Пластическая коррекция клапанных пороков с использованием опорных колец "Мединж"

В.М. Назаров, С.И. Железнев, А.В. Богачев-Прокофьев, С.О. Лавинюков, Н.И. Глотова, И.Г. Зорина, Г.Г. Сизов, Ю.В. Желтовский*

ФГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Росздрава» * Иркутский межобластной кардиохирургический центр

Проблема реконструктивных пластических вмешательств на атриовентрикулярных клапанах остается актуальной и до конца не решенной на сегодняшний день, несмотря на существование целого ряда различных клапаносохраняющих методик, предложенных в качестве альтернативы имплантации протезов. Представлен первый опыт 34 имплантаций полужестких опорных колец, изготовленных в КПП «АО МедИнж». Проведен анализ непосредственных клинико-гемодинамических результатов у пациентов после реконструктивных клапаносохраняющих операций на атриовентрикулярных клапанах. На основании полученных данных можно говорить, что пластические реконструктивные операции на митральном и трикуспидальном клапанах с использованием опорных полужестких колец «МедИнж», сохраняя нативную архитектонику створок и подклапанных структур, позволяют адекватно корригировать внутрисердечную гемодинамику.

Серьезной альтернативой клапанозамещающим технологиям при недостаточности на атриовентрикулярных клапанах являются методики пластической коррекции. Реконструктивные пластические операции не только сохраняют нативную структуру клапана, но и всю архитектонику желудочков, дают возможность пациентам вести полноценный активный образ жизни. Клапаносохраняющие технологии позволяют отказаться от пожизненного приема антикоагулянтов и постоянного контроля за системой гемостаза без опасности возникновения тромбоэмболий [1, 2]. Существует более 30 предложенных клапаносохраняющих шовных пластических методик атриовентрикулярных клапанов, основной целью которых является редукция фиброзного кольца.

Наибольшее распространение среди шовных пластик митрального клапана получили методики, предложенные R.V. Batista (полукиссет-ная пластика по комиссурам), G.E. Reed (редукция кольца с помощью матрацных швов), J. Kay (методика двухстороннего наложения круговых швов на комиссуры), D.F. Shore (метод симметричного двойного кисетного шва в проекции задней створки), N. Radovanovic (кисетный крестообразный шов в проекции всей задней створки) [1, 11, 12, 13, 14, 15]. Несмотря на огромный арсенал шовных методик коррекции трикуспидальной недостаточности, клиническое значение получили только две: анну лярная пликация в проекции задней створки, впервые описанная J. Kay, формирующая бикуспидальный клапан и методика, описанная DeVega, которая представляет собой полуцир-кулярный двухрядный кисет, суживающий фиброзное кольцо в проекции передней и задней створок [8, 10]. Однако коррекция с использованием шовных методик определяет высокий процент резидуальной и возвратной регургитации, связанной с прорезыванием тканей, несостоятельностью шовного материала, что в большей мере касается левого атриовентри-кулярого клапана [3, 6, 7].

Более оптимистична ситуация в отдаленном периоде при коррекции трикуспидального клапана, но такие факторы, как выраженная легочная гипертензия и значительная дилатация фиброзного кольца, сочетанный порок также приводят к возврату регургитации на клапане в первый год после операции [5]. Неудовлетворенность шовными пластическими методиками привела к поиску новых технологий.

Основоположником методик опорной анну-лопластики можно считать J. Kay, который в 1960 г. предложил суживать фиброзное кольцо митрального клапана с помощью тефлоновой полоски: первым этапом полоска фиксировалась в области одной из комиссур, затем концы тефлоновой полоски - к фиброзному кольцу передней и задней створок. В дальнейшем уменьшение фиброзного кольца произво- дилось за счет наложения непрерывного шва, так как размеры тефлоновой полоски меньше, чем размеры фиброзного кольца.

Широкое признание получил оригинальный метод аннулопластики атриовентрикулярных клапанов с помощью опорного металлического кольца, предложенный A. Carpentier. Для митральной позиции использовалось ригидное замкнутое кольцо, при коррекции трикуспидальной недостаточности - полужесткое, разомкнутое в области септальной комиссуры [3]. Опыт работы A. Carpentier выявил, что выполнение клапаносохраняющих операций возможно у 40% больных с митральными пороками. В 1982 г. автор сообщает о 1 000 аннулопластик с помощью опорного кольца с госпитальной летальностью 2,4%. Выживаемость за 10 лет - 84%, частота реопераций составляет 1,3%, а тром-бэмболий - 0,6 на пациента/год [4]. В 1975 г. с целью уменьшить опасность прорезывания швов и дать возможность фиброзному кольцу функционировать во время систолы и диастолы C. Duran предложил использовать полностью гибкое опорное кольцо [9].

По мере совершенствования реконструктивной хирургии стали разрабатываться более физиологичные способы опорной аннулопластики с помощью различных гибких материалов, однако эта проблема остается до конца не решенной и актуальной по настоящий момент.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Начиная с 2005 г. в клинике НИИ патологии кровообращения 32 пациентам выполнена имплантация 34 опорных колец «МедИнж» при реконструкции атриовентрикулярных клапанов. В митральную позицию имплантировано 15 (44,1%) опорных колец, в правую атриовентрикулярную - 19 (55,9%). Средний возраст 32 больных, из которых 11 (34,4%) мужчин и 21 (65,6%) женщина, составил 42,8±9,8 года (от 19 до 64 лет). По функциональному классу (ФК) (классификация NYHA) пациенты распределились следующим образом: II ФК - 3 пациента (9,4%); III ФК - 23 пациента (71,9%) и в IV ФК находилось 6 больных (18,6%).

Причиной порока митрального клапана у семи (21,9%) пациентов были диспластические изменения соединительной ткани невоспалительного характера, подтвержденные морфологически, в двух (6,3%) случаях выявлен ревматический генез порока, что подтверждено четким ревматическим анамнезом и интраоперационными находками в виде различной сте пени фиброза клапанного аппарата, сращения створок. В трех (9,4%) случаях выявлен ишемический генез, и также у трех (6,3%) пациентов диагностирована относительная митральная недостаточность вследствие выраженной дилатации фиброзного кольца при митрализа-ции аортального порока. Средняя площадь поверхности тела равнялась (по Du Bois) 1,83±0,24 м2 (от 1,69 до 2,12 м2). Ранее вмешательство на митральном клапане перенесли семеро (21,9%) пациентов: комиссуротомия (открытая или закрытая) выполнялась пятерым (15,6%) больным и в двух случаях протезирование клапана («Кем-Кор» - 1, «Карбоникс» - 1). Двоим пациентам, оперированным по поводу дисфункции митрального протеза во время первой операции, выполнялась шовная аннулопластика по deVega, с развитием в последующем её несостоятельности. Во всех случаях коррекция атриовентрикулярной недостаточности с использованием опорного кольца выполнялась в рамках комбинированного вмешательства на сердце.

Выполненные вмешательства	Кол-во пациентов
Протезирование аортального клапана	5(15,6%)
Расширение корня аорты по Manouguian - Seybold-Epting	1 (3,1%)
Протезирование митрального клапана	17(53,1%)
Редукция полости левого предсердия (резекционная атриопластика по Sinatra; шовная пликационная по Kawazoe)	4(12,5%)
Коронарное шунтирование	4(12,5%)
Вентрикулопластика по Dor	1 (3,1%)

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Показанием к выполнению только аннулопластики на опорном кольце в митральной позиции служили дилатация фиброзного кольца более 35 мм и умеренный пролапс передней створки, сочетающийся с дилатацией фиброзного кольца. Данная методика была выполнена всем пациентам с митрализацией аортального порока и двоим пациентам с ишемической митральной недостаточностью. В результате при имплантации кольца интраоперационно были получены следующие эффекты: репозиция и расправление передней створки, ремоделирование комиссурального пространства, редукция фиброзного кольца за счет многочисленных пликаций. В остальных случаях выполнялись комплексные реконструктивные вмеша- тельства на створках клапана и хордо-папиллярном аппарате, дополняясь аннулопластикой на опорном кольце.

Bud реконструкции митрального клапана	Частота применения
Триангулярная резекция задней створки	4(12,5%)
Квадриангулярная резекция передней створки	2 (6,3%)
Транслокация хорд задней створки на переднюю	3 (9,4%)
Шовная пластика расщеплений створок	3 (9,4%)
Протезирование подклапанных хорд нитью ePTFE	2 (6,3%)
Укорочение хорд с погружением в папиллярную мышцу	1 (3,1%)
Открытая комиссуротомия	2 (6,3%)

При отрыве хорд первого порядка задней створки во всех случаях мы выполняли триан-гулярную резекцию. Квадриангулярная резекция передней створки выполнялась в одном случае при ишемическом генезе порока (отрыв хорд) и как оптимальный вариант при выраженном избытке ткани передней створки - также одному пациенту. При выраженном пролабировании передней створки выполнялась процедура транслокации хорд части задней створки на переднюю с хорошим гемодинамическим результатом (рис. 1).

Имплантация кольца в митральную позицию осуществлялась таким образом, что место его размыкания проецировалось на область митрально-аортального контакта во избежание деформации пути оттока из левого желудочка (рис. 2). Фиброзное кольцо прошивалось отдельными узловыми швами без прокладок, при вы раженной соединительно-тканной дисплазии и истончении структур фиброзного кольца фиксация выполнялась отдельными П-образными швами на тефлоновых прокладках.

Показанием к имплантации кольца в трикуспидальную позицию являлись анатомо-гемодинамические условия, в которых шовные пластики, как правило, недостаточно эффективны: выраженная дилатация фиброзного кольца (более 50 мм); легочная гипертензия (расчетное давление, по данным ЭхоКГ, выше 60 мм рт. ст.); сочетанный трикуспидальный порок (необходимость выполнения открытой комиссуромии); ранее выполненная шовная аннулопластика на клапане при коррекции митрального порока (при возврате выраженной регургитации).

Всем пациентам трикуспидальная опорная аннулопластика выполнялась в дополнение к хирургической коррекции митрального или аортально-митрального порока. В двух случая коррекция митрального порока выполнена с помощью опорного кольца, во всех остальных - в левую атриовентрикулярную позицию имплантирован механический протез (рис. 3, 4).

Размер имплантируемого кольца рассчитывали двумя способами: используя стандартный сайзер «МедИнж» и расчетный диаметр фиброзных колец с учетом значений площади поверхности тела по формуле U.F. Rowlatt и его коллег (1963). Первым этапом проволочным крючком подтягивали хорды первого порядка передней створки митрального или трикуспидального клапана, расправляя её, и далее измеряли длину прикрепления створки к фиброзному кольцу. Измерение сайзером основано на стандартной формуле, предложенной A. Carpentier и его коллегами (1971): D = L + L /10, где D - расчетный диаметр фиброзного кольца, L - длина прикрепления передней створки митрального

Рис. 1. Этапы транслокации хорд задней створки на переднюю с последующей имплантацией опорного кольца «МедИнж»: а - определение области задней створки с хордами первого порядка для перемещения; б - фиксация транслоцированного участка к передней створке; в - восстановление целостности задней створки.

(или трикуспидального) клапанов. Наиболее часто в митральную позицию выполнялась имплантация кольца размером 28 мм, а в трикуспидальную - 32 мм.

Диаметр имплантированного кольца, мм

Митральная позиция

Трикуспидальная позиция

Частота применения 15(44,1%) 12 (35,3%) 3 (8,8%) 19 (55,9%) 2 (5,9%) 11 (32,4%) 6(17,6%)

При выраженной дилатации фиброзного кольца трикуспидального клапана для полноценной коаптации створок прибегали к методу незначительной «гиперкоррекции»; так, двоим пациентам имплантировано кольцо размером 30 мм при расчетном диаметре 32 мм и в одном случае - 32 мм при расчете в 34 мм.

Особенность разработанной нами совместно с научно-производственным предприятием «МедИнж» геометрической формы трикуспидального кольца обусловлена анатомическими взаимоотношениями проводящей системы и правого атриовентрикулярного отверстия. Возвышение кольца в проекции передне-септальной комиссуры и начального участка септальной створки позволяет предупредить травмирование проводящей системы: зона свободна от проведения швов и непосредственного давления опорным кольцом на проходящий рядом пучок Гиса (рис. 5).

С целью оценки адекватности клапаносохраняющей пластической коррекции всем пациентам после остановки ИК интраоперационно выполняли контрольное чреспищеводное ЭхоКГ-исследование. Ни в одном случае не выявлено неадекватности опорной аннулопласти-ки, потребовавшей повторного подключения ИК и протезирования клапана.

Госпитальная летальность составила 3,1% (один пациент). Причиной единственного летального исхода была сердечная и полиорганная недостаточность. В раннем послеоперационном периоде у больной возникла выраженная трикуспидальная недостаточность III ст., по поводу которой выполнена реоперация: эксплантация опороного кольца и протезирование трикуспидального клапана биологическим протезом «БиоЛАБ № 32». На операции не выявлено структурных дисфункций опорного кольца, при контрольной гидравлической пробе отмечается выраженное пролабирование всех створок в полость правого предсердия, практически отсутствует коаптация створок. Неблагоприятный исход связан с этапом отработки показаний и становления методик имплантации опорных колец в нашем Институте. Среди нелетальных осложнений госпитального этапа наиболее частыми были: сердечно-легочная недостаточ-

Таблица 1

Динамика ЭхоКГ-показателей у пациентов с имплантированным кольцом в позицию митрального клапана

Показатель	До операции	После операции
КДР ЛЖ, см	6,5±0,6	5,7±0,8
КДО ЛЖ, мл	208,4±53,6	165,4±49,6
ФВ ЛЖ, %	57,8±8,9	55,2±9,1
КДР ПЖ, см	2,1±0,3	1,9±0,4
Эффективная площадь митрального отверстия, см2	4,6±0,9	3,8±0,4
Средний диастолический градиент давления на уровне створок митрального клапана, мм рт. ст.	5,9±1,6	3,8±1,3
Степень регургитации на митральном клапане	2,7±0,2	1,3±0,2
Объем регургитации на митральном клапане (от площади левого предсердия), %	42,4±8,4	13,2±3,9
Размер левого предсердия, см	7,1±1,2	5,4±0,9

Рис. 2. Триангулярная резекция задней створки митрального клапана, дополненная аннулопласти-кой на опорном кольце «Мединж № 28».

Рис. 5. Аннулопластика трикуспидального клапана на опорном кольце (пунктиром изображен пучок Гиса и атриовентрикулярный узел).

Рис. 3. Имплантация опорного кольца «МедИнж № 32» в трикуспидальную позицию после протезирования митрального клапана протезом «So-rinBicarbon № 27».

Рис. 4. Гидравлическая проба после аннулоплас-тики с помощью опорного кольца - замыкательная функция клапана восстановлена.

Рис. 6. Митральная недостаточность по данным чреспищеводной эхокардиограммы, у пациента П., 57 лет: а - до операции выраженная; б - после операции минимальная по объему.

Таблица 2

Динамика ЭхоКГ-показателей у пациентов с имплантированным кольцом в позицию трикуспидального клапана

Показатель До операции После операции КДР ЛЖ, см 4,2±0,5 4,4±0,3 КДО ЛЖ, мл 92,4±18,7 110,3±20,9 ФВ ЛЖ, % 59,9±7,3 62,7±6,2 КДР ПЖ, см 2,3±0,3 2,0±0,3 Эффективная площадь       2 трикуспидального отверстия, см2 5,1±1,8 4,2±0,5 Средний диастолический градиент давления на уровне створок трикуспидального клапана, мм рт. ст. 6,1±1,8 4,2±1,4 Степень регургитации на трикуспидальном клапане 2,6±0,2 1,2±0,2 Объем регургитации на трикуспидальном клапане (от площади правого предсердия), % 37,2±9,3 14,6±6,3 Размер правого предсердия, см 5,7±0,6 4,9±0,7 ность - 4 (12,5%) пациента; нарушения атриовентрикулярной проводимости различной степени в 5 (15,6%) случаях, что потребовало одному (3,1%) пациенту имплантации постоянного ЭКС, в остальных случаях на фоне временной электрокардиостимуляции и медикаментозной терапии явления атриовентрикулярной блокады разрешились; кровотечение, явившееся причиной реторакотомии у одного пациента (3,1%); развитие парапротезно-го инфекционного эндокардита также у одного (3,1%) пациента.

Всем пациентам после оперативной коррекции порока, на госпитальном этапе, оценена динамика ЭхоКГ-показателей с обязательным определением размеров полостей сердца, детальным исследованием морфометрических показателей при разных вариантах митрального порока (табл. 1,2).

По данным ЭхоКГ, во всех случаях получен хороший гемодинамический эффект: регургитация (за исключением одной пациентки) не превышала I-II степени, незначительная по объему (рис. 6). Средний диастолический градиент ни в одном случае не превышал физиологических показателей исследования, площадь атриовентрикулярных отверстий соответствовала расчетным долженствующим значениям. Результаты наблюдений показали, что уже к моменту выписки из клиники у большинства пациентов существенно уменьшились явления не достаточности кровообращения по большому и малым кругам, выросла толерантность к физическим нагрузкам. На госпитальном этапе не зарегистрировано ни одного случая тромбоэмболий.

При отсутствии механического протеза и наличии правильного ритма антикоагулянтная терапия назначалась на период, необходимый для эндотелизации оплетки опорного кольца, -в течение трех месяцев.

ВЫВОДЫ

Непосредственные результаты использования отечественных опорных колец «МедИнж» показывают их высокую эффективность при коррекции гемодинамических нарушений на митральном и трикуспидальном клапанах. Многокомпонентные реконструктивные операции с использованием опорных колец «МедИнж» позволяют адекватно корригировать внутрисердечную гемодинамику, сопровождаясь низкой госпитальной летальностью и минимальным риском возникновения клапанообусловленных осложнений.