Подходы к ранней персонализированной кардиореабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца после реваскуляризации

В настоящее время ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается ведущей причиной инвалидизации и смертности трудоспособного населения во всех развитых странах. Дальнейшее совершенствование методов лечения, реабилитации и вторичной профилактики ИБС остается важной медико-социальной задачей [1]. Несмотря на значительные достижения в области фармакотерапии, хирургическая реваскуляризация миокарда стала методом выбора в лечении больных ИБС, однако ее эффективность напрямую связана с качеством послеоперационной реабилитации [2]. Эффективность реабилитационных мероприятий в значительной степени зависит от соблюдения строгой преемственности между этапами реабилитации, от клинико-функциональных и психологических особенностей пациентов в послеоперационном периоде, от полноценности применяемых реабилитационных комплексов. Полноценная реабилитация пациентов после хирургической реваскуляризации миокарда определяет возможность возвращения их к труду, повышение физической работоспособности и качества жизни [3].

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К РАННЕЙ КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЮЩИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Согласно приказу Минздрава РФ от 31.07. 2020 года № 788Н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых», Российским клиническим рекомендациям «Реабилитация и вторичная профилактика у больных перенесших острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST» 2014 года, Российским клиническим рекомендациям «Коронарное шунтирование больных ИБС: реабилитация и вторичная профилактика» 2016 года, клиническим рекомендациям «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» 2024 года, клиническим рекомендациям «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы» 2024 года, национальному руководству «Физическая и реабилитационная медицина» под ред. Г. И. Пономаренко 2024 года, реабилитация после проведенных интервенционных и оперативных вмешательств по реваскуляризации миокарда методом ангиопластики и стентирования коронарных артерий или аортокоронарного шунтирования показана большинству пациентов и должна проводится на всех этапах оказания медицинской помощи [4–8]. Уровень организации восстановительного лечения прооперированных больных во многом определяет качественное восстановление здоровья, трудоспособность, физическую работоспособность и способствует предотвращению инвалидности.

На всех этапах оказания кардиологической реабилитационной помощи сформулирован принцип мультидисциплинарного подхода и мультидис-циплинарной команды. Мультидисциплинарная команда обеспечивает принятие сбалансированных решений и ведение больного на многопрофильной основе: ставит цели и разрабатывает индивидуальную программу кардиологической реабилитации, осуществляет текущее медицинское наблюдение и проведение комплекса реабилитационных мероприятий, определяет необходимость, продолжительность и эффективность участия каждого специалиста в каждый конкретный момент времени реабилитационного процесса [5]. Приоритетными группами для проведения кардиореабилитации (КР) являются пациенты высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска: перенесшие острый коронарный синдром (ОКС), острый инфаркт миокарда (ОИМ), чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), операцию коронарного шунтирования (КШ) [9]. Преодоление последствий оперативного вмешательства, предупреждение и лечение ранних и поздних послеоперационных осложнений во многом определяют эффективность всего комплекса реабилитационных мероприятий. У пациентов, оперированных по поводу коронарной недостаточности, зачастую имеются такие проблемы, как длительная гиподинамия, ограничение трудоспособности, асте-низация личности с утратой интереса к активной жизни и труду, что определяет ценность физических тренировок (ФТ) для данной категории пациентов. В силу этого задачами физического аспекта реабилитации являются поддержание и повышение толерантности к физической нагрузке (ТФН), реадаптация к бытовым и производственным нагрузкам, улучшение физического и психического статуса, коррекция качества жизни пациента.

Установлено, что комплексная КР улучшает клиническое течение ИБС, замедляет процессы коронарного атеросклероза, оказывая положительное влияние на липидный спектр крови, повышает ТФН и позитивно воздействует на психологическое состояние пациента. Такие локальные эффекты КР в итоге определяют снижение суммарного сердечно-сосудистого риска, заболеваемости, частоты последующих коронарных событий, количества госпитализаций и смертности [4].

Включение ФТ в программы комплексной КР больных после ЧКВ имеет в настоящее время обширную доказательную базу, что позволяет обоснованно и безопасно проводить ФТ различной интенсивности в реальной клинической практике с соблюдением преемственности различных реабилитационных этапов.

Однако пациенты после перенесенного ОИМ и реваскуляризирующих вмешательств представляют крайне неоднородную группу по состоянию сердечно-сосудистой системы, объему и виду реваскуляризации, сопутствующей соматической патологии, что требует персонализированного подхода к составлению и прогнозированию программ КР на стационарном этапе. Такие кардиологические детерминанты эффективности реабилитации, как полнота реваскуляризации миокарда, систолическая функция левого желудочка, степень микроповреждения миокарда при развитии ОИМ, выраженность нарушений сердечного ритма и проводимости, а также некардиологические детерминанты в виде анемии, хронической обструктивной болезни легких, сахарного диабета и ожирения, безусловно, влияют на функциональное состояние организма и ТФН, что требует коррекции в выборе и процессе реабилитационных мероприятий.

Гетерогенность пациентов с ИБС после проведения реваскуляризирующих вмешательств обусловливает персонифицированный подход к выбору интенсивности ФТ у данной категории пациентов. Дифференцированные программы медицинской реабилитации, включающие индивидуально подобранные ФТ различной интенсивности, в том числе по результатам оценки ТФН после реваскуляризации, имеют высокую клиническую эффективность, обеспечивают кардиопротективный эффект, а также имеют высокую степень безопасности.

КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ У ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ЛЕЧЕНИЕ ПО ПОВОДУ ОСТРЫХ КОРОНАРНЫХ СОБЫТИЙ

Всем пациентам, получавшим лечение по поводу ОКС, рекомендуется проведение КР для снижения риска смерти и частоты госпитализаций, улучшения прогноза, качества жизни и психосоциального статуса, повышения физической работоспособности, восстановления функций сердечнососудистой системы, оздоровления образа жизни, коррекции сердечно-сосудистых факторов риска и повышения приверженности лечению. Программа КР должна начинаться как можно раньше после стабилизации клинического состояния пациента, проводиться в плановом порядке, основываться на пациент-ориентированном подходе с учетом медицинских показаний и противопоказаний к проведению отдельных компонентов программы [6, 7]. Программа физической реабилитации у пациентов с ОКС/ОИМ в больничную фазу строится с учетом его прогноза (риск смерти в период госпитализации и в ближайшие 6 месяцев) по шкале GRACE, класса тяжести сердечной недостаточности по классификации T. Killip, J. Kimball (1967) и реабилитационной классификации тяжести состояния больного с ОИМ по Д. М. Аронову (1983 г. с модификацией в 2015 г.) [9].

Оценка ТФН является обязательной при проведении программ КР. Проба с ФН вполне безопасна при правильном отборе пациентов (выявление абсолютных и относительных противопоказаний) и соблюдении всех условий ее выполнения.

Оптимальное с точки зрения безопасности время проведения нагрузочного теста после ОИМ точно не определено. При заболевании, протекающем без осложнений, он может быть выполнен перед выпиской (не ранее чем через 9–10 дней от начала активизации) или после выписки в течение ближайшего месяца. Для больных с высоким риском госпитальной смертности по шкале GRACE — на 14–16 день от начала ИМ. После первичного ЧКВ по поводу ИМ с подъемом ST безопасно провести тест с ФН через 7–14 дней. При определении индивидуальной толерантности к ФН критерии прекращения пробы гораздо шире, чем при проведении диагностического теста. Так, в ранние сроки после перенесенного ИМ любые изменения ЭКГ и самочувствия больного могут быть признаны в качестве критерия прекращения нагрузки [4]. Тест с физической нагрузкой позволяет не только оценить функциональный резерв сердца, но и определить функциональную значимость обнаруженных при коронароангиографии стенозов в коронарных артериях, провести стратификацию риска повторного ишемического эпизода и оценить эффективность антиишемической терапии [10].

Нагрузочные пробы на 1 этапе кардиореабилитации в ранние сроки после реваскуляризирующих оперативных вмешательств при выписке из стационара, переводе на 2 этап реабилитации необходимо проводить не только для оценки полноты реваскуляризации, особенно у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий при проведении экстренного ЧКВ только на инфаркт-связанной коронарной артерии, но и для оценки ТФН, значимо изменяющейся при снижении фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) при тяжелом течении ОИМ. Это позволит персонализированным образом подобрать безопасные и эффективные режимы физических тренировок на последующих этапах лечения.

С точки зрения безопасности для пациента нагрузочные пробы целесообразно проводить именно в многопрофильном стационаре при выписке пациента после реваскуляризирующих оперативных вмешательств, так как информация, полученная при их проведении позволит обоснованно выбрать реабилитационные технологии, а при развитии редких, но к сожалению, возможных осложнениях, таких как тромбоз стента или шунта, фибрилляция желудочков, незамедлительно оказать весь объем помощи, включая, в том числе, и повторную реваскуляризацию миокарда. Развитие коронарных осложнений при проведении нагрузочных проб в стационарных отделениях соматической реабилитации или специализиро- ванных санаториях будет сопровождаться гораздо большими осложнениями для здоровья пациента.

При соблюдении сроков проведения нагрузочных проб в стационаре согласно клиническим рекомендациям и правильном отборе пациентов для их проведения — они являются безопасным и эффективным методом оценки функционального состояния пациентов в ранние сроки после реваскуляризирующих оперативных вмешательств. Наиболее безопасно проводить симптом-лимитированную велоэргометрию или тредмил-тест, а при невозможности проведения — тест с шестиминутной ходьбой.

Безопасность симптом-лимитированного теста в настоящее время подтверждена клиническими исследованиями при использовании данного протокола после тщательной клинической оценки пациента [11]. Европейской Ассоциацией профилактической кардиологии пациентам после КШ рекомендовано проведение симптом-лимитированного теста в как можно более ранние сроки [12]. Согласно Российским клиническим рекомендациям, нагрузочные тесты (велоэргометрия, тредмил-тест) после КШ с учетом отсутствия противопоказаний у больного можно выполнять, по крайней мере, не ранее 10-го дня после операции [5].

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ КАРДИОРЕАБИЛИ-ТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИЮ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

Реабилитацию после кардиохирургических операций нужно начинать на стационарном этапе. Наиболее важными компонентами реабилитации являются отбор и начало физических упражнений на стационарном этапе [13]. КР показана большинству пациентов после КШ. Основные подходы к КР пациентов после КШ базируются на научных обоснованиях и доказательствах эффективности программ для пациентов, перенесших ОКС [5, 14].

КР осуществляется на любом сроке заболевания, при стабильном клиническом состоянии больного, наличии реабилитационного потенциала, отсутствии противопоказаний к применению отдельных реабилитационных методов и на основании четко определенной реабилитационной цели [4].

Реабилитация больного в отделении реанимации при неосложненном течении послеоперационного периода должна начинаться как можно раньше — сразу после экстубации. Врач ЛФК совместно с лечащим врачом оценивает готовность пациента к реабилитации и составляет индивидуальную программу. На 4–5 день после операции рекомендовано добавление в программу физической реабилитации ходьбы низкой и средней интенсивности с ежедневным увеличением проходимого расстояния [5].

В настоящее время для продолжительных ФТ больных после КШ применяются тренировки с динамическими нагрузками умеренной или низкой интенсивности (тренировки на велотренажере, беговой дорожке и ступеньках, дозированная ходьба). Большое значение, особенно на стационарном этапе реабилитации, придается использованию такого естественного движения, как ходьба. Она является первоочередным методом аэробной ФТ пациента. После проведения велоэргометрической пробы или тредмил-теста, когда определена ТФН, выявлена тренирующая нагрузка, увеличиваются расстояние и скорость ходьбы.

МЕТОДЫ РАННЕЙ ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННОЙ КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЮЩИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ