Пластическое закрытие торакостомы вертикальным лоскутом на прямой мышце живота: клинический случай

Представлен случай успешного пластического закрытия торакостомы правой половины грудной клетки, сформированной после нескольких этапных торакопластик по поводу эмпиемы плевры с альвеолярно-плеврокожными свищами и остеомиелита ребер, которые возникли после атипичной резекции верхней доли правого легкого (по поводу новообразования, подозрительного в отношении онкопатологии) с замедленным расправлением легкого на фоне ХОБЛ в послеоперационном периоде [1–3].

Пациент 62 лет многократно находился на стационарном лечении в разных клиниках страны с 25.03.2016 по 08.09.2017 г.

ДИАГНОЗ

Основной: Хроническая эмпиема остаточной плевральной полости справа с альвеолярно-плеврокожными свищами. Торако-стома справа (состояние после атипичной резекции верхней доли правого легкого от 30.03.16; резекции III–IV ребер справа от 05.05.16 с формированием торакостомы; резекции передней грудной стенки и VI–VIII ребер справа, реторакостомии от 10.03.17; этапной торакопластики с резекцией задних отрезков II–VI ребер справа от 16.05.17, этапной торакопластики с резекцией VII–X ребер справа от 30.05.17).

Осложнения: Дыхательная недостаточность 2–3 ст.

Сопутствующий: ИБС. Атеросклероз аорты, створок клапанов сердца, миокардиодистрофия смешанного генеза. Атеросклеротический кардиосклероз. Пароксизмальная наджелудочковая экстрасистолия. ХСН I ст., 2 ФК. ХОБЛ, тяжелой степени. Буллезная эмфизема легких, диффузный пневмосклероз. Хроническое легочное сердце). Некротизирующий васкулит с гранулематозным компонентом с поражением легких и почек (гранулематоз Вегенера). Хронический вторичный пиелонефрит, латентное течение. ХПН I ст. Кисты левой почки. Анемия смешанного генеза.

Ахалазия кардии I ст. Раневое истощение. Дефицит массы тела. Астено-ипохондриче-ский синдром. Тревожно-ипохондрический синдром с суицидальными мыслями. Хроническая полифакторная анемия.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В феврале 2016 г. выявлен инфильтрат верхней доли правого легкого. Учитывая невозможность выполнения чрезбронхиаль-ной и трансторакальной биопсии, 30.03.16 г. выполнена атипичная резекция верхней доли правого легкого с целью уточнения диагноза. [3, 4]. Гистологическое заключение — некротизирующий васкулит (гранулематоз Вегенера). Диагноз подтвержден иммунофермент-ным анализом после осмотра ревматолога (антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA IgG) — титр 1:565), назначена терапия системного поражения соединительной ткани.

В послеоперационном периоде отмечено замедленное расправление легкого, выполнено повторное дренирование плевральной полости, активная аспирация, с положительными результатами [5]. Однако пациент самовольно покинул отделение с плевральным дренажом, с остаточной полостью в правом гемитораксе. При повторном обращении в связи с ухудшением состояния в виде нарастания интоксикации диагностирована эмпиема плевры с остеомиелитом ребер, 05.05.16 г. была выполнена резекция III–IV ребер справа с формированием торакостомы [6]. В дальнейшем лечился амбулаторно (рис. 1, 2).

В связи с ухудшением состояния поступил в стационар 28.02.17 г. При обследовании выявлена эмпиема правой плевральной полости, остеомиелит VI–VIII ребер справа. 10.03.17 г. пациенту выполнена резекция передней грудной стенки, VI–VIII ребер справа, реторакостомия, частичная торакопластика [3, 4].

При бактериологическом исследовании раневого отделяемого изначально высевалась Pseudomonas aeruginosa (степень

Рисунок 1. КТ-картина обширного сквозного дефекта грудной клетки с отсутствием ребер (реконструкция в костном режиме)

Рисунок 2. КТ-картина остаточной полости большого размера.

обсеменения 107 КОЕ/мл), чувствительная сначала к ванкомицину, доксициклину и амикацину, а в последующем — к полимиксину [7, 8]. Многократные посевы крови — роста не давали. В посеве мокроты — Streptococcus gordonii (степень обсеменения 106 КОЕ/мл), чувствительный к цефотаксиму, цефтази- диму, цефтриаксону, цефепиму, цефопера-зону/сульбактаму [9, 10].

После множественных этапных операций воспалительный процесс в плевре был купирован, свищи закрылись, края резецированных ребер без признаков остеомиелита. У пациента сохранялась торакостома со зна-

Рисунок 3. Остаточная полость больших размеров в задних отделах от купола плевральной полости до заднего ребернодиафрагмального синуса

Рисунок 4. Общий вид зоны операции

Рисунок 5. Разметка VRAM-лоскута перед операцией чительным дефектом грудной стенки, по краям которой фиксировалось легкое (рис. 3, 4). На всех этапах получал терапию гранулематоза. В динамике почечная недостаточность компенсирована.

Для попытки закрытия торакостомы пациент поступил в стационар 20.04.17 г.

При поступлении: в правой половине грудной клетки имеется торакостома больших размеров (около 30 х 20 см): отсутствуют ребра с III по VIII на протяжении от срединноключичной линии до задней подмышечной линии, края ее умеренно гиперемированы. Ткань легкого в фиброзной капсуле грязно-серого цвета, имеется линейный дефект данной капсулы в средних отделах протяженностью около 15 см, из которого выстоит ткань легкого темно-вишневого цвета (рис. 3).

С целью ликвидации торакостомы, с учетом инфекционного процесса в ее краях и отсутствия пластического материала в грудной стенке, было принято решение об отказе

Рисунок 6. Этап операции. Лоскут перемещен на дефект, сетчатый имплантат уложен вме- сто лоскута от местной пластики и синтетических материалов в пользу пластического закрытия дефекта правой половины грудной клетки кожно-мышечным VRAM-лоскутом (vertical rectus abdominal muscle) (рис. 5) [11, 12]. 20.06.17 г. выполнена операция. Лоскут с вертикальным дизайном кожной площадки выделен на правой прямой мышце живота, в толще которой — анастомозирующие друг с другом aa. epigastricae profundae superior et inferior, мобилизован, перемещен по дуге ротации на дефект переднe-боковой поверхности грудной клетки. Точкой ротации была точка входа a. epigastrica profunda superior. Перед-

Рисунок 7. Пациент на момент окончания операции

Рисунок 8. Пациент перед выпиской (внешний вид и обзорная рентгенограмма органов грудной клетки)

няя брюшная стенка укреплена сетчатым имплантатом (рис. 6, 7) [13, 14]. Дефект кожи над сетчатым имплантатом закрыт мостовидным лоскутом с боковой поверхности живота [15]. Остаточный дефект донорского ложа боковой поверхности живота закрыт перфорированным свободным полнослойным кожным лоскутом [16–18].

После продолжения лечения пациент выписан с выздоровлением по месту жительства. На данный момент пациент находится под наблюдением терапевта, хирурга и ревматолога в поликлинике по месту жительства. Получает терапию ХОБЛ и некротизирующего васкулита Вегенера. На рентгенограммах органов грудной клетки — остаточная полость не визуализируется (рис. 8.). УЗИ почек от 16.11.2018 г. — эхо-признаки уплотнения паренхимы почек, кист левой почки 15 и 20 мм, хронического воспалительного процесса в почках. Общий анализ мочи от 16.11.2018 г. — темно-желтая, прозрачная, удельный вес 1025, рН — кислая, белок 0,066 г/л, лейкоциты 5 в поле зрения, эритроциты 1–2 в поле зрения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Послеоперационные инфекционные осложнения остаются острой проблемой в торакаль- ной хирургии. Когда закрытие торакостомы при помощи различных способов торако-пластик неэффективно, выходом может быть пластика дистантным или свободным рева-скуляризированным лоскутом. В данном случае эффективным оказалось применение вертикального кожно-мышечного лоскута на прямой мышце живота (VRAM) с пластикой дефекта донорского ложа сетчатым имплантатом и местными тканями.

Финансирование: Авторы заявляют об отсутствии финансирования.