Показатели клеточного иммунитета полости рта при лечении апикального периодонтита

Лечение пациентов с деструктивными формами хронического апикального периодонтита – сложный и трудоемкий процесс. На сегодняшний день данная патология остается довольно распространенной – хронические периодонтиты занимают третье место среди стоматологических заболеваний после кариеса и пульпита. Деструктивные процессы в периапикальных тканях, размерами более 1 см, нередко рассматриваются как показания к удалению зуба.

Численность пациентов обращающихся за стоматологической помощью, имеющих различные формы периодонтита, к сожалению, увеличивается, достигая 35 % [1, 3]. Рост заболевания в возрастной группе до 44 лет составляет 45–50 %, старше 50 лет – около 50 % случаев [2].

Микробная флора полости рта, попадая в корневой канал, несомненно, играет ведущую роль в возникновении воспалительных процессов в апикальной области. Наличие постоянного источника аллергизации организма пациента, в виде хронического очага воспаления периодонта, очевидно, приводит к трансформациям иммунологической системы, снижению степени неспецифической резистентности, что, как пра- вило, приводит к осложнениям общих хронических заболеваний [5, 8].

Воспаления, связанные с микрофлорой, а также уменьшением активности клеточных элементов, приводит к деструктивным очагам в периодонтальной ткани [3].

Развитие течения хронического периодонтита определяется как местными, так и общими факторами, среди которых выделяют состояние общего и местного иммунитета, анатомические особенности строения корневых каналов, возможность развития хронического воспалительного процесса в краевом пародонте [6, 9].

Инфильтрация стенок альвеолы нейтрофильными лейкоцитами, непосредственно резорбирующих кортикальную пластинку костной ткани, происходит в силу частых реактивных воспалительных и дистрофических модификаций в периапикальных тканях.

Также литературные данные указывают на поддержание общих хронических заболеваний в результате наличия постоянных очагов деструктивных форм хронического периодонтита [7, 10].

Механическая и медикаментозная обработка корневых каналов зуба, учитывая их высокую инфицированность, является важным этапом дентального лечения апикальных периодонтитов.

Оценка эффективности проведенного лечения проводится с учетом таких параметров, как сдвиги показателей иммунной и оксидантной систем, а также состояния антиоксидантной защиты, как на системном, так и локальном уровнях [11, 13]. Значительное увеличение рецидивов и осложнений хронического периодонтита побуждают к изучению иммунологических показателей тканей, окружающих патологический очаг. Поэтому представляет интерес изучение показателей местной иммунограммы отдельного элемента зубо-челюстного сегмента в области данного зуба [4, 5].

Результативность проведенного лечения при хронических формах периодонтита оценивается параметрами местного иммунитета, количественное изменение которых можно использовать как прогноз репаративных процессов костной ткани [7, 12].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучить состояние местного иммунитета полости рта при лечении апикального периодонтита.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Стоматологическая диагностика, санация деструктивных очагов и наблюдение в динамике было проведено у 100 пациентов с хроническими формами апикального периодонтита, из которых 36 мужчин и 64 женщины. Возрастной диапазон пациентов 18–45 лет. Именно этот диапазон характеризуется стабильным уровнем между компонентами иммунной системы. Всего на приеме у наблюдаемых нами пациентов было вылечено 59 однокорневых зубов, что составило (46,5 ± 4,2) % и 63 многокорневых зубов, составивших соответственно (53,5 ± 4,2) %. Лечение осуществляли в соответствии с эндодонтическим протоколом. Временное пломбирование корневых каналов проводили кальцийсодержащей пастой Calasept – рентгенкон-трастного материала, содержащего в своем составе более 40 % гидроокиси кальция.

Забор десневой жидкости из зубо-десневого желобка причинного зуба проводили неинвазивным методом по методике Н. А. Чукаевой (1990).

Для наблюдения за динамикой иммунологических параметров была сформирована группа сравнения, состоящая из 25 здоровых пациентов с интактным пародонтом и периодонтом, которым также исследовали иммунологические показатели жидкости десневой борозды.

Лечение пациентов проводили по одному протоколу лечения для достижения единого влияния на иммунологические параметры.

Эндодонтическое лечение проводили по следующей схеме:

• 1)    препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба;

• 2)    нахождение устьев корневых каналов;

• 3)    определение рабочей длины корневых каналов;

• 4)    инструментальная и медикаментозная обработка;

• 5)    высушивание корневых каналов стерильными пинами;

• 6)    временное запечатывание системы корневых каналов материалом Calasept сроком на 7 дней;

• 7)    временное закрытие кариозной полости традиционным СИЦ Фуджи 9, для качественной макромеханической ретенции и химической адгезии пломбы во избежание нарушения краевого прилегания и инфицирования корневого канала;

• 8)    повторное запечатывание корневых каналов материалом Calasept на 14 дней;

• 9)    постоянное пломбирование корневых каналов латеральной конденсацией гуттаперчи через 21 день;

• 10)    прицельная рентгенография контроля пломбирования корневых каналов.

Результаты лечения оценивались на этапах временного пломбирования корневых каналов, то есть в первые три недели санации, а также в течение первых 7 дней после постоянной обтурации, основаясь на жалобах пациентов и результатах объективного обследования.

Критериями положительной или отрицательной динамики являлись:

• 1)    наличие или отсутствие болевых ощущений на этапах временного и постоянного запечатывания корневых каналов;

• 2)    период возникновения болевой чувствительности;

• 3)    наличие реакции со стороны десны в виде:

• а)    гиперемии слизистой оболочки в области леченого зуба;

• б)    боль при пальпации в проекции верхушек корней;

• в)    наличие отека или инфильтрата на десне;

• г)    появление свищевого хода;

• д)    отечности мягких тканей лица;

• е)    болезненности при перкуссии причинного зуба;

• ж)    объема медикаментозного лечения для купирования данных явлений.

Рентгенография в динамическом наблюдении больных деструктивным хроническим периодонтитом оценивалась по следующим результатам:

• 1)    положительные результаты – уменьшение очага деструкции костной ткани либо его полная редукция;

• 2)    отрицательные результаты – очаги деструкции увеличились в размерах либо остались без изменений.

Данные местной иммунограммы, в области причинных зубов, исследовали на 1, 3, 9 и 21-й дни терапии, а также во время динамического наблюдения через три месяца, полгода и год от начала санации. Были изучены следующие параметры жидкости десневой борозды: эпителиальные клетки, нейтрофильные лейкоциты и различные виды лимфоцитов (Э : Н : Л %).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Во время обследования пациентов были обнаружены следующие изменения состава клеточного иммунитета: снижение количества эпителиальных клеток до (32,46 ± 0,43) %, что достоверно отличается от показателей группы сравнения [(50,76 ± 2,07) %] (р < 0,05); также достоверное повышение количества лимфоцитов до (3,39 ± 0,17) % по сравнению со здоровыми [(2,48 ± 0,28) %] (р < 0,05); и достоверное увеличение количества нейтрофильных лейкоцитов до (64,19 ± 0,51) %, по сравнению со здоровыми людьми [(47,15 ± 2,07) %] (р < 0,05).

Все зафиксированные нами изменения со стороны клеточного звена местного иммунитета подтверждают наличие воспалительного процесса, характерного для хронического апикального периодонтита.

Через 3 дня от начала терапии иммунологические показатели имели следующую динамику:

• -    количество клеток эпителия незначительно увеличилось и составило (32,66 ± 0,28) %;

• -    количество различных видов лимфоцитов опустилось до уровня (3,38 ± 0,17) %;

• -    количество нейтрофильных лейкоцитов снизилось до (63,01 ± 0,87) %.

Эти данные свидетельствуют о положительных сдвигах иммунологических показателей, которые, очевидно, были вызваны действием гидроокиси кальция, входящей в состав препарата Calasept, за счет стерилизации системы корневых каналов. Однако полученные данные еще достоверно отличаются от результатов здоровых лиц (р < 0,05).

Динамика показателей местной иммунограммы продолжает сохранять тенденцию к нор- мализации и на 9-й день лечения: так, значение эпителиальных клеток составило (38,63 ± 1,09) %, уровень нейтрофильных лейкоцитов стал (57,07 ± 1,12) %, но эти данные еще достоверно отличаются от показателей группы сравнения (р < 0,05). Хотя количество лимфоцитов к 9-му дню наблюдения было (2,38 ± 0,31) %, что уже достоверно не отличается от здоровых лиц [(2,48 ± 0,28) %] (р ˃ 0,05).

Наблюдение через три недели показало, что параметры клеточного иммунитета предельно соответствуют норме: (46,81 ± 0,87) % эпителиальных клеток; (50,82 ± 0,87) % нейтрофилов; (2,38 ± 0,31) % лимфоцитов.

Иммунологические результаты, полученные в ходе исследования, соответствуют данным клинического обследования, то есть отсутствуют ближайшие осложнения в период временной обтурации корневых каналов материалом Calasept, а также отсутствуют жалобы и отрицательная симптоматика после этапа постоянного пломбирования методом латеральной конденсации гуттаперчи.

При наблюдении за период от трех месяцев и до года от начала терапии нами отмечено, что клеточный иммунитет сохраняет тенденцию к нормализации на протяжении всего срока наблюдения.

Данные местной иммунограммы через 3 месяца составили: количество клеток эпителия – (46,9 ± 0,41) %; количество нейтрофильных лейкоцитов – (50,76 ± 0,64) %; количество лимфоцитов – (2,58 ± 0,11) %.

Максимально приблизилось к физиологическим количество эпителиальных клеток через 6 месяцев наблюдения и составило (50,36 ± 0,21) %, что уже не имело достоверных отличий от показателей нормы [(50,76 ± 2,07) %], р ˃ 0,05. Количество нейтрофильных лейкоцитов через 6 месяцев было (50,77 ± 0,22) % (47,15 ± 2,07 – здоровые) (р 0,01); лимфоцитов (2,51 ± 0,39) % (2,48 ± 0,28 – здоровые) (р < 0,05), хотя эти данные еще достоверно отличаются от группы здоровых лиц.

В совокупности динамическое наблюдение, после проведенной санации патологических очагов, составило 12 месяцев. Данные местной иммунограммы этого периода показали: количество эпителиальных клеток – (50,5 ± 0,2) % [(50,76 ± 2,07) % – группа сравнения] (р ˃ 0,05); количество нейтрофилов – (50,85 ± 0,21) % [(47,15 ± 2,07) % – группа сравнения] (р 0,05); лимфоцитов – (2,41 ± 0,09) % [(2,48 ± 0,28) % – группа сравнения] (р ˃ 0,05).

Таким образом, на основании проведенных исследований, можно сделать вывод, что при временном запечатывании корневых каналов препаратом Calasept уже к 3-му дню прослеживается тенденция к нормализации клеточного звена местного иммунитета, приближаясь к физиологической норме через 3 недели лечения и удерживаясь в этих пределах в течение 12 месяцев.