Подходы к формированию групп риска развития производственно обусловленных болезней системы кровообращения у работников нефтеперерабатывающих предприятий

В Российской Федерации в общей структуре смертности трудоспособного населения доля сердечно-сосудистой патологии достигает порядка 50% [Российский…, 2015]. Наличие у работника болезней системы кровообращения (БСК) является поводом к ограничению по отдельным производст- венным факторам или к отстранению от трудовой деятельности [Перечень…, 2011]. Несмотря на существенную модернизацию технологических процессов современного производства, вредные и опасные факторы трудовой деятельности не только не потеряли своей актуальности, но и остаются одной из ведущих причин раннего развития произ-

водственно обусловленной патологии, в том числе БСК.

На работников нефтеперерабатывающего производства действует комплекс химических веществ, суммарная концентрация которых может значительно превышать ПДК [Руководство…, 2005], в сочетании с физическими факторами (производственный шум, производственная вибрация), с тяжестью и напряженностью трудового процесса [Гимаева, 2017; Каримова, 2017]. Совокупность патофизиологических и морфологических изменений сосудистой стенки, инициированных действием физических и химических производственных факторов, приводит к формированию эндотелиальной дисфункции, что, в сочетании с индивидуальными генетическими, биологическими, социальными особенностями индивидуума, является одной из причин раннего развития производственно обусловленных БСК [Бакиров, 2015; Ги-маева, 2017; Каримова, 2017].

Нефтеперерабатывающая промышленность занимает одно из лидирующих мест в структуре экономически значимых отраслей РФ. В технологическом процессе переработки нефти основными вредными производственными факторами, оказывающими негативное влияние на здоровье работников, являются химическое (толуол, фенол, бутиловый спирт, моноэтаноламин и др. ароматические углеводороды) и физическое (шум, вибрация) воздействие, а также неблагоприятный микроклимат. Немаловажное значение имеет высокий уровень нервно-эмоционального напряжения у работников нефтеперерабатывающих предприятий [Уланова, 2011; Устинова, 2012; Бакиров, 2015; Уразаева, 2015].

Ежегодная потеря определенного числа стажи-рованных работников и привлечение молодых кадров влечет за собой увеличение затрат предприятия на обучение новых специалистов при увеличении рисков травматизма и инвалидизации в связи с несформировавшимися навыками безопасных приемов труда. Немаловажное значение в связи с кадровыми изменениями имеет и снижение производительности труда на предприятии, а также необходимость реализации мероприятий по социализации отстраненных работников. [Профессиональный…, 2003; Соркин, Фролова, 2014].

Все вышеперечисленное свидетельствует о том, что разработка мероприятий ранней диагностики, прежде всего, производственно обусловленных БСК, для решения задач их превентивной профилактики, является чрезвычайно актуальным направлением.

Цель исследования – выявление факторов производственного процесса, обусловливающих риск развития БСК у работников нефтеперерабатываю- щего предприятия для обоснования медикопрофилактических мероприятий.

Материалы и методы исследования

Специалистами ФБУН «ФНЦ медикопрофилактических технологий управления рисками здоровью населения» была проведена комплексная гигиеническая оценка условий труда на нефтеперерабатывающем предприятии, анализ заболеваемости (2015–2017 гг.), углубленное клинико-лабораторное и функциональное обследование работников предприятия.

Проведен анализ условий труда 133 работников нефтеперерабатывающего производства и изучение медицинской документации за период 2015– 2017 гг. Для дальнейшего углубленного обследования сформирована группа работников, осуществляющих трудовую деятельность в условиях воздействия химических и физических факторов производства (30 человек – группа наблюдения). Профессиональный состав группы наблюдения: оператор товарный, оператор технологических установок, сливщик-разливщик, аппаратчик подготовки сырья и отпуска полуфабрикатов и продукции, машинист компрессорных установок, машинист технологических насосов; средний возраст – 42.9±6.0 г.; средний стаж работы – 21.06±4.8 г. Группу сравнения составили 47 работников, осуществляющих трудовую деятельность в благоприятных условиях без воздействия химических и физических производственных факторов (средний возраст – 38.9±8.0 лет, средний стаж – 18.2±4.7 лет, р>0.05). Обе группы были сопоставимы по гендерным и социально-экономическим характеристикам.

Для изучения условий труда были использованы результаты специальной оценки условий труда (СОУТ), карты аттестации рабочего места, протоколы производственного контроля. Оценка априорного профессионального риска для здоровья работников проводилась в соответствии с Р 2.2.176603 [Руководство…, 2003].

В ходе исследования проанализированы профессиональный анамнез и факторы образа жизни работников групп наблюдения и сравнения. Клинико-функциональное и лабораторное обследование включало осмотры врачами-специалистами (терапевт, профпатолог), общеклинический и биохимический (глюкоза, холестерин общий, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, триглицериды, индекс атероген-ности, показатели свободно-радикального окисления и антиоксидантной активности) анализы крови, иммунологическое обследование с определением субпопуляций лимфоцитов, УЗИ-исследование функции эндотелия.

Производили расчет показателя относительного риска (RR) и показателя этиологической производ- ственной доли (EF) вклада условий труда в развитие негативных эффектов [Электронный…]. Негативные эффекты относят к профессионально обусловленным при условии величины этиологической доли вклада факторов труда EF > 33.0%, а относительного риска RR > 1.5.

Обследование выполнено с соблюдением этических норм, изложенных в пересмотренной версии Хельсинкской декларации 1975 г. с дополнениями 2008 г. От всех участников исследования было получено предварительное информированное согласие. Программа исследования одобрена этическим комитетом ФБУН «ФНЦ медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» протокол № 113 от 23.12.2017.

Анализ информации выполнен с помощью программы Statistica 6.0 и специально разработанных программных продуктов, сопряженных с приложениями MS-Office. Проверку на нормальность распределения измеряемых переменных осуществляли на основе теста Колмогорова-Смирнова. Для количественной характеристики исследуемых показателей использовали значения средней (М) и ее ошибки (m), т.к. случайные величины анализируемых показателей соответствовали закону нормального распределения Достоверность различий изучаемых показателей в сравниваемых группах (M n± m n против M K± m K ) устанавливали по критерию Стъюдента (t>2, p≤0.05).

Результаты и их обсуждение

По результатам СОУТ в воздухе рабочей зоны работников группы наблюдения установлено повышенное до 993.0 мг/м³ ПДК м.р. содержание алифатических углеводородов С1-С10 (ПДК 900.0 мг/м)³, бензина – до 464.0 мг/м³ ПДК м.р (ПДК 300.0 мг/м³) и АПФД (сера) – до 7.4 мг/м³ ПДК м.р. (ПДК 6.0 мг/м³). При оценке уровня эквивалентного шума на рабочих местах работников группы наблюдения было выявлено, что с учетом времени воздействия его показатели составляли 77–94.5 дБА. В то же время, уровень общей вибрации (70– 101 дБ) не превышал допустимый норматив (ПДУ 115 дБ). По совокупности полученных данных труд работников группы наблюдения был квалифицирован как тяжелый с классом условий труда 3.1– 3.2. Аналогичная оценка, проведенная на рабочих местах работников группы сравнения, позволила установить, что показатели, характеризующие условия трудового процесса, не превышали установленных гигиенических нормативов и соответствовали 2 (допустимому) классу.

Статистически достоверных различий по факту употребления алкогольных напитков и табакокурению, питанию и физической активности в сформированных группах установлено не было.

Анализ распространенности БСК у работников сравниваемых групп, проведенный по результатам клинического обследования, показал, что в группе наблюдения данный вид патологии был зарегистрирован у 30% обследованных, в то время как в группе сравнения не превышал 12.8% (р<0.05) (RR 2.28; 95% CI 1.01-7.84; EF =56.17% – степень профессиональной обусловленности высокая).

В ходе изучения результатов лабораторного обследования было установлено, что в условиях сочетанного воздействия химических и физиических факторов нефтеперерабатывающего производства у работников группы наблюдения формируется па-тобиохимический синдром, включающий: гемическую гипоксию (снижение содержания эритроцитов более чем на 20% относительно группы сравнения, p<0.01), дислипидемию (увеличение содержания общего холестерина и ЛПНП относительно физиологической нормы у 74–58 против 25.5– 17.0% в группе сравнения, р=0.001; повышение индекса атерогенности у 53.3 против 19.2% соответственно, р=0.002), истощение антиоксидантной защиты (снижение антиоксидантной активности плазмы у 66.7 против 23.4%, р<0.0001) на фоне повышения малонового диальдегида (у 59.3 против 36.2%, р=0.05) и развития эндотелиального воспаления (у 46.7 против 21.3%, р=0.02). Результаты функционального исследования показали, что у 47.6% работников группы наблюдения имела место недостаточная вазодилятационная реакция плечевой артерии (ПА) после выполнения окклюзионной пробы, в то время как в группе сравнения во всех случаях вазодилатация превышала 10% (р=0.008). В ходе исследования установлена прямая зависимость частоты регистрации у работников гемической гипоксии – от повышенного содержания в воздухе рабочей зоны алифатических углеводородов С1–С10 (R2=0.37; F=29.18; р=0.01), выявления нарушений жирового обмена – от содержания бензина и уровня шума (R2=0.24–0.31; F=11.51–44.65; р=0.02–0.04), нарушений окислительно-антиоксидантных процессов – от содержания в воздухе алифатических углеводородов С1– С10 (R2=0.23; F=43.18; р≤0.001). Кроме того, установлена прямая зависимость частоты выявления маркеров эндотелиального воспаления и эндотелиальной дисфункции – от содержания в воздухе алифатических углеводородов С1–С10 и уровня шума (R2=0.29–0.38; F=23.17–51.13; р=0.02).

У всех пациентов с установленным диагнозом БСК имелись признаки гемической гипоксии, нарушение жирового обмена, повышение содержания в крови продуктов перекисного окисления, снижение антиоксидантной защиты и наличие маркеров эндотелиального воспаления. Отсутствие жалоб и клинических проявлений БСК при сформированном лабораторном синдроме отмечено у 46.7% об- следованных работников группы наблюдения. Функциональное состояние эндотелия у этих работников соответствовало физиологической норме (в группе сравнения – 72.3% обследованных, р=0.02). Суммарный риск здоровью у данного контингента оценен как незначительный. В ходе обследования у 10% работников группы наблюдения на фоне отсутствия жалоб, клинических симптомов БСК и физиологических значений функционального состояния эндотелия выявлялось нарушение 1–2 лабораторных тестов, свидетельствующих о нарушении процессов свободно-радикального окисле-ния/антиоксидантной защиты или липидного об-мена/развития эндотелиального воспаления (в группе сравнения таких пациентов – 6.4%, р=0.28). Суммарный риск здоровью у этих работников оценен как умеренный. Только 14.3% обследованных работников группы наблюдения предъявляли жалобы астено-невротического или нейроциркуля-торного характера, а результаты клинического обследования свидетельствовали о наличии синдрома вегетативной дисфункции (в группе сравнения – 8.5% обследованных, р=0.22). При проведении окклюзионной пробы на плечевой артерии выявлялись различные варианты синдрома функционального ремоделирования сосудов, а при лабораторном исследовании – нарушение от 3 до 5 лабораторных тестов, свидетельствующих о нарушении процессов свободно-радикального окисле-ния/антиоксидантной защиты или липидного об-мена/развития эндотелиального воспаления. Суммарный риск здоровью у этих пациентов оценен как высокий.

Результаты проведенного исследования позволили выделить 4 группы работников нефтеперерабатывающего производства, имеющих различный уровень риска развития производственно обусловленных БСК и требующих различных подходов к проведению профилактических мероприятий.

I группа – суммарный риск здоровью работника незначительный. Наблюдение и обследование в рамках Приказа 302н [Приказ…., 2011].

II группа – суммарный риск здоровью работника умеренный. Наблюдение и обследование по специальным коллективным и индивидуальным профилактическим программам.

III группа – суммарный риск здоровью работника высокий. Обследование в Центре профпато-логии с последующим регулярным наблюдением и оздоровлением в условиях медицинского пункта предприятия.

IV группа – реализованный риск здоровью (установлен диагноз). Обследование и лечение в центре профпатологии, по результатам обследования проводится экспертиза профпригодности, Наблюдение и лечение осуществляется в Центре профпа-тологии и кардиологическом диспансере.

Реализация на нефтеперерабатывающем предприятии разработанной риск-ориентированной системы профилактики производственно обусловленных БСК позволила сократить за три года потери кадрового потенциала по причине отстранения работников по медицинским противопоказаниям на 7%, снизить показатели временной нетрудоспособности на 18%.

Выводы

• 1.    По результатам периодического медицинского осмотра необходимо формировать группы работников по уровню суммарного риска здоровью.

• 2.    Внедрение риск-ориентированной системы профилактики производственно обусловленных БСК на нефтеперерабатывающих предприятиях позволит снизить потери кадрового потенциала по причине отстранения работников по медицинским противопоказаниям.