Показатели эндотелиальной дисфункции и частота тромботических осложнений у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в различные сроки после COVID-19

Постковидный синдром, согласно определению ВОЗ, — это болезнь, которая развивается у лиц с анамнезом вероятной или подтвержденной инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, как правило, в течение трех месяцев от начала заболевания COVID-19 и характеризуется наличием симптомов и последствий на протяжении не менее двух месяцев. Симптомы и последствия постковид-ного синдрома невозможно объяснить каким-либо альтернативным диагнозом1.

Причинами развития данного синдрома являются повреждение эндотелия сосудов, гиперкоагуляция и воспаление при коронавирусной инфекции, которые приводят к системным воспалительным реакциям, повреждающим практически все органы и ткани [1–3]. При этом эндотелиит может поддерживаться независимо от репликации вируса [4].

Целью нашей работы явилось изучение эндотелиальной дисфункции и тромботических осложнений в разные сроки после перенесенной коронавирусной инфекции у больных с сахарным диабетом 2 типа.

У всех обследованных лиц были изучены показатели коагулограммы — международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген, D-димер, фактор фон Виллебранда. Уровни молекул клеточной адгезии ICAM и VCAM в сыворотке крови определялись количественно иммуноферментным методом. В связи с отсутствием референтных значений для показателей молекул клеточной адгезии ICAM и VCAM в качестве группы контроля исследовано 10 здоровых добровольцев в возрасте 41±8 лет, перенесших COVID-19 в 2020 г.

Полученные данные были проанализированы методами описательной статистики и представлены в виде абсолютных значений, в процентных долях и виде средних значений (M±SD, где М — среднее арифметическое, а SD — стандартное отклонение, или M±m, где М — среднее арифметическое, а m — стандартная ошибка среднего). Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента корреляции Пирсона.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ                 РЕЗУЛЬТАТЫ

Нами было проведено поперечное исследование 135 пациентов с сахарным диабетом 2 типа, обратившихся для стационарного лечения в клинику Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра эндокринологии имени академика Я.Х.Туракулова (РСНПЦМЭ, г. Ташкент, Республика Узбекистан), в течение 3–24 месяцев после острого периода вирусной инфекции COVID-19.

Наличие осложнений оценивалось на момент обращения в клинику на основании критериев согласно действующих национальных стандартов лечения сахарного диабета 2 типа. Артериальная гипертензия (АГ) расценивалась как впервые возникшая при отсутствии указаний на наличие АГ в анамнезе и в медицинских записях пациента. Диагноз АГ выставлялся согласно действующим национальным стандартам при САД ≥140 мм рт.ст. и/или ДАД ≥90 мм рт.ст. при как минимум двукратном измерении с интервалом не менее 4 часов.

Клинические характеристики обследованных пациентов представлены в таблице 1.

Как видно из таблицы 1, среди обследованных пациентов по половой принадлежности преобладали женщины, за исключением лиц, поступивших в сроки 4–6 месяцев. Группы пациентов существенно не отличались по возрасту, уровню гликированного гемоглобина (HbA1c) и АД. Все пациенты обратились в связи с недостижением целевых уровней гликемии.

36,3 % пациентов получали антиагрегантную терапию. 2 пациента на сроках 13–18 месяцев получали пероральные антикоагулянты на момент обращения.

В таблице 2 представлены показатели эндотелиальной функции и коагулограммы обследованных пациентов.

Таким образом, у многих пациентов с сахарным диабетом 2 типа в течение как минимум 2 лет после COVID-19 сохраняется повышенный уровень

Таблица 1

Показатель	Значения в различные сроки после COVID-19, M±SD или абс. (%)
	0–3 мес. (n=8)	4–6 мес. (n=5)	7–12 мес. (n=33)	13–18 мес. (n=60)	19–24 мес. (n=29)
Мужской пол	2 (25,0 %)	4 (80,0 %)	16 (48,5 %)	25 (41,7 %)	9 (31,0 %)
Возраст, лет	57,6±8,8	55,0±3,3	59,5±7,8	59,7±7,7	62,0±8,2
HbA1c, %	8,60±2,56	7,68±2,24	9,29±2,34	9,17±1,84	9,09±1,92
САД, мм рт.ст.	128,8±24,7	122,0±12,9	128,9±12,9	128,3±15,6	129,6±20,4
ДАД, мм рт.ст.	83,8±13,2	74,0±4,9	83,9±8,1	80,5±9,7	81,0±8,4
Получали антиагреганты	3 (37,5 %)	4 (80 %)	9 (27,3 %)	18 (30 %)	15 (55,2 %)

Основные характеристики пациентов с сахарным диабетом 2 типа, обследованных в различные сроки после COVID-19

D-димера, максимальное повышение наблюдается через 4–6 месяцев после инфекции. В эти же сроки наблюдаются наиболее высокие уровни фактора Виллебранда. При этом выраженных отклонений основных показателей коагулограммы — фибриногена, АЧТВ и МНО не отмечается, что позволяет предположить, что контроль риска тромбозов и кровотечений в постковидный период с помощью стандартной коагулограммы будет недостаточным и неэффективным.Максимальное повышение уровня сосудистых молекул клеточной адгезии отмечено на сроках от 0 до 6 месяцев после перенесенной коронавирусной инфекции.

Корреляционный анализ не показал значимой связи между уровнем молекул клеточной адгезии и степенью компенсации диабета: коэффициент корреляции Пирсона r с уровнем HbA1c составил 0,08 для ICAM-1 (p>0,05) и 0,19 для VCAM-1 (p>0,05). Также не было выявлено значимой связи между уровнем молекул клеточной адгезии и уровнем фактора Виллебранда (коэффициент корреляции Пирсона r составил 0,16 (p>0,05) для уровня ICAM-1 и 0,07 (p>0,05) для уровня VCAM-1) и уровнем D-димера (r= –0,0003, p>0,05, и r= — 0,039, p>0,05, соответственно).

В таблице 3 представлены сведения о видах и распространенности выявленных у пациентов осложнений.

Ишемическая форма синдрома диабетической стопы регистрировалась с частотой от 12,1 до 60 % на всем протяжении с максимальной частотой в срок до 4 до 6 месяцев после COVID-19. Сроки 7–18 месяцев после инфекции характеризовались регистрацией васкулитов в 40 % случаев. Первые случаи тромбозов кавернозных синусов были зарегистрированы в период от 4 до 6 месяцев, в более поздние сроки после COVID-19 наблюдались синус-тромбозы и тромбозы артерий верхних конечностей, нехарактерные для сахарного диабета.

В периоды 1–3 месяца и 7–24 месяцев после COVID-19 отмечались случаи развития впервые зарегистрированной артериальной гипертензии.

ОБСУЖДЕНИЕ

Одним из ключевых патофизиологических моментов COVID-19 является эндотелиальная дисфункция, патогенез которой довольно сложен, а в её развитие вовлечено огромное число молекул [5]. Повышение уровня VCAM-1 — одного из медиаторов сосудистого воспаления — является результатом обратимой активации эндотелиальных клеток сосудов в течение часов и дней после начала COVID-19 по типу II активации эндотелиальных клеток [5]. Данный тип активации приводит к образованию молекул прокоагулянтов и повышению риска тромбозов. И тем не менее, данный этап является обратимым по сравнению с последующими за ним апоптозом и некрозом.

В нашем исследовании уровень VCAM-1 был повышен в течение 24 месяцев после

Таблица 2

Показатель	Значения в различные сроки после COVID-19, M±m или абс. (%)
	0–3 мес. (n=8)	4–6 мес. (n=5)	7–12 мес. (n=33)	13–18 мес. (n=60)	19–24 мес. (n=29)
Повышение D-димера (с учетом возрастных референсных значений, количество пациентов, %)	1 (12,5 %)	2 (40,0 %)	12 (36,4 %)	21 (35,0 %)	12 (41,4 %)
D-димер, мг/л (референтные значения 0–0,5 мг/л)	0,249±0,172	1,048±0,736	0,656±0,405	0,749±0,454	0,641±0,387
Повышение уровня фактора Виллебранда (количество пациентов, %)	1 (12,5 %)	4 (80,0 %)	11 (33,3 %)	20 (33,3 %)	8 (27,6 %)
Фактор Виллебранда, (%) (референтные значения 50–150 %)	135,00±44,86	205,60±92,09	138,14±38,10	150,94±65,98	134,62±46,24
Фибриноген, г/л	3,89±1,37	4,51±2,51	3,61±1,18	3,85±1,45	3,47±1,02
АЧТВ, с	23,29±3,49	23,58±3,12	23,69±2,78	25,42±5,54*	24,96±4,59
МНО	0,967±0,111	1,070±0,155	0,971±0,081	1,059±0,388	0,993±0,111
VCAM-1, нг/мл (контрольные значения 52,68–92,32 нг/мл)**	658,7±383,0	798,3±259,8	406,9±171,4	486,6±224,5	722,6±398,8
ICAM-1, нг/мл (контрольные значения 65,93– 102,69 нг/мл)**	57,3±22,1	69,2±13,6	54,7±26,0	60,8±22,1	69,1±17,6

* данные 2 пациентов, получавших пероральные антикоагулянты, не включены в анализ данного показателя ** контрольные значения показателей 10 здоровых добровольцев.

Показатели эндотелиальной функции и коагулограммы у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в различные сроки после COVID-19

COVID-19 и не был ассоциирован с повышением фактора Виллебранда или D-димера или другими нарушениями со стороны коагулограммы. Это означает, что при рутинной оценке коагулограммы, уровней D-димера и фактора Виллебранда можно упустить стадию протромботических изменений в микроциркуляторном русле.

Tong M. и соавт. показали значимое повышение уровня молекул клеточной адгезии при тяжелом течении COVID-19 с последующим снижением их уровня по мере выздоровления [5].

Vinayagam S. и Sattu T. в обзорной статье показали преимущества антикоагулянтной терапии при

COVID-19 [6]. До сих пор отсутствуют четкие рекомендации о длительности антикоагулянтной терапии в постковидном периоде. Другой проблемой являются случаи гипокоагуляции, которые, несмотря на редкость, имеют большое клиническое значение и достаточно трудно поддаются контролю и коррекции [7].

Salas A. и соавторы в своём in vivo исследовании на крысах показали, что предварительное подкожное введение гепарина не влияет на скорость образования VCAM-1 в ответ на индукцию воспаления фактором некроза опухоли альфа. Оценка проводилась авторами путем прижизненной ми-

Таблица 3

Осложнение	Частота выявления в различные сроки после COVID-19, абс. (%)
	0-3 мес. (n=8)	4-6 мес. (n=5)	7-12 мес. (n=33)	13-18 мес. (n=60)	19-24 мес. (n=29)
Ишемическая форма синдрома диабетической стопы	-	3 (60%)	4 (12,1%)	11 (18,3%)	5 (17,2%)
Васкулиты	3 (37,5%)	-	14 (42,4%)	24 (40,0%)	1 (3,4%)
Тромбозы (включая синус-тром-бозы и тромбозы артерий верхних конечностей)	-	2 (40,0%)	2 (6,1%)	9 (15%)	2 (6,9%)
Впервые возникшая артериальная гипертензия	4 (50%)	-	7 (21,2%)	9 (15%)	9 (31,0%)

Частота регистрации осложнений у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в различные сроки после COVID-19

кроскопии мезентериальных сосудов с последующим ex vivo измерением уровня молекул в органах и тканях. При этом в своей работе авторы показали, что уровень VCAM-1 был разным, но высоким во всех тканях (лёгкие, сердце, поджелудочная железа, желудок, тонкий и слепой кишечник, толстая кишка, почки и мышцы), при этом максимально высоким уровень VCAM-1 был в лёгких и почках, затем в сердце и поджелудочной железе [8]. Это позволяет выдвинуть гипотезу о роли молекул клеточной адгезии в патогенезе аритмии и сахарного диабета в постковидном периоде.

Hippelsteel J.A. и соавт. в мини-обзоре показали потенциальную роль гепарина в профилактике тяжелого течения COVID-19: наряду с антикоагулянтным эффектом предполагается наличие у гепарина противовирусного эффекта вследствие подавления взаимодействия спайк-протеина вируса с поверхностью эндотелиальных или эпителиальных клеток, а также подавление инфильтрации воспалительными клетками и подавление каскада провоспа-лительных реакций. Однако вопрос длительности назначения гепарина после реконвалесценции от COVID-19 остаётся открытым [9].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, эндотелиальная дисфункция и повышенный риск тромботических осложнений у пациентов с сахарным диабетом 2 типа могут сохраняться как минимум в течение 24 месяцев после COVID-19. Поэтому пациенты с сахарным диабетом 2 типа после перенесенной инфекции, вызванной SARS-CoV-2, нуждаются в тщательном мониторинге, причем, помимо оценки стандартных показателей коагулограммы, диагностическое значение может иметь определение уровня молекул клеточной адгезии, что требует дальнейшего изучения.

Финансирование: Исследование выполнено при финансовой поддержке Министерства инновации Республики Узбекистан в рамках научного гранта № А-СС-2021-139 «Разработка алгоритмов диагностики, профилактики и лечения COVID-19 и его осложнений при гипергликемических состояниях и сахарном диабете».