Показатели эндотелиальной дисфункции и маркеры системного воспаления у беременных при преэклампсии

Атуальность. На современном этапе дискуссии на научной платформе по проблеме патогенетических основ преэклампсии у беременных развиваются на уровне сосудисто-тромботических изменений. По мнению большинства авторов,

возникающие осложнения базируются на процессах неполноценного ремоделирования спиральных артерий с формированием эндотелиальной дисфункции и синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), которые приводят к полиорганной недостаточности [1, 3,4, 8, 9]. На сегодняшний день большинством исследователей признано, что ключевым звеном патогенеза ПЭ, определяющим его клинические проявления, является эндотелиальная дисфункция (ЭД) [1, 2, 4, 8, 12]. Одним из важных параметров ЭД является повышенное содержание гомоцистеина, связанное с процессами биосинтеза в круге превращений метионина. Гомоцистеин - это непротеиногенная аминокислота, является гомологом аминокислоты цистеина и биосинтезируется из метионина. Во время беременности в норме уровень гомоцистеина имеет тенденцию к снижению. Это снижение происходит обычно на границе первого и второго триместров беременности, и затем остается относительно стабильным. Нормальные уровни гомоцистеина восстанавливаются через 2 -4 дня после родов. Считается, что снижение уровня гомоцистеина при беременности благоприятствует плацентарному кровообращению [4,12]. Гипергомоцистеинемия при беременности влияет на состояние беременной и плода, повреждая интиму сосудов, приводят к гемодинамическим и метаболическим нарушениям [4]. Метаболические нарушения вследствие атакованной интимы сосудов плаценты характеризуются изменением обмена полиненасыщенных жирных кислот, что в последствии и может приводить к макросомии плода; высокие уровни гомоцистеина усиливают агрегацию тромбоцитов вследствие снижения синтеза эндотелием релаксирующего фактора и оксида азота, индукции тканевого фактора и стимуляции пролиферации гладкомышечных клеток, в дальнейшем эти процессы приводят к гемодинамическим нарушениям в плаценте, прогнозируя развитие гипотрофии плода [4,9,12].

С другой стороны, в подобной ситуации альтерации эндотелия, в литературе имеются данные об активации параметров системного воспалительного ответа. Одним из показателей персистирующей дисфункции эндотелия является повышенное значение С- реактивного белка (СРБ). Установлено, что чем выше СРБ- тем глубже нарушения функции эндотелиальной выстилки сосудов[10,12].

Целью нашего исследования явилось определить взаимосвязь повышенного уровня маркера эндотелиальной дисфункции гомоцистеина, С - реактивного белка и параметра гемостаза фибриногена у беременных при преэклампсии.

Материалы и методы. Мы обследовали 75 женщин. Критерием включения беременных в исследование явилось информированное согласие женщины на участие в исследовании. Критерии исключения: онкологические заболевания, ВИЧ-инфекция, туберкулез, тяжелая соматическая патология, психические заболевания, хронический алкоголизм, наркомания. Изучали особенности течения беременности и исходы родов. Всем беременным проводили клинико-лабораторное исследование в третьем триместре беременности. Уровень гомоцистеина определяли методом ИФА, высокочувствительный С-реактивный белок (СРБ) - иммунотурбидиметрический метод с латексным усилением. Статистический анализ проводили с использованием функций пакета программ SPSS 12.1, Statistica. Для оценки различий между группами обследуемых применен критерий Манна - Уитни при уровне значимости критерия 0,05. Для изучения степени корреляционной зависимости между показателями использовался непараметрический корреляционный анализ с расчетом коэффициента непараметрической корреляции Спирмена.

В зависимости от наличия/отсутствия гестационного осложнения ПЭ и степени ее тяжести, согласно Национальному протоколу ведения беременных с преэклампсией, выделены: 1-я группа (контрольная) - 20 женщин, течение беременности которых не осложнилось развитием ПЭ; 2-я группа - 35 беременных с легкой ПЭ; 3-я группа - 20

пациенток с тяжелой ПЭ. Средний возраст женщин 1-й группы составил 25,00 ± 1,67 лет, 2-й – 27,63 ± 1,05, 3-й – 30,36 ± 1,64.

Таблица№1. Взаимосвязь гомоцистеина, фибриногена и С- реактивного белка в крови у беременных с доношенным сроком

Результаты исследования. Согласно данным литературы, многочисленные патологические процессы в организме сопровождаются состоянием гиперкоагуляции и воспаления. Логично предполагать наличие взаимосвязи между двумя этими уникальными процессами приспособления на начальных этапах повреждения и, в дальнейшем, развития патологических реакций. И принято считать, что данные процессы играют ключевую роль в развитии многих заболеваний. Активация свертывающей системы крови в ответ на воспаление служит защитным механизмом. Однако, явления гиперкоагуляции и воспаления, действуя в совокупности и взаимно активируя друг друга, формируют тяжелейшую клиническую картину вплоть до развития полиорганной недостаточности [12].

Как показали наши исследования, уровень гомоцистеина в группе здоровых беременных имел показатель 3,38±0,62 ммоль/л (ДИ 0,49-0,86). Что подтверждает данные других исследователей о некотором снижении уровня гомоцистеина в конце беременности, как приспособительной благоприятной реакции для адекватной маточно- плацентарной перфузии.

Обращает на себя внимание достаточно высокий уровень Hcy в группе с тяжелой преэклампсией, который был достоверно различим 25,8±0,33 – ДИ 0,26-0,47 p=0,004. Установлена прямая корреляционная зависимость в клинических группах между уровнем фибриногена и С-реактивным белком ( r = 0,421, р = 0,004), а также ростом гомоцистеина (r = 0,502, р = 0,001). С нашей точки зрения, столь значимый рост С-реактивного белка в группе с тяжелой преэклампсией, нежели во 2 группе по сравнению с контрольной, дает возможность предположить, что СРБ может выступать в роли показателя выраженности активности процесса повреждения сосудов.

Уровень фибриногена у беременных с ПЭ оказался выше физиологической нормы при беременности и превышал аналогичный показатель контрольной группы. Установлено, что по мере увеличения тяжести ПЭ нарастает уровень гиперфибриногенемии. Согласно литературным данным, фибриноген, в свою очередь, способствует формированию воспалительного ответа: стимулирует экспрессию провоспалительных цитокинов и активирует продукцию хемокинов эндотелиальными клетками и фибробластами. [4,5]

Выводы. 1. При доношенном сроке беременности отмечается достоверное увеличение гомоцистеина, связанного нарастанием тяжести гипертензии, однако данный показатель был достоверно выше только при тяжелой преэклампсии в сравнении с нормально протекающей беременностью. Данный показатель может быть использован как дополнительный метод исследования в диагностике тяжелой преэклампсии наряду с общепринятыми диагностическими критериями.

• 2.    Установлены положительные корреляционные связи маркеров системного воспаления (СРБ) с показателем коагуляционного гемостаза фибриногеном, что свидетельствует о возможности использования указанных показателей в качестве маркеров тяжести ПЭ.