими РФП пациентке рекомендовано динамическое наблюдение изменений в грудной клетке по КТ на фоне продолжения эндокринотерапии ингибитором ароматазы.

При контрольной КТ органов грудной клетки через 2 мес размеры очагов в нижней доле правого легкого стабильны, через 6 мес – наблюдается тенденция к уменьшению размеров на 1–2 мм (рис. 5А). Бронхоэктатическая трансформация B6 слева без существенной динамики (рис. 5Б). Все другие изменения в легочной паренхиме без существенной динамики. Размеры л/узлов в средостении также без динамики. Таким образом, с учетом отсутствия динамики по КТ ОГК за 2016–17 г. изменения в легких и внутригрудных лимфоузлах у пациентки К. имеют неопухолевый характер.

Заключение

Внедрение в практику диагностики гормоноза‑ висимого рака молочной железы специфических РФП может стать основой для персонификации