Поиск предикторов неэффективности радиочастотной катетерной аблации идиопатических желудочковых нарушений ритма сердца у детей

 УДК 616.12-008.313.3-089.819.1-089.168.6-053.2

Желудочковые аритмии (ЖА) занимают одно из ведущих мест в структуре нарушений ритма сердца у детей. ЖА могут быть обусловлены наличием структурной патологии сердца, однако, в большинстве случаев являются «идиопатическими», имеют доброкачественное течение и могут спонтанно разрешиться со временем [1]. Тем не менее, в отдельных случаях идиопатические ЖА могут приводить к развитию тахииндуцированной кардиомиопатии (ТКМП) и снижению качества жизни ребенка [2, 3], поэтому подход к выбору тактики ведения и метода лечения педиатрических пациентов с ЖА остается персонифицированным.

В настоящее время в связи накоплением опыта применения радиочастотной катетерной аблации (РЧА) в педиатрии данному методу все чаще отдается предпочтение у детей с различными ЖА. По данным исследований, острая эффективность РЧА у детей с ЖА различной этио- логии составляет от 71 до 100%, а отдаленная от 70,6 до 87% [48]. В качестве потенциальных причин отдаленного рецидива ЖА рассматриваются глубокое залегание или обширная зона эктопического очага, нестабильность катетера в ходе РЧА, трудности индукции и картирования [9]. При этом у детей с идиопатическими ЖА независимые предикторы неэффективной РЧА, по данным литературы, нам не встретились.

Цель исследования: выявить предикторы и построить модель прогнозирования неэффективности РЧА у детей с идиопатическими ЖА в отдаленном периоде.

Материал и методы

В исследование включены пациенты детского возраста с идиопатическими ЖА, которым была выполнена РЧА очага желудочковой эктопии в ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» с июня 2011 г. по май 2023 г.

Критерии включения: возраст до 18 лет, идиопатический характер ЖА, проведенная плановая РЧА очага желудочковой эктопии. Диагноз идиопатической ЖА устанавливался при отсутствии у пациента врожденного порока сердца, верифицированной гипертрофической, дилатационной или рестриктивной кардиомиопатий, аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка, воспалительного процесса в миокарде, первичного электрического заболевания сердца. Показаниями для проведения РЧА являлось наличие симптомов, ассоциированных с ЖА, а также наличие ТКМП либо высокого риска развития ТКМП у пациента. Под термином ТКМП понимается наличие дилатации и / или снижение фракции выброса ЛЖ, возникшей после манифестации ЖА [10].

В ходе ретроспективного исследования были проанализированы данные медицинских историй болезни, протоколы амбулаторных и телемедицинских консультаций детей с идиопатическими ЖА, которым была проведена РЧА.

Характеристика пациентов

В исследование включены 164 пациента, 62,2% из которых были мальчики. Медиана возраста составляла 15 лет (от 7 до 17 лет). ЖА в 42,1% случаев была представлена изолированной желудочковой экстрасистолией (ЖЭ), ЖЭ в сочетании с неустойчивыми пароксизмами желудочковой тахикардии (ЖТ) встречалась у 26,8%, а ЖТ у 31,1% пациентов. Острая эффективность РЧА была достигнута в 92,0% ( n = 151), отдаленная – в 88,4% ( n = 145) случаев.

Предоперационное обследование

У всех пациентов был проведен анализ жалоб, анамнеза заболевания, комплексное лабораторно-инструментальное обследование. При проведении трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) размер левого желудочка (ЛЖ) оценивался с помощью калькулятора z-score Boston Children’s Hospital .

Радиочастотная катетерная аблация

Перед проведением РЧА всем пациентам, получавшим антиаритмическую терапию (ААТ), препараты отменялись не менее чем за 5 периодов полувыведения. Операция выполнялась под местной либо сочетанной анестезией. При отсутствии спонтанной индукции ЖА проводился протокол электрофизиологического исследования (ЭФИ) с программированной стимуляцией с одним, двумя и тремя экстрастимулами. Во всех случаях использовалась система трехмерного навигационного картирования (Carto 3, Biosense Inc, Diamond Bar, CA) и орошаемые катетеры. У 93,9% ( n = 154) пациентов для выявления области воздействия применялось активационное картирование.

При безуспешной индукции ЖА у 6,1% ( n = 10) пациентов использовалось стимуляционное картирование, локализация очага определялась при совпадении морфологии стимуляционного и нативного желудочкового эктопического комплекса в 12 отведениях поверхностной электрокардиограммы (ЭКГ). После последнего эффективного воздействия осуществлялось наблюдение в операционной в течение не менее 30 мин, у пациентов с ЖТ повторение протокола ЭФИ с программированной стимуляциией.

Эффективность РЧА

Острая эффективность определялась по следующим критериям:

– отсутствие индукции ЖТ после последнего эффективного воздействия и отсутствие желудочковой эктопии в течение времени наблюдения в операционной.

Отдаленная эффективность:

• –    отсутствие документально подтвержденного рецидива ЖТ в течение 6 мес. после РЧА;

• –    отсутствие ЖЭ исходной морфологии и отсутствие ЖТ по данным суточного мониторирования ЭКГ, выполненного через 6 мес. после РЧА.

Статистический анализ

Статистический анализ проводился с использованием программы IBM SPSS STATISTICS v.26 (IBM Corporation). Проверка количественных показателей на соответствие нормальному распределению выполнялась по критерию Шапиро – Уилка. Нормально распределенные количественные показатели описывались средним значением ( M ) и стандартным отклонением ( SD ). Показатели, распределение которых отличалось от нормального, описывались медианой ( Me ) и межквартильным диапазоном ( Q1–Q3 ). Номинальные показатели представлены абсолютными ( n ) и относительными (в %) частотами встречаемости. При сравнении средних значений нормально распределенных показателей в двух независимых группах пациентов использовался t -критерий Стьюдента, при отсутствии нормального распределения количественных показателей для выявления статистически значимых межгрупповых различий применялся U -критерий Манна – Уитни. Сравнение номинальных данных в двух группах проводилось при помощи χ ² -критерия Пирсона или точного критерия Фишера. Пороговый уровень значимости при проверке гипотез составлял 0,05.

Построена модель трехфакторной бинарной логистической регрессии для прогнозирования вероятности неэффективности РЧА в отдаленном периоде, проведен ее ROC-анализ.

Результаты

С целью поиска предикторов неэффективной РЧА оценивались результаты лечения пациентов в остром периоде и спустя 6 мес. после операции.

На основании отдаленной эффективности РЧА были сформированы 2 группы пациентов. В группу с эффективной аблацией вошли 145 (88,4%), с неэффективной – 19 (11,6%) человек. На первом этапе произведен сравнительный анализ клинико-демографических показателей и данных инструментального обследования между двумя группами (табл. 1).

При сравнении возрастных и гендерных показателей, вида, особенностей клинического течения ЖА статистически значимых различий между исследуемыми группами получено не было. В 75,0% ( n = 123) случаев проведению РЧА предшествовало назначение ААТ. Эффективность медикаментозного лечения ассоциировалась с неэффективной в последующем РЧА ( p < 0,001). Полифокусная ЖА встречалась статистически значимо чаще в группе пациентов с неэффективной РЧА ( p = 0,023). В целом по группе, по данным ЭхоКГ, критерии ТКМП были выявлены у 15,2% ( n = 25) пациентов. Наличие ТКМП, а также размеры полостей и показатели сократительной способности сердца не имели статистически значимых различий в двух группах.

Результаты сравнительного анализа интраоперационных показателей исследуемых групп представлены в таблице 2.

Таблица 1. Сравнительный анализ клинико-демографических характеристик и результатов предоперационного обследования у пациентов с эффективной и неэффективной радиочастотной аблацией в отдаленном периоде

Table 1. Comparision of clinical, demografic and perioperative data of patients with succsesful and unsuccsesful catheter ablation

Показатели Parameters	Эффективная РЧА, n = 145 Succsesful CA, n = 145	Неэффективная РЧА, n = 19 Unsuccsesful CA, n = 19	p
Возраст, лет Age, years	15 (13–16)	15 (12–16)	0,506
Мужской пол, n (%) Male, n (%)	92 (63,4)	10 (52,6)	0,361
Наличие жалоб, n (%) Symptoms, n (%)	94 (64,2)	11 (58,3)	0,554
Вид ЖА Type of VA			0,814
ЖТ, n (%) VT, n (%)	45 (31,0)	6 (31,6)	–
Изолированная ЖЭ, n (%) Only PVCs, n (%)	40 (27,6)	4 (21,1)	–
ЖЭ и неустойчивая ЖТ PVCs and non-sustained VT	60 (41,4)	9 (47,4)	–
Эффективная ААТ, n (%) Effective antiarrhythmic therapy, n (%)	49/108 (45,4)	14/15 (90,0)	< 0,001
Плотность ЖА до лечения, % VCs buden on 24-h Holter electrocardiogram, %	31,0 (24,5–41,9)	33,0 (25,7–41,5)	0,499
Полифокусная ЖА, n (%) Multifocal VA, n (%)	11 (8,2)	6 (25,0)	0,023
КРД ЛЖ, z-score LV EDD, z-score	–0,14 (–0,85…0,34)	–0,12 (–0,83…0,52)	0,750
ФВ Тейхольц, % EF Teichholz, %	66,0 (63,0–70,0)	69,3 (63,5–70,0)	0,368
ФВ Симпсон, % EF Simpson, %	60,0 (54,0–63,0)	63,5 (55,5–65,5)	0,302
ТКМП, n (%) TICMP, n (%)	21/145 (14,5)	4/19 (21,1)	0,496

Примечание: количественные показатели указаны в виде Me ( Q ₁ –Q ₃), категориальные – n (%). Сокращения: РЧА – радиочастотная катетерная аблация, ЖА – желудочковые аритмии, ЖТ – желудочковая тахикардия, ЖЭ – желудочковая экстрасистолия, ААТ – антиаритмическая терапия, КДР – конечно-диастолический размер, ЛЖ – левый желудочек, ФВ – фракция выброса, ТКМП – тахииндуцированная кардиомиопатия.

Note: values are given as Me ( Q ₁ –Q ₃) or n (%). Abbreviations: CA – catheter ablation, VA – ventricular arrhythmia, VT – ventricular tachycardia, PVCs – premature ventricular contractions, LV EDD – left ventricular end-diastolic dimension, EF – ejection fraction, TICMP – tachycardia-induced cardiomyopathy.

Таблица 2. Сравнение интраоперационных данных в зависимости от результатов радиочастотной аблации Table 2. Comparision of procedural characteristics of patients with succsesful and unsuccsesful catheter ablation

Показатели Parameters	Эффективная РЧА, n = 145 Succsesful CA, n = 145	Неэффективная РЧА, n = 19 Unsuccsesful CA, n = 19	p
Локализация очага Site of origin			0,260
Выводной тракт ПЖ, n (%) Right ventriculat outflow tract, n (%)	56 (38,6)	5 (26,3)
Приточный отдел ПЖ, n (%) Peri-tricuspidal, n (%)	18 (12,4)	4 (21,1)
Синусы Вальсальвы, n (%) Aortic cusp, n (%)	38 (26,2)	3 (15,8)
Выводной тракт ЛЖ, n (%) Left ventriculat outflow tract, n (%)	17 (11,7)	2 (10,5)
Базальные отделы ЛЖ, n (%) Peri-mitral, n (%)	6 (4,1)	2 (10,5)
Другие, n (%) Other, n (%)	10 (6,9)	3 (15,8)
Длительность цикла ЖТ, мс VT cycle length, ms	388,8 ± 73,7	459,9±82,4	0,034
Отсутствие индукции ЖА, n (%) Noninducibility of VA, n (%)	7 (4,8)	3 (15,8)	0,094
Сочетанная анестезия, n (%) Sedation, n (%)	37 (25,5)	5 (26,3)	1,000
Длительность операции, мин Prucedure time, min	90,0 (70,0–130,0)	130,0 (90,0–190,5)	0,021
Время флюороскопии, мин Fluoroscopy time, min	9,0 (4,0–17,5)	11,5 (6,0–26,0)	0,046

Окончание табл. 2

End of table 2

Показатели Parameters	Эффективная РЧА, n = 145 Succsesful CA, n = 145	Неэффективная РЧА, n = 19 Unsuccsesful CA, n = 19	p
Мощность дозы рентгеновского излучения, мЗв Fluoro dosage, mSv	1,0 (0,5–1,9)	7,4 (3,8–8,0)	0,026
Осложнения, n (%) Complications, n (%)	2 (1,4)	0 (0,0)	1,000

Примечание: количественные показатели указаны в виде M ± SD и Me ( Q ₁– Q ₃), категориальные – n (%). Сокращения: РЧА – радиочастотная катетерная аблация, ПЖ – правый желудочек, ЛЖ – левый желудочек, ЖА – желудочковая аритмия, ЖТ – желудочковая тахикардия.

Note: values are given as M ± SD , Me ( Q ₁ –Q ₃) or n (%). Abbreviations: CA – catheter ablation, VA – ventricular arrhythmia, VT – ventricular tachycardia.

Статистически значимые различия были получены среди следующих показателей: длительность операции, время флюороскопии, мощность дозы рентгеновского излучения и длительность цикла тахикардии у пациентов с ЖТ. Медиана длительности операции составляла 90,0 мин ( Q₁–Q₃ : 70,0–130,0 мин) в группе с эффективной РЧА и увеличивалась до 130,0 мин ( Q₁–Q₃ : 90,0– 190,5 мин) в группе с неэффективной РЧА ( p = 0,021).

Медиана времени флюороскопии во время операции составляла 9,0 мин ( Q₁–Q₃ : 4,0–17,5 мин) в группе с эффективной РЧА и увеличивалась до 11,5 мин ( Q₁–Q₃ : 6,0–26,0 мин) в группе с неэффективной РЧА ( p = 0,046).

Медиана мощности дозы рентгеновского излучения в группе с неэффективной РЧА 7,4 мЗв ( Q₁–Q₃ : 3,8–

8,0 мЗв) статистически значимо выше по сравнению с группой с эффективной аблацией 1,0 мЗв ( Q₁–Q₃ : 0,5–1,9 мЗв) ( p = 0,026). Средние значения длительности цикла ЖТ в группе с эффективной РЧА составили 388,8 ± 73,7 мс (95% ДИ: 365,9–411,8) vs. 459,9 ± 82,4 мс (95% ДИ: 373,4–546,4) в группе с неэффективной РЧА ( p = 0,034).

Предикторы неэффективной РЧА

В многофакторный анализ были включены показатели, имеющие наибольший прогностический потенциал ( р < 0,1), рассчитанный методом однофакторной логистической регрессии (табл. 3).

Таблица 3. Взаимосвязь исследуемых факторов и вероятностью неэффективной радиочастотной аблации Table 3. Predictive value for unsuccsesful catheter ablation

Факторы Variables	Однофакторный анализ Univariate analysis		Многофакторный анализ Multivariate analysis
	ОШ; 95% ДИ OR; 95% CI	p	ОШ; 95% ДИ OR; 95% CI	p
Полифокусная ЖА Multifocal VA	4,351 (1,321–14,328)	0,016	8,814 (1,943–39,981)	0,005
Эффективная ААТ до РЧА Effective antiarrhythmic therapy before CA	16,857 (2,140–132,767)	0,007	16,522 (1,959–139,374)	0,010
Длительность цикла ЖТ интраоперационно, мс VT cycle length during CA, ms	1,012 (1,0–1,024)	0,046	–	–
Отсутствие индукции ЖА во время РЧА Noninducibility of VA during CA	3,696 (0,869–15,729)	0,077	9,369 (1,400–62,684)	0,021
Длительность операции Prucedure time	1,012 (1,004–1,021)	0,006	–	–
Мощность дозы рентгеновского излучения, мЗв Fluoro dosage, mSv	1,646 (1,130–2,397)	0,009	–	–

Примечание: ЖА – желудочковая аритмия, ААТ – антиаритмическая терапия, РЧА – радиочастотная катетерная аблация, ЖТ – желудочковая тахикардия, ОШ – оценка шансов, ДИ – доверительный интервал.

Note: CA – catheter ablation, VA – ventricular arrhythmia, VT – ventricular tachycardia, OR – odds ratio, CI – confidence interval.

Нами была разработана прогностическая модель, которая позволяет определить вероятность P неэффективности РЧА в отдаленном периоде у детей с идиопатической ЖА на основании клинико-электрофизиологических характеристик по следующей формуле:

ХПолифокус – полифокусная ЖА (0 – нет, 1 – да),

XЭффектААТ – эффективная предшествующая ААТ (0 – нет, 1 – да),

XНеиндуцир – отсутствие индукции ЖА в ходе РЧА (0 – нет, 1 – да).

P = 1| (1 + exp(– Z )) x 100%, где

Z = – 4,702 + 2,176 x X Полифокус + 2, 805 x X ЭффектААТ +

2,237 x X Неиндуцир.                     (1)

Полученная регрессионная модель является статистически значимой (p < 0,001). Исходя из значения коэффициента детерминации Найджелкерка, 35,9% дисперсии вероятности неэффективной РЧА определяются факторами, включенными в модель (1). Наличие полифо- кусной ЖА увеличивает шансы неэффективности РЧА в 8,814 раза (95% ДИ: 1,943–39,981), предшествующая эффективность ААТ в 16,522 раза (95% ДИ: 1,959–139,374), отсутствие индукции ЖА в ходе операции в 9,369 раза (95% ДИ: 1,400–62,684).

На рисунке 1 сопоставлены значения скорректированного отношения шансов с 95% ДИ для изучаемых предикторов неэффективности РЧА.

Пороговое значение логистической функции Р было определено с помощью ROC-анализа. ROC-кривая модели представлена на рисунке 2.

Площадь под ROC-кривой, соответствующая взаимосвязи прогноза неэффективности РЧА и значения регрессионной функции, составила 0,817 ± 0,048 (95% ДИ: 0,724–0,911). Значение логистической функции (1) в точке cut-off составило 14,2%.

Отсутствие жадувавл ЖА

Пвжвфевуенм ЖЛ

,Рис. 1. Оценки отношения шансов с 95% ДИ для изучаемых предикторов неэффективности радиочастотной аблации

• Fig. 1.    Odds ratio with 95% confidence interval for predictors of unsuccsesful catheter ablation

  ОШ; 95% ,W

  

  1 - (вецвфвчвость

  
  

Рис. 2. ROC-кривая, характеризующая зависимость вероятности неэффективной радиочастотной аблации от значения прогностической модели (1)

• Fig. 2.    ROC-curve for value of the probability of unsuccsesful catheter ablation predictive model (1)

При значениях Р, равных или выше 14,2%, определяется высокая вероятность, а при значениях ниже 14,2% – низкая вероятность неэффективной РЧА. При данном пороговом значении чувствительность модели составила 73,3%, специфичность (1) 74,1%.

Обсуждение

Катетерная аблация зарекомендовала себя как эффективный и безопасный метод лечения ЖА у детей, достигая достаточно высокой эффективности в остром периоде. Отдаленные результаты РЧА ЖА имеют несколько меньшую эффективность. По опубликованным результатам одноцентровых исследований, частота ре-цидивирования ЖА колеблется в пределах 5,4–14,7% [6,

• 9]. Наш опыт демонстрирует отдаленную эффективность, составляющую 88,4%.

Таким образом, выявление предикторов эффективности / неэффективности аблации идиопатических ЖА у детей в отдаленном периоде может иметь большую значимость в клинической практике.

По данным литературы, одним из факторов, влияющих на исход лечения, является локализация эктопического очага. У детей с ЖТ вне зависимости от этиологии наиболее высокая общая эффективность РЧА наблюдается при левосторонней локализации эктопического очага [11, 12]. Важно отметить, что как в нашем, так и в серии других исследований не удалось выявить зависимость успешности аблации от локализации эктопического очага [5, 6, 12, 13].

На эффективность РЧА также может влиять количество эктопических очагов. Так, наличие двух и более морфологий ЖЭ являлось предиктором неэффективности аблации как в остром, так и в отдаленном периоде [8, 9]. В ходе нашего исследования было получено подтверждение, что полифокусная ЖА является предиктором неэффективной аблации.

Отсутствие спонтанной или индуцированной эктопии также может увеличивать риск неудовлетворительного результата РЧА [13, 14]. Согласно результатам настоящего исследования, наличие желудочковой эктопии во время процедуры аблации ассоциировалось с успешностью лечения. Влияние анестезии на индукцию и успешность РЧА остается предметом дискуссии. По данным многоцентрового ретроспективного исследованиия C.M. Janson и соавт., общая анестезия была предиктором отсутствия индукции ЖА в ходе процедуры и неэффективной аблации [15]. Однако в нашем и ряде других исследований не было установлено взаимосвязи между типом анестезии и индукцией ЖА, а также эффективностью РЧА [13, 14].

В литературе имеются ограниченные данные о роли проводимой ААТ перед аблацией в прогнозировании результатов интервенционного лечения. Так, в исследовании S. Gulletta и соавт. предшествующая эффективная ААТ амиодароном ассоциировалась с высоким риском неэффективности аблации [6]. В нашем исследовании предшествующая эффективность ААТ являлась независимым фактором, определяющим более высокий риск неэффективности последующей операции.

Кроме того, в ходе нашего исследования методом многофакторного анализа была получена прогностическая модель, позволяющая оценивать отдаленную неэффективность РЧА у детей с идиопатическими желудочковыми нарушениями ритма сердца. Доля верно предсказанных исходов составила 90,2%, площадь под ROC-кривой, характеризующей зависимость вероятности неэффективной РЧА от значения регрессионной функции, 0,81 ± 0,048, что позволяет говорить о хорошем качестве прогностической модели.

Заключение

Несмотря на достигнутый опыт применения РЧА у детей, отдаленные рецидивы ЖА продолжают оставаться проблемой. В результате нашего исследования были выявлены такие независимые предикторы неэффективной катетерной аблации у детей с идиопатическими нарушениями ритма сердца, как наличие полифокусной ЖА, предшествующая эффективнность ААТ, отсутствие индукции ЖА в ходе операции.

Наличие двух и более зон желудочковой эктопии и эффективность проводимой ААТ могут быть приняты во внимание уже на этапе отбора пациентов для проведения РЧА.

Безусловно, дальнейшее изучение данного вопроса позволит решить не только проблему выбора РЧА как метода лечения ЖА у детей, но и разработать рекомендации по длительности наблюдения пациентов после успешной ЖА.