Пластика медиальных коллатеральных связок первого плюснефалангового сустава. Клиническое наблюдение

Вальгусное отклонение первого пальца стопы является одной из наиболее распространенных деформаций переднего отдела стопы [1]. Как правило, данная патология сочетается с варусным отклонением первой плюсневой кости, подвывихом сесамовидных костей, что в итоге приводит к боли в первом плюснефаланговом суставе и нарушению биомеханики ходьбы [2]. В научной литературе описано множество хирургических методик лечения данной патологии. Доказать превосходство какого-либо одного или комбинированного хирургического метода не удалось, поэтому, несмотря на многочисленные научные работы, общепринятый единый алгоритм лечения отсутствует [3]. Ожидаемая частота осложнений после реконструктивных операций, выполненных с целью коррекции вальгусного отклонения первого пальца стопы (Hallux Valgus) от 10% до 55% случаев [9]. Наиболее частые осложнения включают недоста- точную коррекцию или рецидив, чрезмерную коррекцию [4]. Диагностические критерии рецидива, приводимые в литературе, различны. В некоторых исследованиях порог диагностики угла вальгусного отклонения большого пальца стопы (hallux valgus angle (HVA)) составляет 20 градусов, в других - 15 градусов, а в третьих критерии диагностики вообще не описаны [5,6,7]. Распространенность рецидивов в литературе при наблюдении до 1 года варьирует от 14% до 59% [6,7,8].

В связи с этим, разработка эффективных методов лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы, которые обеспечивают долгосрочный воспроизводимый результат лечения является актуальным вопросом в хирургии стопы.

В литературе наиболее часто описаны комбинированные методики лечения Hallux Valgus, которые включают в себя остеотомию и компоненты операции на мягких тканях (восстановление капсулы сустава, связочного аппарата, тенотомии, транспозиции сухожилий мышц).

В данном клиническом случае рассмотрена важность комбинированного метода лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы, проанализирована его успешность и проведена оценка результатов лечения. Это клиническое наблюдение подчеркивает значимость выбора наиболее подходящего и эффективного метода с учетом индивидуальных особенностей пациента с целью улучшения качества жизни и восстановления нормальной функции стопы.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с вальгусным отклонением первого пальца с помощью комбинированного метода лечения (остеотомия и пластика медиальных коллатеральных связок).

Материалы и методы

В клинику обратилась Пациентка О, 54 лет, с жалобами на хроническую боль, дискомфорт при ношении обуви и ограничение амплитуды движений в большом пальце стопы, деформацию оси первого пальца стопы. Установлен диагноз: “Плосковальгусная деформация стопы. Вальгусная деформация первого пальца стопы. Варусная деформация первой плюсневой”.

В результате физикального обследования на рентгенограмме определяется вальгусное отклонение 1 пальца стопы (рисунок 1). Угол между осью I и II плюсневыми костями (межплюсне-вый угол) 21° (IV степень), угол отклонения первого пальца стопы 50° (IV степень).

Амплитуда разгибания (тыльное сгибание, дорсифлексия) в 1 плюснефаланговом суставе 90 градусов, амплитуда сгибания (подошвенное сгибание) 30 градусов.

Определяется I тип эластичности стопы (легкое, без сопротивления сближение головок с формированием поперечного свода). Локальный статус: определяется уменьшение продольной и поперечной арок стопы, снижение высоты свода. Клинически при осмотре выявлена вальгусная деформация осей первого пальца стопы и варусная первой плюсневой кости. Определяется боль при пальпации в проекции головки 1 плюсневой кости.

Для объективной оценки функции стопы использовались наиболее распространенные шкалы и опросники: VAS (visual analog scale, визуальная аналоговая шкала), SF-36 (Health status survey, оценка качества жизни), AOFAS (American Orthopedic Foot and Ankle Society, шкала Американского ортопедического общества стопы и голеностопного сустава.

По VAS боль была оценена в 80 баллов, SF-36 в 35%, AOFAS в 59 баллов. При диагностике после тщательной оценки состояния было выявлено дегенеративное повреждение медиальных коллатеральных связок первого плюснефа-лангового сустава.

Рисунок 1. МСКТ стопы до операции с измерением углов:Угол между осью I и II плюсневыми костями (межплюсневый угол) 21° (IV степень), угол вальгусного отклонения первого пальца стопы 50° (IV степень)

Хирургическая техника:

Послойно разрезом длиной около 5 см по внутренней поверхности стопы осуществлен доступ к первому плюсне-фаланговому суставу и плюсневой кости. Выявлена нестабильность 1 плюснефалангвого сустава, разрыв медиальной коллатеральной связки, подвывих проксимальной фаланги первого пальца и сесамовидных костей (в положении 7 по классификации Харди-Клепхем; 3 степень по шкале Илдирима (Yildirim) [10]). Выявлен разрыв медиальных коллатеральных связок с отрывом от проксимальной точки фиксации к головке первой плюсневой кости . Определяется удлинение, истончение и перерастяжение капсулы сустава. Иссечена слизистая сумка,выполнено удаление остеофита по медиальной поверхности первой плюсневой кости (операция Шеде). Вы- явлен артроз плюснефалнгового сустава 1 ст. с истончением хрящевой поверхности в тыльных и медиальных отделах головки 1 плюсневой кости. Произведена корригирующая остеотомия Scarf первой плюсневой кости. Введена направляющая спица и канюлированным сверлом сформированы каналы для винтов. Выполнена фиксация костных фрагментов канюлированными безголовчатыми винтами.

Выполнено восстановление медиальных коллатеральных связок с рефиксацией с помощью анкерной системы в точке нормального анатомического прикрепления связок и капсулы первого плюснефалангового сустава (Рисунок 2).

Выполнена остеотомия Akin проксимальной фаланги 1 пальца с фиксацией канюлированным винтом.

Рисунок 2. Анатомическое восстановление медиальной коллатеральной связки с рефиксацией в точке нормального анатомического прикрепления.

В послеоперационном периоде пациентка была под наблюдением специалистов и прошла реабилитацию, включая физическую терапию и рекомендации по ношению специальной послеоперационной обуви.

Через 3-4 месяца после операции пациентка вернулась к занятиям спортом и обычной ежедневной нагрузке, через 9 месяцев возобновила ношение обуви на каблуке.

Контрольная рентгенограмма показала удовлетворительное положение имплантов (винтов), нормальную ось первого пальца (рисунок 3). Клинически нестабильность в 1 плюсне-фаланговом суставе отсутствовала, а оценка по шкале AOFAS составила 100 баллов, по шкале VAS 0 баллов, согласно SF-36 = 95%. Через год после операции пациентка вернулась к обычной жизни ( в том числе спортивные нагрузки).

А

Б

Рисунок 3. Контрольная рентгенограмма стопы на следующий день после операции (А); через 1 год с момента операции (Б).

Амплитуда разгибания (тыльное сгибание, дорсифлексия) в 1 плюснефаланговом суставе после операции составила 85 градусов, амплитуда сгибания (подошвенное сгибание) 15 градусов.

На контрольных рентгенограммах через 3 месяца после операции и через год после операции углы вальгусного отклонения составили 8 градусов и межплюсневый 12 градусов, остались неизменны, отрицательной динамики не наблюдалось.

Обсуждение

В литературе встречается описание медиального связочного аппарата первого плюснефалангового сустава состоящего из медиальной плюсне-сесамовидной связки и медиальной плюснефаланговой связки [11]. Началом этих связок является медиальная поверхность головки первой плюсневой кости. Медиальная плюснефаланговая связка располагается дистальнее этого начала и прикрепляется к основанию проксимальной фаланги. Плюсне-сесамовидная связка берет начало плантарно и входит в плантарную пластинку (рисунок 3) [12]. В других источниках литературы медиальная связочная структура описана как одна связка, имеющая V-образное строение и состоящая из двух порций [12,17,18].

METATARSOPHALANGEAL JOINT

Plantar plate and sesamoids

Рисунок 3. Опубликовано в журнале Journal of Bone and Joint Surgery, британский том, 1954 г. Медиальная коллатеральная связка (Medial capsular ligament)[16].

В литературе описаны случаи повреждения медиальных коллатеральных связок, чаще это острая травма (спортсмены, танцоры), клиническая картина обусловлена болью, отеком и приобретенным вальгусным отклонением первого пальца стопы.[18,19] Первый плюснефаланговый сустав (ПФ1) важен для нормальной функции стопы и выдерживает вес, в восемь раз превышающий вес тела (при интенсивных физических нагрузках во время занятий спортом). Первый (ПФ1) включает костные и хрящевые поверхности, а также комплекс поддерживающих структур, включая сухожилия дорсальных разгибателей, коллатеральные связки и комплекс подошвенных связок [13].

При повреждении медиальных коллатеральных связок возможна фиксация к кости анкерными системами.

Фиксация мышц и сухожилий анкерными системами является стандартной распространенной техникой.

Использование анкера усиливает капсулу и защищает коррекцию на начальном этапе [14].

Заключение

Результаты этого клинического случая показывают улучшение состояния пациента: уменьшение боли, восстановление функции стопы и увеличение комфорта при ношении обуви. Этот случай подчеркивает важность комбинированного метода лечения Hallux Valgus, который позволяет достичь оптимальных результатов для пациентов, страдающих от данной патологии [15].

Данный клинический случай также подчеркивает необходимость индивидуального подхода к выбору метода лечения, с учетом его медицинской истории и особенностей.

После успешного проведения комбинированного метода лечения Hallux Valgus, пациентка регулярно наблюдался согласно установленным срокам для оптимального восстановления.

Важно отметить, что комбинированный метод, включающий в себя как остеотомию, так и восстановление капсулы, является и позволяет решать не только костные деформации, но и восстанавливать анатомические структуры, обеспечивающие нормальную биомеханику и опорную функцию первого пальца стопы [20,21]. Важен выбор правильной точки ротации первого плюснефалангового сустава, который определяется на основании анатомических ориентиров и остаточных волокон медиальных коллатеральных связок.

Комбинированный метод лечения Hallux Valgus (с пластикой медиальных коллатеральных связок) остается одним из важных инновационных подходов в ортопедической хирургии, и его успешное применение в данном клиническом случае подчеркивает эффективность данного метода.