Подходы к диагностике и лечению пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST в российских стационарах. Результаты регистра Рекорд-З

В последние годы в кардиологии большое внимание уделяется вопросам организации медицинской помощи, совершенствованию диагностики и риск-стратификации пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС). Особое внимание сосредоточено на пациентах с ОКС без подъема сегмента ST (ОКСбпST). Прежде всего это объясняется тенденцией к увеличению доли таких пациентов в структуре ОКС. Этот факт связан не только с общим постарением населения, применением более совершенных методов диагностики, в частности высокочувствительного тропонина, но и с более активным использованием плановых и экстренных реваскуляризирующих процедур, агрессивного медикаментозного лечения. Итогом этого является увеличение продолжительности жизни пациентов с ишемической болезнью сердца. Именно у пожилых пациентов после перенесенного крупноочагового инфаркта миокарда (ИМ) чаще всего повторно развивается ОКСбпST [1].

У многочисленной группы пациентов с ОКСбпST имеется разнообразие клинических и электрокардиографических проявлений, что требует применения строгого алгоритма диагностики и оценки риска. С другой стороны, больные ОКСбпST наиболее тяжелые пациенты по сравнению с группой пациентов с ОКС c подъемом сег- мента ST (ОКСпST): они старше, имеют большую комор-бидность [2]. При этом пациенты с ОКСбпST чаще всего поступают в неинвазивные центры, их чаще, чем пациентов с ОКСпST, ведут не кардиологи [3]. Вполне закономерно эти факторы отражаются на прогнозе, особенно отдаленном [4].

Подходы к лечению и правила ведения пациентов с ОКС определены клиническими руководствами. В 2015 г. обновлены Европейские рекомендации по ведению пациентов с ОКСбпST [5]. Ранее было доказано, что следование канонам этих руководств (рекомендаций) ассоциировано с лучшими исходами заболевания [6].

Учитывая существующее в настоящее время положение о том, что ОКС определяет одну из главных причин кардиоваскулярной смерти, а также неудовлетворительные показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в России [7], целесообразно постоянно мониторировать ситуацию с выполнением основных положений этих рекомендаций. Проспективные регистры являются оптимальным инструментом, с помощью которого можно оценить степень следования правилам диагностики и лечения пациентов с ОКС, анализировать характеристики больных, а также исходы заболевания [8].

Ранее авторы проанализировали подходы к реваскуляризации миокарда при ОКСбпST в зависимости от места первичной госпитализации [3].

Цель настоящего анализа: на основании результатов российского регистра РЕКОРД-3 оценить основные клинические характеристики, подходы к диагностике, медикаментозному лечению и исходы госпитального периода у пациентов с ОКСбпST в российских стационарах — участниках регистра.

Материал и методы

Российский регистр ОКС РЕКОРД-3 проводился в 47 стационарах 37 городов России. В регистр включались все последовательные пациенты с ОКС, госпитализированные в стационары — участники регистра в марте–апреле 2015 г. Регистр ОКС РЕКОРД-3 является общественным некоммерческим проектом, организованным его участниками без какой-либо финансовой и административной поддержки. Из 47 клинических центров 26 (55,3%) имели возможность проводить коронароангио-графию в течение 24 ч 7 дней в неделю. Критерии включения и невключения, а также основные принципы организации и проведения регистра изложены в предыдущих публикациях [8].

Всего в регистр РЕКОРД-3 было включено 2370 пациентов, из них у 1502 (63,4%) был ОКСбпST. В окончательный анализ пациентов с ОКСбпST вошли 1495 пациентов, у которых были собраны все данные о госпитальном периоде заболевания. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программ Statistica 6.0. Сравнение между собой непрерывных величин с нормальным распределением осуществлялось с помощью t-теста. Для сравнения непрерывных величин при распределении показателя, отличном от нормального, использовался непараметрический критерий Манна–Уитни (U-критерий). Сравнение выборок по качественным признакам проводилось с использованием критерия х2 с поправкой на непрерывность по Йетсу. Различия считались статистически значимыми при значениях двустороннего р<0,05. Частота встречаемости качественного признака представлена в таблицах в виде абсолютных значений и доли в %; показатель «возраст» представлен в виде среднеарифметического значения и стандартного отклонения.

Результаты

Сравнительная характеристика пациентов с разными формами ОКС представлена в табл. 1. Пациенты с ОКСбпST, вошедшие в регистр РЕКОРД-3, оказались старше по сравнению с пациентами с ОКСпST, чаще были представлены женщинами и имели более отягощенный анамнез заболевания по наличию стенокардии, проявлений хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертензии (АГ), реваскуляризирующих процедур, фибрилляции предсердий.

Таблица 1

Сравнительная характеристика пациентов с ОКСпST и ОКСбпST по основным клинико-анамнестическим показателям (n=2359)

Признаки	Пациенты с ОКСбпST (n=1495)	Пациенты с ОКСпST (n=864)	р
Женский пол	650 (43,5)	274 (31,7)	0,0001
Возраст, лет	65,8±11,6	62,6±12,4	0,0001
ИМ в анамнезе	562 (37,6)	215 (24,9)	0,0001
Стенокардия в анамнезе	1075 (72,0)	383 (44,4)	0,0001
Хроническая сердечная недостаточность в анамнезе	836 (56,0)	290 (33,6)	0,0001
АГ в анамнезе	1336 (89,4)	689 (79,8)	0,0001
Хроническая почечная недостаточность в анамнезе	56 (3,7)	30 (3,5)	0,63
Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе	108 (7,2)	57 (6,6)	0,75
Реваскуляризация миокарда в анамнезе	204 (13,7)	58 (6,7)	0,0001
Фибрилляция предсердий в анамнезе	219 (14,7)	92 (10,7)	0,019
Гиперхолестеринемия в анамнезе	65 (30,5)	159 (18,4)	0,0001
Сахарный диабет 2-го типа в анамнезе	295 (19,8)	149 (17,3)	0,31
Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям	326 (21,8)	165 (19,1)	0,064
Курение	332 (22,2)	313 (36,3)	0,0001

Более половины пациентов с ОКСбпST (n=861; 57,6%) поступили в стационар по каналу скорой медицинской помощи, 20% (n=313) — по направлению врача поликлиники, 11% (n=164) — переводом из другого стационара. Как в инвазивных, так и в неинвазивных стационарах основным каналом поступления явилась скорая медицинская помощь. Однако следует отметить, что достаточно большое количество пациентов поступили по направлению амбулаторных специалистов или переводом из других стационаров. Последнее нельзя не отметить в качестве позитивной тенденции реализации сосудистой программы в стране.

Сравнение пациентов, госпитализированных в инвазивные и неинвазивные центры, выявило, что пациенты инвазивных центров (табл. 2) чаще были представителями мужского пола, а также более молодыми, чем больные из неинвазивных центров. У пациентов, госпитализированных в инвазивные центры, чаще было указание на перенесенные в анамнезе реваскуляризирующие процедуры, что, вероятно, могло повлиять на выбор места первичной госпитализации. В то же время пациенты неинвазивных центров характеризовались большей тяжестью исходного сердечно-сосудистого риска: большей частотой АГ, гиперхолестеринемии и фибрилляции предсердий — такие факторы чаще ассоциируются с женским полом и риском развития неблагоприятного прогноза ОКС.

Таблица 2

Сравнительная клинико-анамнестическая характеристика пациентов с ОКСбпST в зависимости от вида стационара, выбранного для госпитализации (n=1495)

Показатели	Пациенты, госпитализированные в неинвазивные стационары (n=483)	Пациенты, госпитализированные в инвазивные стационары (n=1012)	р
Женский пол	229 (47,4)	421 (41,6)	0,034
Возраст, лет	68,0±11,4	64,7±11,5	0,0001
ИМ в анамнезе	167 (34,6)	395 (39,0)	0,25
Стенокардия в анамнезе	363 (75,3)	712 (70,4)	0,095
Хроническая сердечная недостаточность в анамнезе	245 (50,9)	591 (58,4)	0,001
АГ в анамнезе	446 (92,5)	890 (87,9)	0,024
Хроническая почечная недостаточность в анамнезе	18 (3,7)	38 (3,8)	0,2
Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе	36 (7,5)	72 (7,1)	0,7
Реваскуляризация миокарда в анамнезе	41 (8,5)	163 (16,1)	0,0001
Фибрилляция предсердий в анамнезе	88 (18,3)	131 (12,9)	0,001
Гиперхолестеринемия в анамнезе	179 (37,1)	277 (27,4)	0,0001
Сахарный диабет в анамнезе	88 (18,3)	207 (20,5)	0,63
Отягощенная наследственность	76 (15,8)	250 (24,7)	0,0001
Курение	84 (17,5)	248 (24,5)	0,002

У большинства пациентов с ОКСбпST клинические проявления обострения ишемической болезни сердца проявились учащением (усилением) ангинозного болевого синдрома в грудной клетке (n=1347; 90,1%). Только у 12 (0,8%) пациентов диагноз ОКС был установлен на основании малосимптомных проявлений (вероятно, в большей степени из-за ухудшения по результатам динамической оценки электрокардиографических данных или высоких показателей кардиоспецифических маркеров). У 66 (4,4%) в качестве дебюта ОКС были диспепти-ческие явления, а у 15 (1,0%) — синкопальные состояния.

Анализ различий в дебюте ОКС показал, что пациенты, госпитализированные в инвазивные и неинвазивные стационары, не отличались по частоте типичного ангинозного болевого синдрома, а также атипичных проявлений ОКС (диспептических явлений и синкопальных состояний). В то же время такие сопутствующие ОКС симптомы, как одышка и слабость в дебюте заболевания, чаще регистрировали у пациентов, госпитализированных в неинвазивные центры, по сравнению с больными из инвазивных центров (одышка — 66,3% против 40,1%; слабость — 70,6% против 43,2%), что связано с большей частотой острой сердечной недостаточности (ОСН) у этих больных.

Проявления ОСН классов Killip II и более имели место всего у 12,6% (n=187) пациентов с ОКСбпST. Необходимо отметить, что осложненные ОСН формы ОКС чаще регистрировались в неинвазивных стационарах: 16% (n=76), в то время как в инвазивных — 11% (n=111), р=0,006.

Повышение концентрации тропонинов в неинвазивных центрах было выявлено у 97 (27,2%) пациентов и у 285 (39,3%) больных с ОКСбпST из инвазивных центров (р=0,0001). Всего кардиомаркеры определялись у 90,9% (n=439) пациентов, госпитализированных в неинвазивные центры, и у 94,0% (n=951) пациентов, госпитализированных в инвазивные центры (р=0,029).

Эхокардиографическое исследование выполнялось чаще у пациентов из инвазивных центров — у 953 (94,2%)

больных, тогда как в неинвазивных центрах такое исследование выполнено у 418 (88%) больных. При этом средняя фракция изгнания левого желудочка была выше у пациентов инвазивных центров по сравнению с больными неинвазивных стационаров (55,0±9,9 против 53,5±10,1, p=0,012).

Различные стресс-тесты (велоэргометрия, тредмил, медикаментозные тесты, холтеровский мониторинг электрокардиограммы) выполнены в течение госпитального периода заболевания у 105 (10,4%) пациентов инвазивных центров и у 23 (4,8%) больных с ОКС неинвазивных центров. Такая тенденция является отклонением от общепринятого в клинических рекомендациях тренда, направленного на максимальную объективизацию скрытой коронарной недостаточности у пациентов с ОКСбпST, особенно у тех, которые не подвергались инвазивному ведению.

В отношении диагнозов ИМ (более 30% диагнозов) и нестабильной стенокардии (более 55% диагнозов) при выписке из стационара пациенты с ОКСбпST инвазивных и неинвазивных центров не различались. Следует лишь отметить, что как в инвазивных, так и в неинвазивных стационарах до 3% пациентов выписывались с некардиальными заключительными диагнозами.

Более половины пациентов с ОКСбпST (n=817; 54,6%) были госпитализированы в блоки интенсивной терапии (блоки кардиореанимации); 37% (n=553) — в общие палаты; 6,9% (n=103) первоначально направлялись в рентгеноперационную. В этой связи хотелось бы отметить недопустимость первичного размещения пациента с любым типом ОКС в общей палате без мониторного наблюдения в течение 24 ч.

В отношении терапии пациентов с ОКСбпST на госпитальном этапе следует отметить, что реже больные из неинвазивных стационаров получали фондапаринукс. Этим пациентам несколько чаще назначался клопидо-грель в качестве второго компонента двойной дезагре-гантной терапии (более 74%), а также значимо чаще ин- гибиторы ангиотензинпревращающего фермента, диуретики, нитроглицерин, прессорные амины и антикоагулянты, включая подкожное назначение нефракционированного гепарина (НФГ) (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительная характеристика терапии на госпитальном этапе пациентов с ОКСбпST в зависимости от вида стационара, выбранного для госпитализации

Препараты	Пациенты с ОКСбпST, госпитализированные в неинвазивные центры (n=429*)	Пациенты с ОКСбпST, госпитализированные в инвазивные центры (n=967*)	р
Ацетилсалициловая кислота	399 (93,0)	885 (91,5)	0,35
Клопидогрель	319 (74,4)	692 (71,6)	0,28
Тикагрелор	56 (13,1)	129 (13,3)	0,88
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента	383 (89,3)	817 (84,5)	0,017
Бета-блокаторы	387 (90,2)	857 (88,6)	0,38
Диуретики	105 (24,5)	175 (18,1)	0,006
Нитроглицерин внутривенно	252 (58,7)	303 (31,3)	0,0001
Статины	396 (92,3)	881 (91,1)	0,46
Прессорные амины	13 (3,0)	5 (0,5)	0,0001
НФГ внутривенно	49 (11,4)	63 (6,5)	0,002
НФГ подкожно	240 (55,9)	350 (36,2)	0,0001
Эноксапарин	63 (14,7)	112 (11,6)	0,11
Фондапаринукс	18 (4,2)	146 (15,1)	0,0001

Примечание: * — у такого количества пациентов имеются полные данные о терапии в стационаре.

Летальный исход в госпитальный период развился у 36 пациентов с ОКСбпST (по 18 больных в инвазивных и неинвазивных центрах), однако в процентном соотношении частота летальных исходов при ОКСбпST была выше в неинвазивных центрах (3,7% против 1,7%, p=0,022).

Таким образом, сохраняется проблема невыполнения актуальных клинических руководств у пациентов с ОКСбпST как в отношении назначения инвазивной тактики ведения, так и в отношении медикаментозного лечения этого заболевания, что может влиять на показатели госпитальной летальности.

Обсуждение

Настоящий анализ данных российского регистра ОКС РЕКОРД-3 посвящен актуальной теме — изучению аспектов, связанных с различной приверженностью к выполнению клинических руководств в отношении медикаментозной терапии при ОКСбпST в зависимости от места госпитализации пациента. Как известно, более строгое следование руководствам связано с лучшими исходами [9].

При анализе результатов российского регистра ОКС РЕКОРД-2 также было показано, что менее строгое следование клиническим руководствам было одним из независимых предикторов госпитальной летальности у включенных в регистр пациентов [6].

При оценке настоящего исследования создается впечатление о значимо большей клинической тяжести пациентов с ОКСбпST по сравнению с больными с ОКСпST, что определяет необходимость применения более агрессивных подходов к ведению пациентов с ОКСбпST. При этом пациенты с ОКСбпST, поступающие в неинвазивные центры, — это больные более старшего возраста, среди них больше женщин, имеющих в анамнезе фибрилляцию предсердий, АГ и в меньшей степени подвергавшихся процедурам реваскуляризации в анамнезе. К сожалению, дальнейшее ведение таких пациентов в стационаре только подтверждает в той или иной степени факт их дискриминации, в том числе и по причине неназначения препаратов, улучшающих прогноз. Так, например, «плохое» следование руководствам в настоящей работе оказалось связано с меньшей частотой использования современного антикоагулянта фондапаринукса в неинвазивных стационарах при лечении пациентов с ОКСбпST. Следует учитывать, что фондапаринукс характеризуется протек-тивным эффектом в отношении риска развития геморрагических осложнений, его неназначение может сопровождаться повышением риска кровотечений у пациентов пожилого возраста [10]. С другой стороны, пациентам из неинвазивных центров чаще назначался НФГ подкожно, что не регламентировано ни одним клиническим руководством вследствие отсутствия доказательств эффективности этого антикоагулянта при таком способе назначения. Некорректное подкожное введение НФГ у пациентов с ОКС в составе антитромботической терапии, принятое в рутинной практике кардиологических стационаров нашей страны, отмечалось исследователями и ранее [11].

Результаты настоящего анализа подтвердили уже имеющиеся данные о том, что лучшая приверженность к следованию клиническим руководствам в отношении медикаментозного лечения в инвазивных стационарах связана с меньшей госпитальной летальностью. Необходимо хорошо понимать при этом, что в настоящее время все неинвазивные стационары имеют регламентированные пути эвакуации пациентов с ОКС в сосудистые центры с возможностью проведения по показаниям экстренной коронарографии и эндоваскулярной коронарной реваскуляризации в режиме 24/7/365.

В перспективе именно стационары, участвующие в лечении пациентов с ОКС и не имеющие возможности экстренного или срочного проведения коронарографии, должны стать объектом постоянного мониторинга качества оказания медицинской помощи в соответствии с действующими клиническими руководствами.

Ограничения исследования

Регистр РЕКОРД-3 отражает ситуацию с лечением пациентов с ОКС только в стационарах-участниках, и его результаты не могут быть полностью экстраполированы на реальную клиническую практику всей страны.

Заключение

По результатам анализа регистра РЕКОРД-3, сохраняется ситуация недоиспользования медикаментозного ресурса в лечении пациентов с ОКСбпST, выявленная при выборе антикоагулянтов в неинвазивных стационарах, что сопровождается повышением показателей госпитальной летальности по сравнению с инвазивными центрами.