Показания к стабилизации межберцового синдесмоза

Межберцовый синдесмоз окружен передней межберцовой, задней межберцовой связкой и межкостной мембраной [2-7]. Поперечная большеберцово-малоберцовая связка в некоторых исследованиях называется четвертой структурой, окружающей межберцовый синдесмоз, однако эта связка является редко идентифицируемой и считается, большинством ученых, продолжением задней межберцовой связки [5, 8-10]. Данные связки являются стабилизаторами малоберцовой кости в малоберцовой вырезке большеберцовой кости. В 75% случаев в межберцовом синдесмозе имеется место контакта большеберцовой и малоберцовой кости, покрытое гиалиновым хрящом, которое формирует сустав [11]. Было отмечено, что 40% сопротивления от латерального смещения малоберцовой кости берет на себя задняя межберцовая связка, 35% передняя межберцовая связка и 22% межкостная мембрана [11].

Межберцовый сустав важен для стабильности голеностопного сустава, особенно во время осевой нагрузки и ходьбе [12-14]. При сгибании в голеностопном суставе межлодыжечное пространство становится больше, наружная лодыжка подтягивается кверху и волокна межкостной мембраны приобретают горизонтальную направленность. При разгибании в голеностопном суставе межлодыжечное пространство уменьшается, наружная лодыжка опускается, связки стано- вятся вертикально ориентированы и происходит наружная ротация малоберцовой кости [13, 15, 16, 17]. Ведутся споры относительно физиологической роли межкостной мембраны, однако было доказано, что она является важной стабилизирующей структурой голеностопного сустава в тот момент, когда повреждена дельтовидная связка, а так же передняя и задняя межберцовая связка [13, 18, 19, 20, 21, 22].

Приблизительно у 10 % пациентов со сломанными лодыжками повреждается межберцовый синдесмоз [23], и у 20% пациентов которым выполняют погружной остеосинтез [24, 25]. Ежегодно на 100 тыс. населения встречается 15 случаев повреждений [23, 26, 27, 28].

Повреждение межберцового синдесмоза чаще всего происходит при наружной ротации стопы [3, 4, 5, 9, 29], эверсии таранной кости в голеностопном суставе [9, 29] и через-мерном сгибании [3, 4, 9]. Комбинация этих патологических движений приводит к повреждениям типа В и С по классификации AO/ASIF. Пронационно-наружноротационные переломы занимают 15-45% среди всех переломов лодыжек [31, 32]. Lauge-Hansen выделял следующие стадии пронаци-онно-наружнороционного типа перелома: в первую очередь повреждается дельтовидная связка или происходит отрывной перелом внутренней лодыжки, повреждается передняя межберцовая связка и межкостная мембрана, ломается малоберцовая кость на уровне или выше межберцового синдесмоза, происходит перелом заднего края большеберцовой кости или рвется задняя межберцовая связка [31,33].

Клинические тесты для подтверждения повреждения связок межберцового синдесмоза невозможно оценить, когда повреждения связок межберцового синдесмоза сопровождаются переломом лодыжек, так как боль, отек и деформации выражены за счет перелома. Стандартные передне-задние и с внутренней ротацией 20 градусов рентгенограммы могут быть использованы для определения свободного межберцового пространства и тибиофибулярной суперпоции [34]. Рентгенограммы, на которых расхождение в области межберцового синдесмоза более 1 мм, могут свидетельствовать о необходимости стабилизации межберцового синдесмоза [8]. Так как большинство тестов и рентгенограмм в предоперационном периоде не являются надежными [35], для подтверждения межберцовой нестабильности, после остеосинтеза выполняются стресс-тесты под рентгеноскопическим контролем [1, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42]. Интраоперционные стресс-тесты очень важны для определения целостности межберцового синдесмоза [43, 44, 45, 46, 47]. Модифицированный наружноротационный Сotton тест является репрезентативным [48]. Межберцовый диастаз сложно идентифицировать по рентгенограммам, так как анатомия межберцового синдесмоза вариабельна [13, 31, 49]. Артроскопия голеностопного сустава также может быть полезна для идентификации разрыва межберцового синдесмоза и помочь в анатомической репозиции [45,46].

Стабилизация поврежденного межберцового синдесмоза должна быть выполнена после остеосинтеза малоберцовой кости, восстановления отрывных переломов бугорков, к которым крепятся межберцовые связки, остеосинтеза внутренней лодыжки. Чаще всего используется кортикальный 3,5 мм винт, однако имеются некоторые альтернативы [50]: биоаб-сорбируемые винты [51, 52, 53, 54, 55], межберцовые скобки [58, 59, 60, 61], ЧКДО аппаратом Илизарова [62], спицы Киршнера [16], системы динамичаской фиксации [25, 63, 64, 65], болт-стяжка [69], пластика связок [5, 76, 77, 78].

Нет единого мнения о необходимом количестве кортикальных слоев, которые должен захватывать позиционный винт, размере винта, положении стопы, во время установки винта, необходимости использовать 1 или 2 винта, позиции винтов относительно голеностопного сустава; когда возможна осевая нагрузка, необходимо ли удалять винт перед осевой нагрузкой. Проблемы, связанные с позиционным винтом, могут быть следующие: поломка винта, нестабильность винта, контрактура голеностопного сустава связанная с отсутствием осевой нагрузки, синостоз в области межберцового сустава, необходимость повторной операции для удаления винта и риск для увеличения межберцового диастаза связанный с ранним удалением винта [13, 15, 16, 17, 24, 25, 36,

79-90]. Также не ясно, влияют ли эти технические аспекты на конечный клинический результат.

Несмотря на многочисленные биомеханические и клинические исследования, посвящённые перелому лодыжек, нет единых рекомендации по стабилизации межберцового синдесмоза в зависимости от типа перелома [13, 79, 92, 93, 94, 95]. Ранее в работах сообщалось, что стабилизация межберцового синдесмоза производилась в 40% случаев при переломе типа В и в 80% случаев при переломе типа С по классификации АО/ASIF [96].

Известно, что анатомическая репозиция лодыжек и межберцового синдесмоза приводит к хорошему отдалённому клиническому результату [43,97]. Суставная поверхность таранной кости принимает на себя нагрузку больше чем любой другой сустав, соответственно он очень чувствителен к инконгруэнтности суставной поверхности [98, 99]. Было показано, что наружное смещение на 1 мм приводит к увеличению нагрузки на таранную кость на 42%, что, соответственно, приводит к более быстрому развитию артроза (100).

Weening and Bhandari [91], опубликовали работу, в которой показывается, что функционально и клинически хороший результат возможен только при анатомичной репозиции синдесмоза, что было также доказано Kennedy и соавторами [96], которые отмечают, что имеется прямая зависимость не-анатомичной репозиции синдесмоза и плохим клиническим результатом. По данным литературы, неанатомичная репозиция межберцового синдесмоза встречается в 16 % случаев [51,91,102].

Наружная лодыжка с ее связками является важной динамической и стабилизирующей единицей голеностопного сустава [13, 15, 99]. Leeds and Ehrlich [109] показывают в своих работах, что анатомическая репозиция синдесмоза невозможна, если репозиция наружной лодыжки выполнена некорректно. Дельтовидная связка является очень прочной связкой и выдерживает нагрузки до 714 N [110, 111]. Максимальное латеральное смещение таранной кости, при интактной дельтовидной связке, равняется 2 мм [13, 15, 112]. Внутренняя лодыжка и дельтовидная связка являются важнейшими стабилизаторами голеностопного сустава [13, 15, 113]. Parfenchuck с соавторами считают, что стабилизация межберцового синдесмоза должна выполняться пациентам с переломами типа С по классификации AO/ASIF c повреждением дельтовидной связки, вне зависимости от уровня перелома малоберцовой кости [14].

Solari и соавторы использовали анатомическую модель для анализа ротационной стабильности большеберцовой кости при переломах типа С по классификации AO/ASIF. Было выявлено, что изолированный остеосинтез внутренней лодыжки воссоздавал стабильность на 57%, остеосинтез наружной лодыжки 32%, стабилизация межберцового синдесмоза 51% [113]. Klossner, проанализировав 403 случая перелома лодыжек, пришел к выводу, что наружный подвывих таранной кости не происходит при правильно восстановленной внутренней лодыжки. В случаях, когда дельтовидная связка была повреждена, у 26% пациентов отмечался наружный подвывих таранной кости, при адекватно проводимом лечении, по мнению автора. Если дельтовидная связка была интактна и выполнялся остеосинтез малоберцовой и внутренней лодыжки, стабилизация синдесмоза не выполнялась [113].

Хотя, показания к фиксации заднего края большеберцовой кости противоречивы, многие авторы приходят к мнению, что необходимо выполнять фиксацию при площади повреждения более 25% суставной поверхности большеберцовой кости [117, 118, 119, 120, 121, 122, 123, 124]. Эти рекомендации основаны на биомеханических исследованиях стабильности голеностопного сустава, а именно передне-задней [117, 119, 122].

Также необходимо понимать, что задний фрагмент суставной поверхности большеберцовой кости может быть непосредственно связан с задней межберцовой связкой, которая может прикрепляться к сломанному фрагменту. Задняя межберцовая связка вносит наибольший вклад в стабильность межберцового синдесмоза [13, 93, 118, 125]. Gardner и соавторы исследовали 15 пациентов с пронацион-но-наружноротационным механизмом переломов лодыжек с повреждением заднего края большеберцовой кости. Этим пациентам выполнялись рентгенологические исследования и МРТ, на которых было подтверждено что задняя межберцовая оставалась интактная и была прикреплена к заднему краю. Кроме того, они провели кадаверное исследование на 10 трупных нижних конечностях и смоделировали пронаци-онно-наружноротационные переломы, где подтвердили, что задняя межберцовая связка может быть интактна и может быть прикрепленна к заднему фрагменту. Затем выполнялся отдельно остеосинтез заднего края большеберцовой кости или стабилизация межберцового синдесмоза позиционным винтом, и было выявлено, что при фиксации заднего края, стабильность увеличивается на 70%, а при фиксации позиционным винтом на 40 %. Из чего был сделан вывод, что более эффективно для стабилизации голеностопного сустава выполнять остеосинтез заднего края, чем фиксация синдесмоза позиционным винтом [126].

Очевидно, что при переломе типа С имеются повреждение в связок области межберцового синдесмоза, вне зависимости от уровня на котором сломалась малоберцовая кость [44, 127]. Однако уровень повреждения межкостной мембраны, напрямую зависит от стабильности голеностопного сустава. Ранее считалось, что уровень повреждения межкостной мембраны зависит от места перелома малоберцовой кости [6]. Однако сейчас было доказано, что уровень повреждения межкостной мембраны не коррелирует с уровнем перелома малоберцовой кости, это было доказано при помощи МРТ исследований пациентов с переломами лодыжек [38].

Boden и соавторы провели кадаверное исследование, где выполнялась наружная ротация голеностопного сустава, без применения осевой нагрузки. После переломов проводился рентгенологический контроль, в котором оценивался уровень перелома малоберцовой кости и расхождение межберцового синдесмоза. В результате исследования пришли к выводу, что перелом малоберцовой кости выше уровня голеностопного сустава на 3-4,5 см с повреждением медиальных структур, которые невозможно зафиксировать стабильно, межберцовый синдесмоз должен быть стабилизирован. При стабильной фиксации внутренней лодыжки или восстановлении дельтовидной связки в комбинации со стабильной фиксацией наружной лодыжки, в большинстве случаев необходимости фиксировать межберцовый синдесмоз не было. Переломы наружной лодыжки на уровне 4,5 см выше голеностопного сустава с повреждением межберцовой мембраны являются нестабильными, фиксация межберцового синдесмоза является необходимой [12, 128, 129].

Yamaguchi и соавторы использовали вышеупомянутые рекомендации у 21 пациента, поступившего к ним на лечение с переломом типа С. Основываясь на пред и интраоперационном обследовании фиксацию межберцового синдесмоза провели в 3 случаях. В послеоперационном периоде они фиксировали ногу в гипсовой лонгете на 4 недели с запретом осевой нагрузки. Через 4 недели они разрешали осевую нагрузку в гипсовой лонгете в течении 2-4 недель. Наблюдение за пациентами продолжалось от 1 года до 3 лет, расхождения межберцового синдесмоза не было выявлено [102].

Parfenchuck и соавторы опубликовали исследование, в котором они проводили оперативное лечение 18 пациентам с пронационно-наружноротационным типом переломом, средний период наблюдения составлял 2,5 года. Результаты исследования показывают, что пациенты с повреждением дельтовидной связки, которым не выполнялась фиксация межберцового синдесмоза, восстанавливались хуже, чем пациенты, у которых был перелом внутренней лодыжки [114].

Межберцовый диастаз редко встречается при переломах малоберцовой кости, расположенных ниже 5 см голеностопного сустава, так как эти переломы редко сопровождаются повреждением межберцовой мембраны [116]. Перелом заднего края ведет к нестабильности синдесмоза [126]. В целом среди хирургов, специализирующихся на голеностопном суставе, превалирует мнение, что фиксация межберцового синдесмоза при переломе типа С не требуется, когда произведена анатомическая репозиция, и подвывих устранен. Это мнение было подтверждено исследованием Kennedy и соавторами, которые разделили 45 пациентов на 2 группы с одинаковыми повреждениями. 26 пациентам было выполнена открытая репозиция и фиксация межберцового синдесмоз позиционным винтом, а 19 пациентам выполнялась такая же процедура, только межберцовый синдесмоз не был фиксирован. В обоих группах не было зарегистрировано значительной разницы в послеоперационной боли, отеках, возврату к трудовой деятельности [96].

Следует проявлять осторожность при экстраполяции данных кадаверхных и биомеханических исследований, хотя они и являются первым шагом к клиническим рекомендация для повседневной практики. Во-первых, фиксация межберцового синдесмоза при низких переломах малоберцовой кости не приводит к значимо лучшему клиническому результату, однако приводит к дополнительному интра и послеоперационному вмешательству, которое может привести к дополнительным послеоперационным осложнениям. Во-вторых, нет необходимости фиксировать межберцовый синдесмоз при низких переломах малоберцовой кости, переломах внутренней лодыжки и интактной дельтовидной связки, при анатомической репозиции и стабильной фиксации. Стоит отметить, что при повреждении дельтовидной связки и отсутсвии возможности фиксировать ее стабильно, необходимо выполнять фиксацию межберцового синдесмоза. При переломах заднего края задняя межберцовая связка остается не поврежденной, но она остается фиксированной на заднем фрагменте, для стабилизации синдесмоза предпочтительно фиксировать задний фрагмент, но при оскольчатом характере перелома и меленьком заднем фрагмете фиксировать его невозможно и стабилизация межберцового синдесмоза необходима. В-третьих, при высоких перелом малоберцовой кости (на 5 см выше голеностопного сустава) и повреждение межкостной мембраны, необходимым условием для стабилизация межберцового синдесмоза является анатомическая репозиция и стабильная фиксация малоберцовой кости и внутренней лодыжки( при интактной дельтовидной связке). В случаях, когда перелом малоберцовой кости находится в верхней трети, остеосинтез не выполняется из-за высокого риска повреждения малоберцового нерва. Повреждения межберцового синдесмоза чаще всего происходит при переломе лодыжек, механизм травмы в большинстве случаев пронационно-наружноротационный. Межберцовый синдесмоз окружают важные для стабильности голеностопного сустава связки: передняя межберцовая связка, задняя межберцовая связка и межкостная мембрана. Несмотря на многочисленные биомеханические и клинические исследования, посвященные перелому лодыжек, нет единых рекомендаций по вопросу стабилизации межберцового синдесмоза при различных типах переломов. Цель данного обзора состоит в формировании показаний для стабилизации межберцового синдесмоза.

Если фиксация внутренних отделов осуществляется за счет остеосинтеза внутренней лодыжки, синдесмоз может быть не фиксирован хирургическим путем.

В заключение статьи следует отметить, что для окончательного принятия решения и необходимости фиксации межберцового синдесмоза недостаточно проведения предоперационного планирования. Для принятия решения обя- зательно надо проводить интраоперационные тесты на стабильность межберцового синдесмоза под ЭОП контролем, такие как: тест наружного смещения малоберцовой кости однозубым крючком, тест наружной ротации стопы (модифицированный тест Cotton). И каждый раз, когда структурная целостность или стабильность межберцового синдесмоза вызывает сомнения, необходимо выполнять стабилизацию межберцового синдесмоза