Пластика митрального клапана по методике "край-в-край" при хирургическом лечении гипертрофической кардиомиопатии
Автор: Будагаев Сергей Александрович, Афанасьев А.В., Богачев-прокофьев А.В., Овчинникова М.А., Пивкин А.Н., Астапов Д.А., Демин И.И.
Журнал: Патология кровообращения и кардиохирургия @journal-meshalkin
Рубрика: Обзоры
Статья в выпуске: 2 т.25, 2021 года.
Бесплатный доступ
Септальная миоэктомия - метод выбора для устранения симптоматической обструкции выходного отдела левого желудочка, резистентной к медикаментозной терапии, у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией. Важную роль в персистенции резидуальной обструкции играют аномалии митрального клапана, а также переднее систолическое движение митрального клапана. Некоторые авторы предлагают проводить пластику митрального клапана по методике «край-в-край» в дополнение к септальной миоэктомии у пациентов с невыраженной септальной гипертрофией. Проведен обзор данных литературы по хирургическому лечению обструктивной гипертрофической кардиомиопатии - пластике митрального клапана по методике «край-в-край» в дополнение к септальной миоэктомии. Проанализировано 4 ретроспективных анализа и 3 клинических случая. Данные пациентов, перенесших пластику митрального клапана по методике «край-в-край» в дополнение к септальной миоэктомии, продемонстрировали удовлетворительные отдаленные клинические и гемодинамические результаты. Указанная методика должна быть рассмотрена при невыраженной септальной гипертрофии, когда ограниченная изолированная миоэктомия может быть недостаточна для элиминации обструкции выходного отдела левого желудочка и / или гемодинамически значимой митральной недостаточности, обусловленной передним систолическим движением митрального клапана, а дальнейшее вмешательство на межжелудочковой перегородке ассоциировано с высоким риском ятрогенного септального дефекта. Пластика митрального клапана по методике «край-в-край» в дополнение к септальной миоэктомии выполнима, безопасна и эффективна для устранения переднего систолического движения митрального клапана, хирургически значимой резидуальной митральной недостаточности и высокого резидуального градиента на уровне выходного отдела левого желудочка в долгосрочном периоде наблюдения.
Гипертрофическая кардиомиопатия, методика
Короткий адрес: https://sciup.org/142230784
IDR: 142230784 | DOI: 10.21688/1681-3472-2021-2-19-26
Текст обзорной статьи Пластика митрального клапана по методике "край-в-край" при хирургическом лечении гипертрофической кардиомиопатии
Демин И.И. Пластика митрального клапана по методике «край-в-край» при хирургическом лечении гипертрофической кардиомиопатии. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2021;25(2):19-26.
С.А. Будагаев,
А.В. Афанасьев,
А.В. Богачев-Прокофьев,
М.А. Овчинникова,
А.Н. Пивкин,
Д.А. Астапов,
И.И. Демин,
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — распространенное комплексное генетически обусловленное сердечно-сосудистое заболевание, характеризующееся ассиметричной гипертрофией левого желудочка (ЛЖ), не связанной с рабочей нагрузкой [1; 2]. Обструкция на уровне выходного отдела ЛЖ (ВОЛЖ), обусловленная септальной гипертрофией (СГ) и передним систолическим движением (англ. systolic anterior motion, SAM-синдром) митрального клапана (МК), — ключевая патофизиологическая детерминанта ГКМП у 70 % пациентов в покое или при физических нагрузках [2]. Устранение обструкции ВОЛЖ фармакологически или инвазивными вмешательствами значительно улучшает клинический статус пациентов с ГКМП. Септальная миоэктомия (СМ) — метод выбора для пациентов с симптоматической обструкцией ВОЛЖ, резистентной к медикаментозной терапии. В 90 % случаев адекватная изолированная СМ элиминирует обструкцию ВОЛЖ, снижая или полностью устраняя SAM-индуцированную митральную недостаточность (МН) [3]. Сопутствующее вмешательство на МК при СМ требуется в 11–20 % случаев, когда изолированной СМ недостаточно для устранения обструкции ВОЛЖ или имеет место органическое поражение митрального клапана [4].
Рекомендации Американской ассоциации сердца (англ. American Heart Association) 2011 г. и Европейского общества кардиологов (англ. European Society of Cardiology) 2014 г. по ведению пациентов с ГКМП не содержат информации относительно выбора вмешательств на МК ввиду недостаточности доказательной базы [5; 6]. Тем не менее клапаносохраняющие операции предпочтительнее протезирования МК в отношении выживаемости и тромбоэмболических осложнений [7]. Предложены различные клапаносохраняющие операции, в том числе увеличение передней створки, ретенционные пластики, пликационные техники и вмешательства на подклапанных структурах МК [5]. Выбор техники чаще всего обусловлен опытом и предпочтениями хирурга. Некоторые авторы предлагают использовать методику «край-в-край» в дополнение к СМ для лечения обструктивной ГКМП с невыраженной СГ, когда ограниченная СМ недостаточна для устранения SAM-синдрома и ассоциирована с повышенным риском ятрогенного септального дефекта, а также резидуальной обструкции ВОЛЖ [8–11].
Цель данного обзора — оценка эффективности и безопасности пластики МК по методике «край-в-край» в дополнение к СМ при хирургическом лечении обструктивной гипертрофической кардиомиопатии.
Проведен обзор данных литературы по хирургическому лечению обструктивной ГКМП — пластике МК по методике «край-в-край» в дополнение к СМ. Использованы базы данных PubMed, Google Scholar и Cochrane Library. Языки поиска — русский и английский. В стратегии поиска использовались термины: гипертрофическая кардиомиопатия (hypertrophic cardiomyopathy), пластика митрального клапана по методике «край-в-край» (mitral valve repair edge-to-edge technique). Найдено 14 литературных источников за период с 2004 по 2020 г. Критерии включения данных: возраст пациентов более 18 лет; предшествующая пластика МК по методике «край-в-край» в дополнение к СМ; непосредственные и / или отдаленные клинические и гемодинамические результаты хирургической коррекции. Из анализа исключены пациенты с предшествующей операцией на МК, апикальной гипертрофией и предшествующим лечением обструкции ВОЛЖ: спиртовой септальной аблацией или двухкамерной кардиостимуляцией. У всех пациентов диагностирована обструктивная ГКМП на основании эхокардиографического заключения гипертрофии ЛЖ в отсутствие другой первичной системной или кардиальной этиологии. Исключили 7 литературных источников, содержащих обобщенные результаты пластических вмешательств на МК в дополнение к СМ. Изучили 4 ретроспективных анализа и 3 клинических случая (табл. 1).
В обзор включили 86 пациентов (табл. 2): средний возраст — 57 лет, 64 % — мужчины, средний функциональный класс сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (англ. New York Heart Association, NYHA) до операции — 2,75. Данные эхокардиографии (табл. 3) до операции: средний размер межжелудочковой перегородки (МЖП) 18 мм, средний систолический градиент давления на уровне ВОЛЖ в покое 70 мм рт. ст., средняя степень МН 2,8 (1-я ст. — незначительная, 2-я ст. — умеренная, 3-я ст. — выраженная), SAM-синдром в 92 % случаев (79 / 86). Показания к пластике МК по методике «край-в-край» в дополнение к СМ: невыраженная гипертрофия МЖП (до 2 см); аномалии МК: удлинение, фиброз или пролапс створок. В 9 % случаев (n = 8) проводилась повторная окклюзия аорты после изолированной СМ для выполнения пластики МК по методике «край-в-край» ввиду резидуальной гемодинамически значимой МН и / или остаточной обструкции ВОЛЖ. Данную процедуру выполняли в среднем в 11 % от общего числа пациентов хирургического лечения гипертрофической кардиомиопатии.
Табл. 1. Литературные источники
|
Авторы |
Год публикации |
Страна |
Тип исследования |
Заключение |
|
Клиниче- |
Метод занимает гораздо меньше времени, чем другие |
|||
|
M. Basaran и соавт. [26] |
2006 |
Турция |
ский случай |
пластики МК, и его можно рассматривать как дополнение к СМ для устранения SAM-синдрома |
|
D.M. Sado и соавт. [9] |
2010 |
Великобритания |
Клинический случай |
Комбинация СМ и пластики по методике «край-в-край» устранила необходимость протезирования МК и обструкцию ВОЛЖ |
|
Y. Tsutsumi и соавт. [11] |
2012 |
Япония |
Клинический случай |
Трансаортальная пластика по методике «край-в-край» была простой, безопасной и эффективной процедурой устранения SAM-синдрома при ГКМП |
|
Ретроспек- |
Пластика по методике «край-в-край» является простой, |
|||
|
J.F. Obadia и соавт. [8] |
2016 |
Франция |
тивный |
воспроизводимой и быстрой; обеспечивает коаптацию |
|
анализ |
МК, особенно при органических поражениях |
|||
|
Ретроспек- |
Пластика по методике «край-в-край» во время СМ |
|||
|
A.A. Shah и соавт. [10] |
2016 |
США |
тивный |
озможна в большинстве случаев для минимизации |
|
анализ |
SAM-синдрома |
|||
|
R. Collis и соавт. [12] |
2017 |
Велико- |
Ретроспективный |
Пластика по методике «край-в-край» во время СМ демонстрирует удовлетворительные ранние и средне- |
|
британия |
анализ |
отдаленные клинические и эхокардиографические результаты |
||
|
E. Lapenna и соавт. [13] |
2020 |
Италия |
Ретроспективный |
Пластика по методике «край-в-край» обеспечивала быстрое и эффективное устранение обструкции ВОЛЖ |
|
и МН у пациентов с ГКМП с невыраженной |
||||
|
гипертрофией МЖП |
Примечание. МК — митральный клапан; СМ — септальная миоэктомия; SAM-синдром — переднее систолическое движение (англ. systolic anterior motion); ВОЛЖ — выходной отдел левого желудочка; ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия; МЖП — межжелудочковая перегородка; МН — митральная недостаточность.
Табл. 2. Данные пациентов
|
Авторы |
Количество пациентов |
Средний возраст, лет |
Средний ФК по NYHA до операции |
Средний ФК по NYHA после операции |
Госпитальная летальность, n |
Летальность в периоде наблюдения, n |
Средний срок наблюдения, мес. |
|
M. Basaran и соавт. [26] |
1 |
58 |
– |
– |
0 |
– |
– |
|
D.M. Sado и соавт. [9] |
1 |
56 |
– |
– |
0 |
– |
6 |
|
Y. Tsutsumi и соавт. [11] |
1 |
76 |
– |
– |
0 |
– |
– |
|
J.F. Obadia и соавт. [8] |
22 |
49 |
2,5 |
1,2 |
0 |
0 |
26 |
|
A.A. Shah и соавт. [10] |
24 |
57 |
3,3 |
1 |
1 |
0 |
2 |
|
R. Collis и соавт. [12] |
11 |
48 |
2,6 |
1,7 |
0 |
0 |
79 |
|
E. Lapenna и соавт. [13] |
26 |
59 |
2,6 |
1,5 |
1 |
2 |
78 |
Примечание. ФК — функциональный класс; NYHA — Нью-Йоркская ассоциация кардиологов (англ. New York Heart Association).
Хирургическая техника
Все операции выполняли через срединную стернотомию в условиях искусственного кровообращения по схеме «правое предсердие – восходящий отдел аорты». Пластику МК по методике «край-в-край» проводили после СМ путем сшивания между собой свободных краев створок напротив расположенных центральных сегментов (А2, Р2). В 58 % случаев (n = 50) вмешательство выполняли из трансаортального доступа. Сопутствующие процедуры: хирургическое лечение фибрилляции, трепетания предсердий — 9,3 % (n = 8), протезирование аортального клапана — 7 % (n = 6), пластика трикуспидального клапана —
Табл. 3. Данные эхокардиографии
|
Параметр |
Размер МЖП, мм |
Средний систолический градиент ВОЛЖ, мм рт. ст. |
Средняя степень МН |
Средний систолический градиент ВОЛЖ, мм рт. ст. |
Средняя степень МН |
Средний трансмитральный градиент, мм рт. ст. |
|
|
№ |
Авторы |
До операции |
После операции |
||||
|
1 |
R. Collis и соавт. [12] |
17,5 |
59,8 |
2,7 |
16,2 |
0,7 |
3,4 |
|
2 |
E. Lapenna и соавт. [13] |
17 |
63 |
3,3 |
9 |
1,4 |
3,1 |
|
3 |
J.F. Obadia и соавт. [8] |
25,8 |
75,4 |
2,4 |
4,5 |
1,2 |
3,5 |
|
4 |
A.A. Shah и соавт. [10] |
– |
78 |
2,5 |
19 |
1,3 |
4,5 |
|
5 |
M. Basaran и соавт. [26] |
17 |
90 |
3 |
13 |
1 |
– |
|
6 |
D.M. Sado и соавт. [9] |
17 |
40 |
3 |
– |
1 |
– |
|
7 |
Y. Tsutsumi и соавт. [11] |
14 |
84 |
3 |
7 |
1 |
– |
Список литературы Пластика митрального клапана по методике "край-в-край" при хирургическом лечении гипертрофической кардиомиопатии
- Maron B.J. Clinical course and management of hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med. 2018;379(7):655-668. PMID: 30110588. https://doi.org/10.1056/NEJMra1710575
- Pellicca F., Alfieri O., Calabro P., Cecchi F., Ferrazzi P., Gragnano F., Kaski J.P., Limongelli G., Maron M., Rapezzi C., Seggewiss H.,Yacoub M.H., Olivotto I. Multidisciplinary evaluation and management of obstructive hypertrophic cardiomyopathy in 2020: Towards the HCM Heart Team. Int J Cardiol. 2020;304:86-92. PMID: 31983465. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2020.01.021
- Yu E.H., Omran A.S., Wigle E.D., Williams W.G., Siu S.C., Rakowski H. Mitral regurgitation in hypertrophic obstructive cardiomyopathy: relationship to obstruction and relief with myectomy. J Am Coll Cardiol. 2000;36(7):2219-2225. PMID: 11127464. https://doi.org/10.1016/s0735-1097(00)01019-6
- Balaram S.K., Ross R.E., Sherrid M.V., Schwartz G.S., Hillel Z., Winson G., Swistel D.G. Role of mitral valve plication in the surgical management of hypertrophic cardiomyopathy. Ann ThoracSurg. 2012;94(6):1990-1997. PMID: 22858269. https://doi. orq/10.1016/i.athoracsur.2012.06.008
- Gersh BJ., Maron BJ., Bonow R.O., Dearani J.A., Fifer M.A., Link M.S., Naidu S.S., Nishimura R.A., Ommen S.R., Rakowski H., Seidman C.E., Towbin J.A., Udelson J.E., Yancy C.W. 2011 ACCF / AHA guideline for the diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2011 ;124(24):2761 -2796. PMID: 22068435. https://doi. org/10.1161/CIR.0b013e318223e230
- Authors/Task Force members, Elliott P.M., Anastasakis A., Borger M.A., Borggrefe M., Cecchi F., Charron P., Hagege A.A., Lafont A., Limongelli G., Mahrholdt H., McKennaWJ., Mogensen J., Nihoyannopoulos P., Nistri S., Pieper P.G., Pieske B., Rapezzi C., Rutten F.H., Tillmanns C., Watkins H. 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy: the Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2014;35(39):2733-2779. PMID: 25173338. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehu284
- Bogachev-Prokophiev A., Afanasyev A., Zheleznev S., Fomenko M., Sharifulin R., Kretov E., Karaskov A. Mitral valve repair or replacement in hypertrophic obstructive cardiomyopathy: a prospective randomized study. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2017;25(3):356-362. PMID: 28575282. https://doi.org/10.1093/icvts/ivx152
- Obadia J.F., Basillais N., Armoiry X., Grinberg D., Dondas A., Barthelet M., Derimay F., Rioufol G., Finet G., Pozzi M. Hypertrophic cardiomyopathy: the edge-to-edge secures the correction of the systolic anterior motion. Eur J Cardiothorac Surg. 2017;51(4):638-643. PMID: 28007871. https://doi.org/10.1093/ejcts/ezw385
- Sado D.M., Flett A.S., McGregor C.G.A., Pantazis A.A., Elliot P.M., Moon J.C. Myectomy plus Alfieri technique for outflow tract obstruction in hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 2010;122(9):938-939. PMID: 20805440. https://doi.org/10.1161/ CIRCULATI0NAHA.110.969451
- Shah A.A., Glower D.D., Gaca J.G. Trans-aortic Alfieri stitch at the time of septal myectomy for hypertrophic obstructive cardiomyopathy. J Card Surg. 2016;31(8):503-506. PMID: 27401021. https://doi.org/10.1111/jocs.12804
- Tsutsumi Y., Numata S., Seo H., Ohashi H. Transaortic edge-to-edge mitral valve repair and left ventricular myectomy. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2013;61 (4):223-225. PMID: 22851405. https://doi.org/10.1007/s11748-012-0131-2
- Collis R., Watkinson 0., Pantazis A., Tome-Esteban M., Elliott P.M., McGregor C.G.A. Early and medium-term outcomes of Alfieri mitral valve repair in the management of systolic anterior motion during septal myectomy. J Card Surg. 2017;32(11):686-690. PMID: 29168204. https://doi.org/10.1111/jocs.13239
- Lapenna E., Nisi T., Ruggeri S., Trumello C., Del Forno B., Schiavi D., Meneghin R., Castiglioni A., Alfieri O., De Bonis M. Edge-to-edge mitral repair associated with septal myectomy in hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Ann Thorac Surg. 2020;110(3):783-789. PMID: 32389564. https://doi.org/10.10167j. athoracsur.2020.03.095
- Rowin EJ., Maron BJ., Chokshi A., Kannappan M., Arkun K., Wang W., Rastegar H., Maron M.S. Clinical spectrum and management implications of left ventricular outflow obstruction with mild ventricular septal thickness in hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol. 2018;122(8):1409-1420. PMID: 30107902. https://doi.Org/10.1016/i.amicard.2018.06.055
- Holst K.A., Hanson K.T., Ommen S.R., Nishimura R.A., Habermann E.B., Schaff H.V. Septal myectomy in hypertrophic cardiomyopathy: National outcomes of concomitant mitral surgery. Mayo Clin Proc. 2019;94(1):66-73. PMID: 30611455. https://doi.org/10.1016/Lmayocp.2018.07.022
- Hong J.H., SchaffH.V., Nishimura R.A., Abel M.D., Dearani J.A., Li Zh., Ommen S.R. Mitral regurgitation in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy: implications for concomitant valve procedures. J Am Coll Cardiol. 2016;68(14):1497-1504. PMID: 27687190. https://doi.org/10.1016/ii.jacc.2016.07.735
- Hodges K., Rivas C.G., Aguilera J., Borden R., Alashi A., Blackstone E.H., Desai M.Y., Smedira N.G. Surgical management of left ventricular outflow tract obstruction in a specialized hypertrophic obstructive cardiomyopathy center. J Thorac Cardiovasc Surg. 2019;157(6):2289-2299. PMID: 30782406. https://doi.org/10.1016/Mtcvs.2018.11.148
- Sherrid M.V., Balaram S., Kim B., Axel L., Swistel D.G. The mitral valve in obstructive hypertrophic cardiomyopathy: a test in context. J Am Coll Cardiol. 2016;67(15):1846-1858. PMID: 27081025. https://doi.org/10.1016/ii.iacc.2016.01.071
- Patel P., Dhillon A., Popovic Z.B., Smedira N.G., Rizzo J., Thamilarasam M., Agler D., Lytle B.W., Lever H.M., Desai M.Y. Left ventricular outflow tract obstruction in hypertrophic cardiomyopathy patients without severe septal hypertrophy: implications of mitral valve and papillary muscle abnormalities assessed using cardiac magnetic resonance and echocardiography. Circ Cardiovasc Imaging. 2015;8(7):e003132. PMID: 26082555. https://doi.org/10.1161/ CIRCIMAGING.115.003132
- Afanasyev A., Bogachev-Prokophiev A., Lenko E., Sharifulin R., Ovcharov M., Kozmin D., Karaskov A. Myectomy with mitral valve repair versus replacement in adult patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy: a systematic review and meta-analysis. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2019;28(3):465-472. PMID: 30184144. https://doi.org/10.1093/icvts/ivy269
- Vassileva C.M., Boley T., Markwell S., Hazelrigg S. Mitral valve repair is underused in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Heart Surg Forum. 2011;14(6):E376-E379. PMID: 22167765. https://doi.org/10.1532/HSF98.20111067
- Fucci C., Sandrelli L., Pardini A., Torracca L., Ferrari M., Alfieri O. Improved results with mitral valve repair using new surgical techniques. Eur J Cardiothorac Surg. 1995;9(11):621-627. PMID: 8751250. https://doi.org/10.1016/s1010-7940(05)80107-1
- Alfieri O., Maisano F., De Bonis M., Stefano P.L., Torracca L., Oppizzi M., La Canna G. The double-orifice technique in mitral valve repair: a simple solution for complex problems. J Thorac Cardiovasc Surg. 2001;122(4):674-681. PMID: 11581597. https:// doi.org/10.1067/mtc.2001.117277
- Alfieri O., Maisano F., De Bonis M. The edge-to-edge repair. MMCTS. 2005(0809).
- Bhudia S.K., McCarthy P.M., Smerdira N.G., Lam B.-K., Raieswaran J., Blackstone E.H. Edge-to-edge (Alfieri) mitral repair: results in diverse clinical settings. Ann Thorac Surg. 2004;77(5):1598-1606. PMID: 15111150. https://doi. org/10.1016/i.athoracsur.2003.09.090
- Basaran M., Selimoglu O., Yildirim T., Temucin Ogus N. Use of Alfieri stitch technique in a patient with hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2006;5(6):738-739. PMID: 17670698. https://doi.org/10.1510/icvts.2006.137588
