Пластика век и периорбитальной области свободным кожным лоскутом

Блефаропластика занимает одну из ведущих позиций в пластической хирургии.

Под блефаропластикой принято понимать хирургическое вмешательство, направленное на устранение дефектов век и периорбитальной зоны.

Впервые операции на веках встречаются в древнеиндийских медицинских трактатах 400 лет до нашей эры. В X в. Авиценна описал применение операций на веках для улучшения зрительного обзора у пациентов. В европейской медицине применение блефаропластики датируется концом 18 – началом 19 веков [1]. Современные аспекты блефаропластики были описаны во второй половине 20 века и нашли свое применение в эстетической хирургии, применяемой и в настоящее время [2–3].

Однако помимо эстетической блефаропластике все сильнее увеличивается потребность в блефаропластики функциональной. Последняя становится особенно актуальной в связи проведением специальной военной операции, которая в разы увеличила посттравматические рубцовые изменения век после получения минно-взрывных, огнестрельных и ожоговых травм лица [4].

Проведенные исследования в области посттравматических рубцовых изменений периорбитальной области показали, что с увеличением срока посттравматического периода увеличивается плотность рубца, его эхогенность и смещение окружающих тканей век, что усугубляет как косметический дефект, так и физиологические нарушения [5–6].

Для улучшения эффективности блефаропластики необходимо проводить количественные измерения изменений в глазной щели [7–8].

Расширения области применения блефаропластики привело к поиску новых и оптимальных методов данной операции. Реалии настоящего времени вызывают значительный рост необходимости проведения блефаропластики по поводу рубцовых деформаций век и периорбитальной зоны.

Показания к выполнению подобных операций носят не только и не столько эстетический характер, но главным образом физиологический. Нарушение анатомического строения века приводит к слезотечению, сужению полей зрения у больных, развитию кератита [9].

Серьезной проблемой блефаропластики является функциональная и косметическая реабилитация пациентов с рубцовыми деформациями век и периорбитальной области [10–11]. Это обусловлено вторичным рубцовым сокращением трансплантата. Одним из хирургических методов лечения является эксцизия патологической рубцовой ткани с одномоментной пластикой дефекта свободным кожным лоскутом [12].

Целью работы является сравнение результатов блефаропла-стики, применяемой для коррекции дефектов века и периорбитальной области, в зависимости от зоны забора используемых свободных лоскутов.

Материалы и методы

В проспективное клиническое исследование были включены 52 пациента, которым в период с 2020 по 2023 годы была выполнена блефаропластика свободным кожным лоскутом. Количество лиц мужского пола составило 36 человек (69%), женского – 16 (31%). Возраст пациентов 22–48 (35) лет.

Причинами обращения за хирургической помощью явились рубцовые изменения век и периорбитальной области вследствие травматического повреждения век, ожоговой стриктуры, злокачественные опухоли (табл. 1).

Таблица 1

Причины выполнения блефаропластики

The reasons for performing blepharoplasty

Table 1

	количество больных/ number of patients	%
минно-взрывная травма/ mine explosion injury	8	15
огнестрельная травма/ gunshot injury	18	35
ожоговая травма/burn injury	24	46
злокачественная опухоль/ malignant tumor	2	4
итого/ total	52	100

У 28 человек отмечалось рубцовое изменение одного века (верхнего или нижнего), из них у 12 – двустороннее поражение, у 10 – одностороннее обоих век. Лагофтальм в различной степени отмечался у 44 пациентов (табл. 2).

Таблица 2

Локализация рубцовых изменений

Localization of scarring

Table 2

	количество больных/ number of patients	%	Лагофтальм/ Lagophthalmos
верхнее веко/upper eyelid	18	36 %	16 (36 %)
нижнее веко/lower eyelid	10	20 %	2 (5 %)
двустороннее по-ражение/bilateral lesion	12	24 %	7 (16 %)
верхнее и нижнее веко/ upper and lower eyelid	10	20 %	19 (43 %)
итого/ total	50	100 %	44 (100 %)

Степень лагофтальма варьировалась от 4 до 13 мм.

Двум пациенткам была выполнена операция удаления база-лиомы с последующей пластикой кожного дефекта свободным лоскутом (рис. 1).

Рис. 1. Пластика свободным кожным лоскутом после удаления базалиомы

Fig. 1. Plastic surgery with a free skin flap after removal of basal cell carcinoma

Забор кожного лоскута для пластики производился в основном из заушной области и области промежности (табл. 3).

Таблица 3

Локализация забора кожного лоскута для пластики

Table 3

Localization of skin flap sampling for plastic surgery

	количество больных/ number of patients	%
заушная зона/behind the ear	28	54 %
зона промежности/perineal area	16	31 %
передняя брюшная стенка/ anterior abdominal wall	6	11,5 %
предплечье/forearm	2	3,5 %
итого/ total	52	100 %

Выбор данных зон основывался на достаточном «резервном» количестве ткани в этих зонах. В связи с этим при заборе большого кожного лоскута не создается выраженного натяжения ткани и, как следствие, нет опасности развития краевого некроза шва. Кроме того, локализация рубца после забора трансплантата малозаметна из-за локализации последнего.

Преимущество лоскута из заушной области заключается еще и в совпадении окраски кожного покрова с периорбитальной областью, чем достигается наилучший косметический эффект оперативного вмешательства.

Для получения оптимальных результатов все кожные лоскуты во избежание натяжения трансплантированного кожного лоскута в период рубцевания и уплотнения ткани все лоскуты пришивались с «избытком». В послеоперационном периоде проводилась иммобилизация века и применялись асептические гидроколлоидные повязки и дозированная компрессия трансплантата.

Результаты и обсуждение

В ближайшем послеоперационном периоде у всех 52 пациентов не было отмечено осложнений. Приживление лоскута к 7-м суткам отмечалось в 100 % случаев. При этом трансплантат имел исходные размеры, цвет трансплантата практически не отличался от окружающих тканей. У 1 пациента после ожоговой травмы был отмечен краевой некроз кожи с последующим заживлением вторичным натяжением.

В течение 1,5–2 месяцев сохранялась эритема рубца, которая исчезла после облитерации вновь сформированного сосудистого русла.

При обследовании через 3 месяца у всех прооперированных больных отмечено приживление пересаженного свободного лоскута, лагофтальм не отмечался, не было натяжения лоскута и рубцовой деформации. У двух пациентов отмечено появление гиперпигментации трансплантированного лоскута.

При обследовании через 6 месяцев у трех больных отмечен лагофтальм 1 мм, не вызывающий физических и косметических проблем.

При обследовании через год у 43 (83 %) пациентов достигнут положительный результат, у которых не отмечено рубцовой деформации оперированной зоны, выворота века, выраженных рубцовых деформаций. Лагофтальм от 1 до 2 мм отмечен у 6 (11 %) пациентов. У 2 (4 %) больных отмечено истончение кожного лоскута. У 1 (2 %) пациента возникли выраженные рубцовые изменения, потребовавшие повторного оперативного вмешательства. Слезотечения из оперированного глаза не было зарегистрировано ни у одного пациента (табл. 4).

Таблица 4

Отдаленные результаты блефаропластики свободным лоскутом

Table 4

Long-term results of blepharoplasty with a free flap

	через 3 ме-сяца/after 3 months	через 6 ме-сяцев/after 6 months	через 12 месяцев/ after 12 months	итого/ total
Выворот века/ Eversion of the century	–	–	–	–
Истончение кожного лоскута/ Thinning of the skin flap	–	–	2	2
Лагофтальм/ Lagophthalmos	–	3	6	6
Слезотечение/ Lacrimation	–	–	–	–
Рубцовая деформация/ Scarring	–	–	1	1
Гиперпигментация/ Hyperpigmentation	2	2	6	6

Через 2 года после операции выраженные рубцовые изменения с уменьшением площади трансплантата были отмечены у 2 пациентов. Лагофтальм наблюдался у 8 пациентов, однако он не превышал 1 мм. Гиперпигментация присутствовала у 5 больных, однако это не вызывало эстетического неудобства. Слезотечения не отмечал ни один из пациентов.

Необходимо отметить, что наилучшие результаты операции как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационных периодах зависели от зоны забора трансплантата. При заборе свободного кожного лоскута из ретроаурикулярной области и из области промежности не было получено ни одного осложнения. Наибольшее количество осложнений было получено при заборе аутодермального лоскута с предплечья (табл. 5).

Таблица 5

Количественная оценка послеоперационныхо сложнений в зависимости от зоны забора аутодермотрансплантата

	ретроаурику-лярная зона/ retroauricular zone	промежность/ perineum	передняя брюшная стенка/ anterior abdominal wall	предплечье/ forearm
Истончение кожного лоскута/ Thinning of the skin flap	–	–	1	1
Лагофтальм/ Lagophthalmos	–	–	2	4
Рубцовая деформация/ Scarring	–	–	–	2
Гиперпигментация/ Hyperpigmentation	–	–	1	4

Резюмируя все вышесказанное необходимо отметить, что положительные функциональные и эстетические результаты зависят от исходного состояния рубцово-измененной зоны, механизма получения травматического повреждения, а также от зоны забора аутодермального лоскута.

Заключение

Реалии настоящего времени вызывают значительный рост необходимости проведения блефаропластики по поводу рубцовых деформаций век и периорбитальной зоны. Показания к выполнению подобных операций носят не только и не столько эстетический характер, но главным образом физиологический. Нарушение анатомического строения века приводит к слезотечению, сужению полей зрения у больных, развитию кератита.

В связи с этим продолжается поиск новых оптимальных методов оперативного лечения рубцовых деформаций. Одним из таких методов является блефаропластика свободным лоскутом, дающая хорошие ближайшие и отдаленные результаты.

Оптимальным пластическим материалом по нашим наблюдениям является аутодермальный лоскут из ретроаурикулярной зоны и зоны промежности.

Несмотря на хорошие полученные результаты исследования, необходимо продолжение поиска наилучших методов блефа-

Пахомова Регина Александровна – доктор медицинских наук, руководитель кафедры пластической и реконструктивной хирургии ФГБОУ ВО «Росбиотех». 125080, Россия, Москва, Волоколамское шоссе дом 11, e-mail: ,

Клименко Константин Владимирович – врач-пластический хирург, старший преподаватель кафедры пластической и реконструктивной хирургии ФГБОУ ВО «Росбиотех». 125080, Россия, Москва, Волоколамское шоссе дом 11,e-mail: kklimenko777@ ,

Артамонова Кристина Викторовна – врач-пластический хирург, ООО «Клиника реконструктивной хирургии Revitalife». 119361, Россия, Москва, ул. Большая Очаковская, дом 31,e-mail: ,

Гришина Натэла Тенгизовна – врач-пластический хирург, ООО «Клиника реконструктивной хирургии Revitalife». 119361, Россия, Москва, ул. Большая Очаковская, дом 31, e-mail: ,

Портнова Екатерина Вячеславовна – врач-пластический хирург, ООО «Клиника реконструктивной хирургии Revitalife». 119361, Россия, Москва, ул. Большая Очаковская, дом 31, e-mail: ,

Pakhomova Regina Alexandrovna – Doctor of Medical Sciences, Head of the Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Ros-biotech, 11 Volokolamsk Highway, Moscow, 125080, Russia, e-mail: ,

Klimenko Konstantin Vladimirovich – plastic surgeon, Senior lecturer of Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Rosbio-tech Federal State Budgetary Educational Institution. 125080, Russia, Moscow, 11 Volokolamsk Highway, e-mail: ,

ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ / PLASTIC SURGERY