Почечный континуум: проблемы классификации

Классифицирование заболеваний является одним из сложных разделов современной медицины. Появление новых данных по этиологии, патогенезу, диагностике, лечению и прогнозу приводит к периодическому пересмотру существующих принципов классификации патологических состояний. В полной мере это касается и заболеваний почек.

Современные представления о почечном континууме демонстрирует рис. 1.

В почечном континууме период от начала заболевания до трех месяцев трактуется как острое повреждение почек (ОПП) и острая болезнь почек (ОБП).

ОПП определяется как [1]:

• -    увеличение креатинина сыворотки

≥26,5 мкмоль/л на протяжении 48 ч;

• -    увеличение креатинина сыворотки

≥1,5 раза от базального на протяжении 7 сут;

• -    диурез <0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч.

ОБП определяется как увеличение креатинина сыворотки ≥1,5 раза от базального в промежутке от более 7 сут до 3 мес. или наличие маркеров повреждения почек (протеинурия, гематурия и др.) на протяжении менее 3 мес. [2, 3].

Для диагноза ХБП необходимо иметь сохраняющиеся в течение трех и более месяцев нарушения структуры или функции почек или маркеры повреждения почек независимо от этиологии [2, 4].

Острая болезнь почек встречается чаще, чем острое повреждение почек, однако диагностируется и отмечается в медицинской до- кументации в повседневной клинической практике редко, что связано в т.ч. с нечеткостью определения места ОБП в почечном континууме. Для дифференциальной диагности- ки ОПП, ОБП, ХБП важно наблюдение за пациентом в динамике и (или) наличие медицинской документации для ретроспективной оценки.

Может начинаться с острой болезни почек May begin with acute kidney injury

Прямая связь или

Фактор риска

Direct link or Risk factor

Смерть Death

X

Острое повреждение почек

Acute kidney injury

Острая болезнь почек Acute kidney disease

Хроническая болезнь почек

Chronic kidney disease

Выздоровление X

Recovery

Выздоровление X Recovery

Фактор риска Risk factor

Рис. 1 . Почечный континуум

Fig. 1. Renal continuum

При кажущейся простоте почечного континуума имеются сложности в диагностике и определении последовательности событий [5, 6]. Трудности выявления ОПП связаны с отсутствием единого мнения о базальном (начальном) креатинине сыворотки (креатинин при госпитализации, креатинин до госпитализации, минимальное значение креатинина во время госпитализации и т.д.). Кроме того, возможно развитие ОПП при уже существующей хронической болезни почек (ОПП на ХБП). Термин «повреждение» в российской медицине больше подходит для обозначения морфологических изменений, в то время как основным диагностическим критерием ОПП является динамика креатинина сыворотки крови. Биомаркеры повреждения почек входят в обновленную классификацию ОПП Acute Disease Quality Initiative (ADQI) [7], однако отсутствие единого подхода (десятки биомаркеров, разные методы определения) ограничивает использование биомаркеров ОПП в широкой практике [8]. Для инфаркта миокарда существует общепринятый биомаркер некроза миокарда – тропонин. Для поражения почек общепризнанного биомаркера нет.

В настоящее время нет единого мнения в определении места острой болезни почек в почечном континууме, в связи с чем при высокой распространенности, превышающей тако- вую для ОПП, острая болезнь почек редко диагностируется, включается в диагноз и учитывается при оценке прогноза пациента [5, 6, 9].

Главная трудность в диагностике ХБП при первичном осмотре пациента связана с необходимостью наблюдения в динамике (не менее трех месяцев). В связи с вышеперечисленным возможны следующие представления о почечном континууме (рис. 2).

Рис. 2. Почечный континуум, предлагаемый авторами.

Примечание. * – ОПП: увеличение креатинина сыворотки ≥26,5 ммоль/л на протяжении 48 ч или >50 % на протяжении 7 сут; ** – ОБП: увеличение креатинина сыворотки более 50 % от исходного на протяжении от 8 до 90 сут; *** – ОБП: маркеры повреждения почек (протеинурия, гематурия и др.) на протяжении до 90 сут; **** – ХБП: нарушения структуры или функции почек или наличие маркеров повреждения почек на протяжении более 90 сут (1–5 стадии)

Fig. 2. Renal continuum, authors’ version.

Note. * – AKI – acute kidney injury: a 48-hour increase (≥26.5 mmol/l) in serum creatinine or 7-day (>50 %) increase; ** – AKD – acute kidney disease with reduced function: an 8–90-day increase (>50 %) in serum creatinine compared to the baseline; *** – AKD – acute kidney disease with preserved kidney function: markers of kidney damage (proteinuria, hematuria, etc.) for up to 90 days; **** – CKD – chronic kidney disease: impaired structure or kidney function or markers of kidney damage for more than 90 days (stages 1–5)

Острая болезнь почек может дебютировать с острого повреждения, может начаться с сохранной функцией с последующим ее снижением, отвечающим критериям ОПП (например, две недели – только протеинурия, затем – повышение креатинина более чем в 2 раза

и т.д.). При этом будут использоваться общепринятые на сегодняшний день критерии диагностики и деления на стадии острого повреждения почек. Цепь событий, приводящих к ХБП, представлена на рис. 3.

Рис. 3. Динамика развития хронической болезни почек

(ОПП и ХБП диагностируются и классифицируются согласно KDIGO, 2012)

Fig. 3. Chronic kidney disease progression

(Acute kidney injury and chronic kidney disease are diagnosed and classified according to KDIGO, 2012)

Примеры диагнозов:

• 1)    Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Острая болезнь почек со снижением функции, транзиторная (острое повреждение почек 2 стадии).

• 2)    Острый постстрептококковый гломерулонефрит. Острая болезнь почек без снижения функции почек, персистирующая.

• 3)    ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ передней стенки в 2017 г.). Острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности. Острая болезнь почек со снижением функции почек, транзиторная (острое повреждение почек 1 стадии).

• 4)    Беременность первая, 34 нед. Преэклампсия. Острая болезнь почек без снижения функции почек, транзиторная.

Предложенная классификация позволяет

уточнить место ОБП и ОПП в почечном континууме на основании общепринятых критериев, что позволит без труда использовать ее в рутинной клинической практике. Сегодня пациент, перенесший острое повреждение почек с быстрым восстановлением функции, просто выпадает из поля зрения врача. Разработанная классификация обратит внимание клинициста на острую болезнь почек и определит необходимость наблюдения за пациентами на протяжении трех месяцев в целях установления выздоровления или перехода заболевания в ХБП. Внедрение в широкую клиническую практику биомаркеров и уточнение в этой связи критериев острого повреждения почек не повлияет на предлагаемую классификацию, а лишь уточнит критерии диагностики ОПП, ОБП и ХБП.

Работа выполнена при финансовой поддержке РФФИ, проект № 20-07-00672.