Показания к спинальной анестезии при симультанных операциях сочетанных гинекологических заболеваний

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 616-089.5-035.4                               

Симультанными (одномоментными, сочетанными) операциями называют хирургические вмешательства, в ходе которых проводится сразу несколько процедур. Эти операции показаны пациенту в том случае, когда у него обнаружено сразу несколько патологий, нуждающихся в оперативном лечении [1].

Комбинированные операции позволяют решить сразу несколько проблем со здоровьем. Сочетанные операции относятся к числу обширных и сложных оперативных вмешательств, которые стали возможны благодаря современным достижениям хирургии и анестезиологии [2-5].

По данным многих авторов, удельный вес больных, имеющих два-три хирургических заболевания, составляет 20-30 % и при этом отмечается тенденция к росту [3, 6, 7]. Если в отношении причин возникновения сочетанных заболеваний исследования проводятся довольно широко, то, что касается оперативного лечения - выполнения симультанных операций - эти исследования немногочисленны и, главное, противоречивы [3, 8].

Спинальная анестезия (СА) традиционно рассматривается как один из наиболее простых и надежных методов регионарной анестезии, техника пункции которой не сложна, появление спинномозговой жидкости (СМЖ) в иглы позволяет легко идентифицировать проникновение иглы в спинальный канал [9].

Неврологические осложнения спинальной анестезии имеют большое значение, поскольку некоторые из них могут быть серьезными и возникать из-за многочисленных фармакологических и генетических факторов, которые могут повлиять на осложнения. При необходимости проведения хирургического вмешательства, целью которого является прерывание связи периферической нервной системы с головным мозгом, применяют спинальную анестезию для блокировки болевых раздражителей [10].

Для уменьшения негативных последствий анестезии пациенты, которым предстоит оперативное вмешательство, должны быть полноценно обследованы [11].

При оперативном лечении сочетанных хирургических заболеваний встает вопрос: разделить хирургическое вмешательство на два этапа или произвести одновременную хирургическую коррекцию имеющейся сочетанной патологии и когда следует поступать тем или иным образом [12].

Крайне низкое количество выполняемых симультанных вмешательств, не соответствующее реальным потребностям в них, объясняется целым рядом причин: неполное обследование больных в предоперационном периоде, недостаточная интраоперационная ревизия органов брюшной полости и малого таза, преувеличение степени операционного риска при определении возможности проведения симультанных операций, склонность хирургов к осуществлению многоэтапного оперативного лечения сочетанных заболеваний, повышение ответственности хирурга при возможном неудачном исходе операции, техническая и психологическая неподготовленность хирургов, гинекологов и анестезиологов к расширению объема оперативного вмешательства [4, 13, 14].

Хирургическое лечение больных с сочетанной патологией требует особого подхода, как в предоперационной подготовке, так и в интра- и послеоперационном ведении. Детальное предоперационное обследование позволяло заранее определить объем оперативного пособия и сформировать операционную бригаду в соответствии с данным принципом. Также в связи с необходимостью планирования проведения оперативного вмешательства и его объема больные консультировались с гинекологом, а для определения операционного риска были осмотрены анестезиологом.

Важным этапом оперативного вмешательства у больных с экстренной сочетанной патологией является операционный доступ, с которым связаны объем и последовательность операции, а также правильный подбор больных при выполнении симультанных операций, учитывая операционно- анестезиологический риск. Чрезвычайно важным в принятии решения о симультанной операции является то, что риск ее не должен превышать опасность самого заболевания. Проблема послеоперационного риска появления осложнений и способов его объективной оценки остается в повседневной практике хирургии одной из нерешенных проблем [6, 14, 15].

В настоящее время частота осложнений после сочетанных операций остается весьма высокой и в большинстве случаев летальность обусловлена именно возникшими послеоперационными осложнениями, поэтому понятны попытки хирургов постараться в какой-то мере предвидеть эти осложнения и попытаться их предотвратить [3, 7, 16].

В ситуации операционного риска возникает проблема объективизации его оценки, поскольку врачи неодинаково воспринимают параметры риска. Часто необходимая оценка величины риска дается на уровне мнения, а оно, как известно, является наиболее распространенной формой без доказанного суждения, хотя, конечно, мнение не есть лишь игра воображения: оно составляется при знании определенных конкретных признаков, которые и учитываются до операции [3, 6].

Предпринимались ранее и продолжается в настоящее время поиск методов для упорядочения принципов оценки операционного и послеоперационного риска. В периодической печати опубликован ряд работ, посвященных определению операционного риска в зависимости от характера хирургического вмешательства и дооперационного состояния больного [6, 12].

Под операционным риском мы понимаем степень предполагаемой опасности, которой подвергается больной во время хирургического вмешательства и наркоза. Зная, что в хирургическом лечении сочетанных заболеваний имеются большие трудности, и для выработки оценки риска осложнений и летальности в этой области имеются непреодолимые противоречия двух или трех несопоставимых по клинике и характеру патологий, выработать единые показатели прогноза осложнения затруднено. В связи с этим, нами была использована классификация, принятая и рекомендованная к практическому применению Московским научным обществом анестезиологов и реаниматологов (1989 г), предусматривающая количественную (в баллах) оценку операционно-анестезиологического риска по трем основным категориям (Таблица 1): общее состояние больного, объем и характер хирургической операции, характер анестезии.

Степень риска оценивается следующим образом: 1 степень (незначительная) — 1,5 балла; 2 степень (умеренная) — 2-3 балла; 3 степень (значительная) — 3,5-5 баллов; 4 степень (высокая) — 5,5-8 баллов; 5 степень (крайне высокая) — 8,5-11 баллов. Данная классификация позволяет более полно и объективно, чем все существующие, охарактеризовать степень риска анестезии и операции с учетом и физического статуса, и сложности операции, и анестезиологического пособия. Эта классификация была модифицирована нами по характеру и объёму операций. Известно, что по общепринятой классификации аппендэктомия, холецистэктомия и грыжесечение относятся к малым оперативным вмешательствам, которые можно отнести к низкому риску.

Показания к спинальной анестезии. Основное назначение спинальной анестезии начинается с подготовки пациента к хирургическому вмешательству, при котором нет необходимости в общем наркозе. При назначении специалисты учитывают риск возможных осложнений и побочных эффектов. Наиболее безопасной считается анестезия ног, паховой области, груди и живота. Введение анестетика выше грудного отдела позвоночника сопряжено со значительным риском, поэтому для обезболивания шеи и рук применяются альтернативные способы. К процедуре прибегают при: назначении операций в паховой области, органах малого таза, мочеполовой системы; болезненных и затяжных родах для обезболивания пациентки; необходимости уменьшить послеоперационные боли; проведении общего наркоза в качестве дополнительной меры обезболивания.

Таблица 1 КЛАССИФИКАЦИЯ ОПЕРАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, 1989 г.

Описание категорий риска	Баллы
I. Оценка общего состояния больных
Удовлетворительное: соматически здоровые пациенты с локализованными хирургическими заболеваниями без системных расстройств и сопутствующих заболевании	0,5
Средней тяжести: больные с легкими или умеренными системными расстройствами, связанными или не связанными с основным хирургическим заболеванием	1
Тяжелое: больные с выраженными системными расстройствами, которые обусловлены или не обусловлены хирургическим заболеванием	2
Крайне тяжелое: больные с крайне тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и представляют опасность для жизни больного без операции и во время операции	4
Терминальное: больные в терминальном состоянии с выраженными явлениями декомпенсации функции жизненно важных органов и систем, при котором моэ/сно ожидать смерти во время операции или в ближайшие часы без нее	6
II. Оценка объема и характера операции
Малые полостные или небольшие операции на поверхности тела	0,5
Большие абдоминальные операции	1
III. Оценка характера анестезии
Различные виды местной потенцированной анестезии	0,5
Регионарная, эпидуральная, спинномозговая, внутривенная или ингаляционная анестезия с сохранением спонтанного дыхания или с кратковременной вспомогательной вентиляцией легких через маску наркозного аппарата	1
Обычные стандартные варианты комбинированного эндотрахеального наркоза с использованием ингаляционных, неингаляционных или немедикаментозных средств анестезии	1,5
Комбинированный эндотрахеалъный наркоз с применением ингаляционных, неингаляционных анестетиков и их сочетаний с методами регионарной анестезии, а также специальных методов анестезии и корригирующей интенсивной терапии (искусственная гипотермия, инфузионно-трансфузионная терапия, управляемая гипотония, вспомогательное кровообращение, электрокардиостимуляция и др.)	2
Комбинированный эндотрахеалъный наркоз с использованием ингаляционных и неингаляционных анестетиков в условиях искусственного кровообращения, гипербарической оксигенации и др. при комплексном применении специальных методов анестезии, интенсивной терапии и реанимации	2,5

Противопоказания к спинальной анестезии включают следующие критерии: категорический отказ пациента от инъекции в область позвоночника из-за опасения по поводу побочных эффектов; аллергическая реакция на анестетики; признаки внутричерепной гипертензии; отсутствие условий для реанимации и для проведения инъекции в области позвоночника; кожные инфекции: менингит, сепсис и т.д. К относительным противопоказаниям относятся: нестабильное настроение и состояние пациента; экстренные ситуации, когда на подготовку пациента к обезболиванию спинальным методом нет времени;

пороки развития или смерть плода при беременности; аномалии и посттравматические последствия в структуре позвоночника; риск возникновения кровотечения при операции; признаки гипоксии; заболевания центральной нервной системы .

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 123 больных с сочетанными хирургическими и гинекологическими заболеваниями. Основную группу составили 123 женщины, которым были выполнены симультанные операции, контрольную группу составили 223 пациентки, перенесшие изолированные оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза.

В возрасте от 21 до 30 лет наблюдали 18 больных (14,6%), от 31 до 40 лет - 29 (23,6%), а более многочисленную группу составили лица в возрасте от 41 до 50 лет - 42 (34,2%) больных. Больные в возрасте от 51 до 60 лет - 32 (26,0%), а старше 60 лет - 2 (1,6%) больных. У 14 больных (11,4%) были сопутствующие заболевания. Среди них преобладали болезни сердечно-сосудистой системы и органов дыхания (гипертоническая болезнь, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, пневмосклероз), потребовавшие тщательной предоперационной подготовки.

Ниже приведены критерии включения больных в исследование: больные с желчнокаменной болезнью с сочетанной гинекологической патологией органов малого таза, которые диагностированы до операции, интраоперационно; больные с острым аппендицитом с сочетанной гинекологической патологией органов малого таза, которые диагностированы до операции, интраоперационно; больные с грыжей брюшной полости с сочетанной гинекологической патологией органов малого таза, которые диагностированы до операции, интраоперационно.

Результаты и обсуждение

По характеру сочетанных хирургических и гинекологических заболеваний больные распределялись согласно Таблице 2.

Таблица 2

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ

Характер патологии	Всего
	Абс. число	%
Холецистит + фибромиома матки	26	21,1
Холецистит + киста яичника	7	5,7
Холецистит + фибромиома матки + киста яичника	8	6,5
Острый аппендицит + фибромиома матки	7	5,7
Острый аппендицит + фибромиома матки + киста яичника	1	0,8
Острый аппендицит + апоплексия яичника	17	13,8
Острый аппендицит + киста яичника	18	14,6
Грыжа + фибромиома матки	21	17,1
Грыжа + фибромиома матки + киста яичника	10	8,1
Грыжа + киста яичника	8	6,5
Всего	123	100

Большую группу по сочетанным заболеваниям составили больные с патологией желчного пузыря. Как видно из Таблицы 2 с желчнокаменной болезнью было прооперировано 41(33,3%) больных, в сочетании с фибромиомой матки — 26, кистой яичника — 7, а в сочетании с фибромиомой матки с кистой яичника было прооперировано 8

больных. С острым аппендицитом было прооперировано 43(35,0%) больных, в сочетании с фибромиомой матки — 7, фибромиома матки + киста яичника — 1, апоплексия и разрыв яичника — 17, киста яичника — 18 больных. Больных в сочетании с вентральной грыжей было 39 (31,7%) из них в сочетании с фибромиомой матки — 21, фибромиома матки + киста яичника — 10, киста яичника — 8 больных.

Для решения поставленной цели и задачи нами были обследованы и прооперированы больные, которые перенесли изолированные операции по поводу хирургических и гинекологических заболеваний. Эти больные составили контрольную (сравнительную) группу. Контрольную группу составили 223 женщины с гинекологической (114) и хирургической (109) патологией, которым выполнялось по одной операции (надвлагалищная ампутация матки, удаление придатков, холецистэктомия, аппендэктомия, вентропластика, эхинококэктомия). В контрольной группе с фибромиомой матки было 71 (62,3%) больных, с кистой яичника — 43 (37,7%) больных. В контрольной группе преобладали больные, оперированные с желчнокаменной болезнью — 85(78,0%), с острым аппендицитом — 13(11,9%), с грыжей передней брюшной стенки — 11 (10,1%) больных. Производилось сравнение используемых хирургических доступов при выполнении симультанных операций. Операции в обеих сравниваемых группах выполнялись только по классическим общепринятым методикам.

Доступ к желчному пузырю и печени осуществлялся в правом подреберье косым или поперечным разрезом кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции, правой прямой и частично правых плоских мышц живота, внутрибрюшной фасции и брюшины. Брюшные раны изолировались стерильными полотенцами. Аппендэктомия производилась разрезом Волковича-Дьяконова. Грыжесечение производилось классическим общепринятым доступом в зависимости от локализации. Доступ к гениталиям осуществлялся по Пфанненштилю поперечным рассечением над лоном кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции, передних листков влагалищ прямых мышц живота, частично апоневрозов наружных косых мышц и последующим рассечением продольно от пупка до лонного сочленения белой линии живота, внутренней фасции и брюшины.

Группы были статистически сопоставимыми по возрасту и частоте сопутствующей патологии. Всем больным было проведено общее клиническое обследование, тщательно собирался анамнез, формировался план дополнительных обследований, в том числе с привлечением смежных специалистов. В раннем послеоперационном периоде из 123 больных, оперированных с сочетанными хирургическими и гинекологическими патологиями, у 10 (8,1%) возникли различные осложнения. Пневмония развилась у 2 (1,6%), желчеистечение — у одного (0,8%), частичная спаечная кишечная непроходимость — у одного (0,8%), нагноение послеоперационной раны — у 6 (4,9%) больных.

Летальных исходов в этой группе больных не было. В контрольной группе ранние послеоперационные осложнения наблюдались у 16 (7,1%) больных. Послеоперационные осложнения чаще всего возникали у больных старшего и пожилого возраста. Это в значительной степени связано с тем, что наибольшее количество сочетанных операций было выполнено лицам именно этой возрастной группы, у которых, помимо сочетанных хирургических заболеваний, наблюдались изменения со стороны сердечно-сосудистой системы.

Как показали результаты исследований, сочетанные хирургические вмешательства, особенно выполненные из одного операционного доступа, незначительно повышают тяжесть операции по сравнению с вмешательствами, производимыми по поводу такого же основного заболевания. Весьма показательно, что симультанные операции не приводят к тяжелым операционным осложнениям, которые были бы характерны только для операции этого типа. Были проанализированы послеоперационные осложнения в зависимости от степени операционно-анестезиологического риска симультанных операции (Таблица 3).

Таблица 3

СТЕПЕНЬ ОПЕРАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА ПРИ СИМУЛЬТАННЫХ ОПЕРАЦИЯХ

Степень риска	Количество больных
	Общее количество	Осложнения
Незначительная (1,5 балла)	123	10
Умеренная (2-3 балла)	31	-
Значительная (3,5 - 5 баллов)	79	3
Высокая (3,5-5 баллов)	11	5
Всего	2	2

Из 123 больных, оперированных с сочетанными хирургическими и гинекологическими патологиями, осложнения возникли у 10 (8,1%). Все они были связаны с основным этапом симультанной операции. Как видно из Таблицы 3 послеоперационные осложнения возникли у больных со значительной и высокой степенью операционно-анестезиологического риска. По данным ретроспективного анализа и изучения прогностических показателей мы пришли к выводу, что сочетанные операции противопоказаны при высокой и крайне высокой степени операционно-анестезиологического риска симультанных операции, этих больных надо планировать оперировать поэтапно.

Выводы

В ходе изучения показаний к спинальной анестезии при симультанных операциях сочетанных гинекологических заболеваний были сделаны следующие выводы:

• 1.    При решении показаний к симультанным операциям при сочетанных заболеваниях брюшной полости и малого таза надо учитывать удовлетворительное состояние больного и степень операционно- анестезиологического риска.

• 2.    Все осложнения хирургического плана возникли по поводу основного заболевания.

• 3.    Осложнения возникли в группах значительной и высокой степени операционноанестезиологического риска.