Пневмонии новорожденных: особенности этиологии, диагностики и лечения

гипотрофии плода [2, 4, 12]. Как ВАП, так и внутриутробные пневмонии приводят к увеличению заболеваемости и смертности пациентов, значительно увеличивая расходы на оказание медицин-скоймедицинской помощи [9-12].

В патогенезе пневмоний новорожденных значение имеют внутричерепные кровоизлияния, обусловливающие появление апноэ, цианоза, периодически возникающей асфиксии, а также нарушения гомеостаза при развитии недостаточности дыхания, гипоксемии, гиперкапнии, ацидоза и нарушения электролитного обмена. Наиболее часто пневмонии у новорожденных вызывают Staphylococcus aureus, в том числе метициллинорезистентные Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Proteus spp., Serratia marcescens, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Enterobacter spp. [14]. У новорожденных увеличение риска ВАП на 11% происходит с каждой дополнительной неделей ИВЛ [13].

Предрасположенность новорожденных к возникновению инфекционных осложнений может быть обусловлена не только особенностями госпитальных штаммов микроорганизмов, но и состоянием иммунной системы новорожденных детей. Массивная и длительная антибиотикотерапия, проводимая пациентам ОРИТ новорожденных, негативно влияет на биоценоз слизистых оболочек, становление местного и общего иммунитета новорожденного ребенка [1]. Для успешной борьбы с пневмониями требуется знание эпидемиологических и клинико-микробиологических особенностей данной патологии с учетом региональной специфики ее распространенности.

Цель работы: организация и проведение клинико-микробиологического мониторинга ВП и ВАП.

Материалы и методы. Исследования проведены в ОРИТ родильного дома Республиканской клинической больницы г. Махачкалы с 2012 по 2014 гг. Критерии включения новорожденных в исследование: дети, у которых был поставлен диагноз пневмония (внутриутробная, вентилятор-ассоциированная). Критерии исключения: дети, у которых не была диагностирована пневмония. При проведении бактериологического исследования клинического материала (кровь, трахеобронхиальный аспират) от новорожденных детей (173) с подозрением на пневмонию было изучено 936 клинических образца, выделено и идентифицировано до вида (рода) 587 штаммов микроорганизмов. Все выделенные и идентифицированные культуры протестированы на чувствительность к антибактериальным препаратам (МУК 4.2.1890-04), а также изучены некоторые биологические свойства для характеристики изолированных культур. Новорожденные родились у женщин с отягощённым соматическим и акушерско-гинекологическим анамнезом (анемия, гестоз, угроза прерывания). Всем детям проводились реанимационные мероприятия, в том числе ИВЛ. Анализ данных анамнеза, клинической картины заболевания, результатов лабораторно-инструментальных исследований позволил диагностировать внутриутробную пневмонию у 48 детей, постнатальную – у 23, аспирационную – у 15, вентилятор-ассоциированную – у 69, пневмонию на фоне врожденных пороков сердечнососудистой и дыхательной системы – у 18.

Методика исследования включала тщательный анализ анамнестических данных, выявление причин перинатального риска, оценку состояния ребенка в момент рождения, неврологический статус, характеристику респираторных расстройств, анализ результатов лабораторно-инструментальных исследований. Состояние дыхательной системы оценивалось по данным клинического наблюдения, рентгенографии, бронхоскопии – по показаниям, проводилось бактериологическое исследование отделяемого из трахеи, иммунологические исследования на внутриутробные инфекции и исследование иммунологического статуса. Для исследования экспрессии генов врожденного иммунитета TLR2 и TLR4 из клинического материала (эпителиальные клетки верхних дыхательных путей) проводили выделение РНК с использованием набора «РИБОсорб» (ИЛС, РФ). Далее проводили ОТ-реакцию с использованием набора «ОТ-1» (Синтол, РФ). Для приготовления ПЦР-смеси в реакциях использовали Hot Start Taq DNA Polymerase (Синтол, РФ) а также наборы «Набор реактивов для проведения ПЦР-РВ в присутствии интеркалирующего красителя SYBR Green I (Буфер Б)» (Синтол, РФ). ПЦР проводили в амплифи-каторе для ПЦР-РВ ДТ-96 (ДНК-технология, РФ). Системы для определения экспрессий исследуемых генов были отработаны ранее. Определение уровня экспрессии генов проводилось относительно экспрессии гена β-актина. Статистическая обработка данных проводилась с использованием статистического пакета «STATISTICA 6.0». Для оценки достоверности различий по экспрессии исследуемого гена применяли непараметрический критерий Манна-Уитни. Различия между показателями в группах считались достоверными, если p<0,05.

У большинства новорожденных были выделены грамнегативные микроорганизмы (92%), среди которых преобладали энтеробактерии (79%). Энтеробактерии чаще всего были представлены Pseudomonas aeruginisa (39%), Esherihia coli (28%) и Klebsiella pneumonia (26%). Грампозитивные возбудители ВАП были представлены стафилококками, среди которых преобладали Staphylococcus epidermidis , обладающие гемолитическими свойствами (36%). При остром течении ВАП среди грам-негативных штаммов превалировали Pseudomonas aeruginisa и Klebsiella pneumonia , а среди грапози-тивных Staphylococcus epidermidis. При затяжном течении ВАП основным возбудителем являлась Stenotrophomonas maltophilia. У 7 из 19 новорожденных с аспирационным синдромом при рождении в этиологической структуре ВАП встречалось сочетание Klebsiella pneumonia с микоплазмами. Изучение антибиотикограмм возбудителей ВАП показало, что большинство микроорганизмов были полирезистентными к антибиотикам. Показатели врожденного иммунитета – Toll-подобные рецепторы (TLR2, TLR4) экспрессировались, как на эпителиальных клетках верхних дыхательных путей, как у новорожденных с ВП, так и у детей с ВАП.

Следует отметить, что у новорожденных с инфекционно-воспалительной патологией (ИВП) уровни экспрессии распознающих структур были достоверно снижены в два раза, этот факт можно объяснить как генетическими особенностями организма ребенка, так и активностью факторов патогенности микроорганизмов. Для подтверждения последней гипотезы был проведен анализ ассоциации показателей врожденного иммунитета и наличием определенного возбудителя. Были выделены подгруппы детей с Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginisa , Esherihia coli, кокковой флорой и со смешанной инфекцией. Показано, что экспрессия гена TLR2 снижалась в 6,2 раза у пациентов с Klebsiella pneumonia в 2 и более раз при смешанной инфекции. Уровни экспрессии гена TLR4 были снижены более, чем в 3 раза при инфекции, вызванной Esherihia coli .

Результаты исследования на внутриутробное инфицирование свидетельствуют о превалировании грамположительных возбудителей в клиническом материале от новорожденных с легочными формами ИВП над грамотрицательными бактериями и грибами рода Candida. Как известно, гра-мотрицательная и грамположительная микрофлора в этиологии перинатальной ИВП находятся в тесной взаимосвязи: снижение или возрастание доли одной из них сопровождалось увеличением или, соответственно, сокращением роли другой. Ведущая роль стафилококков, как возбудителей ВП, очевидно, определяется их высоким приспособительными потенциалами и набором патогенных свойств. Учитывая значительный удельный вес грамположительной микрофлоры среди выделенных возбудителей ВП, нами проведен анализ видового спектра патогенов в зависимости от нозологических форм патологии.

Среди возбудителей ВП достоверно чаще (р<0,05) в монокультуре выделяли грамположи-тельные бактерии – 204 культуры, грамотрица-тельные микроорганизмы выявлялись в 66 случаях. Выделенные стафилококки распределились следующим образом:    S.saprophyticus (79),

S.epidermidis (90) и S.aureus (35). Необходимо отметить, что наибольшее число S.aureus (28) выделяли при легочных формах ИВП из ТБА.

Выводы: этиологическая структура пневмоний у новорождённых, находящихся в отделении реанимации, представлена широким спектром возбудителей с высокой резистентностью к антибиотикам. Широкий спектр микроорганизмов и тяжелое течение заболевания связано с иммунодефицитным состоянием у новорожденных.