Показатели заболеваемости артериальной гипертензией в когорте работников, участвующих в утилизации ядерных боеприпасов

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются одной из основных социально значимых проблем в большинстве стран современного мира. В частности, каждый год от ССЗ в Европе умирают 4 млн человек, из которых 1 млн приходится на Россию [1]. В структуре смертности населения от всех причин доля умерших от ССЗ в Российской Федерации в 2011 г. составляла 55,9 %, тогда как в Европе – 47,0 % [2].

В трудоспособном возрасте болезни системы кровообращения (БСК) составляют более 1/3 всех случаев смерти. Причем уровень смертности от БСК у мужчин превышает таковой у женщин в целом в 4,7 раза, от ишемической болезни сердца (ИБС) – в 7,2 раза, от инфаркта миокарда – в 9,1 раза и от це- реброваскулярных болезней – в 3,4 раза [3]. Несмотря на то что в развитых странах, а в последние годы и в России, наблюдается снижение смертности от ССЗ, ситуация в нашей стране остается чрезвычайно серьезной, что подчеркивается в многочисленных отечественных и зарубежных публикациях [1, 4, 5].

Артериальная гипертония (АГ) является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, инсульт, ИБС, хроническая сердечная недостаточность), цереброваскулярных (ишемический или геморрагический инсульт, транзитор-ная ишемическая атака) и почечных заболеваний (хроническая болезнь почек). Распространенность АГ в мире различна и составляет от 27 % в Иране до

67 % в Польше; в среднем в развитых странах – 41 % [6, 7]. В Российской Федерации распространенность АГ также составляет порядка 42 % [8].

Цель настоящего исследования – оценить влияние радиационных и нерадиационных факторов на заболеваемость АГ в когорте работников ПО «Маяк», участвующих в утилизации ядерных боеприпасов (ЯБП).

Материалы и методы. ПО «Маяк» – первое предприятие атомной промышленности в бывшем Советской Союзе. Основным фактором профессионально-производственной вредности для работников являлось пролонгированное хроническое облучение. На основе медико-дозиметрического регистра персонала ПО «Маяк», созданного и поддерживаемого в лаборатории радиационной эпидемиологии Южно-Уральского института биофизики [9], сформирована когорта работников химико-металлургического завода, впервые нанятых на ПО «Маяк» в 1949–2014 гг. и принимавших участие в работах по утилизации ЯБП.

Период наблюдения за когортой начинался от даты найма и продолжался до первого из следующих событий: даты установления диагноза БСК; даты смерти; 31 декабря 2017 г. для тех, кто был жив в это время; даты «последней медицинской информации» для работников с неизвестным жизненным статусом и мигрантов (работников, выехавших из г. Озерска на другое постоянное место жительства).

Изучаемая когорта включала 10 908 человек, из них 27,6 % женщин. Жизненный статус установлен у 96,6 % членов когорты; из них 49,1 % – умершие, а 50,9 % – живы. На дату окончания наблюдения доля женщин составила 54,6 %. Все работники изучаемой когорты подвергались профессиональному пролонгированному облучению (внешнему гамма- и/или внутреннему альфа-облучению). По состоянию на 31.12.2017 г. в изучаемой когорте работников сведения о заболеваниях, перенесенных в течение всего периода наблюдения, доступны для 5877 (94,65 %) мужчин и 1764 (94,38 %) женщин.

В рамках настоящего исследования в когорте работников ПО «Маяк», участвующих в утилизации ЯБП, был проведен анализ показателей заболеваемости АГ (коды МКБ-9: 401–404 или МКБ-10: I 10–I 14):

– эссенциальная гипертензия (401 или I-10 соответственно);

• –    гипертензивная болезнь сердца с преимущественным поражением сердца (402 или I-11);

• –    гипертензивная болезнь с преимущественным поражением почек (403 или I-12);

• –    гипертензивная болезнь с преимущественным поражением сердца и почек (404 или I-13).

Статистическая обработка первичных данных проведена с использованием стандартного пакета Statistica 10. Были рассчитаны нестандартизованные («грубые») и стандартизованные (по полу и возрасту) показатели заболеваемости. Для стандартизации показателей применялся косвенный метод стандартиза- ции. Для этого был использован внутренний стандарт – распределение по возрасту всей изучаемой когорты работников ПО «Маяк» в целом. Показатели заболеваемости рассчитывали на 1000 работников в соответствии с методами медицинской статистики [10].

Анализ показателей заболеваемости АГ проведен с учетом как радиационных (внешнее гамма-облучение и внутреннее альфа-облучение от инкорпорированного плутония), так и основных нерадиационных факторов (пол, возраст, статус курения, статус употребления алкоголя, индекс массы тела (ИМТ), а также наличие установленного диагноза сахарного диабета).

Сведения об отношении работников к курению учитывались за весь период наблюдения и оценивались с помощью качественного показателя (курил; не курил).

Сведения об отношении работников к употреблению алкоголя учитывались за весь период наблюдения и оценивались с помощью качественного показателя (хронический алкоголизм; употреблял умеренно; не употреблял).

ИМТ оценивался за пять лет до впервые установленного диагноза АГ. Индекс массы тела измерялся как отношение веса (кг) к росту (м2). ИМТ = = 18,5–24,99 кг/м2 считали нормальным, ИМТ = = 25,00–29,99 кг/м2 свидетельствовал об избыточной массе тела, а ИМТ ≥ 30 кг/м2 – об ожирении.

В таблицах представлены нестандартизован-ные («грубые» или «интенсивные») и стандартизованные (по возрасту) показатели заболеваемости и смертности ± стандартная ошибка (С ош ). Для оценки статистической значимости различий средних величин использовали t -критерий Стьюдента. Уровень значимости принимали при p <0,05 [11].

Результаты и их обсуждение. По состоянию на 31 декабря 2017 г. в изучаемой когорте работников ПО «Маяк», участвующих в утилизации ЯБП, зарегистрировано 2270 случаев АГ. Распределение случаев АГ в зависимости от пола и возраста на момент установления диагноза представлено в табл. 1. Полученные данные свидетельствуют о том, что наибольшее число случаев заболеваемости АГ среди мужчин установлено в возрасте 31–60 лет (70,56 %), а среди женщин в возрасте 41–70 лет (79,55 %).

Таблица 1

Распределение работников с АГ в зависимости от пола и возраста на дату установления диагноза

Достигнутый возраст на дату диагноза АГ, лет	Мужчины		Женщины		Оба пола
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
< 20	5	0,31	0	0	5	0,23
21–30	151	9,44	13	1,94	164	7,22
31–40	303	18,93	52	7,76	355	15,64
41–50	416	26	160	23,88	576	25,37
51–60	410	25,63	195	29,1	605	26,65
61–70	232	14,5	178	26,57	410	18,06
> 70	83	5,19	72	10,75	155	6,83
Всего	1600	100	670	100	2270	100

Стандартизованные показатели заболеваемости АГ в изучаемой когорте работников ПО «Маяк», участвующих в утилизации ЯБП, в зависимости от пола и достигнутого возраста представлены в табл. 2. Заболеваемость АГ как у мужчин, так и у женщин изучаемой когорты статистически значимо возрастала с увеличением возраста работников. Заболеваемость АГ у мужчин была статистически значимо выше соответствующего показателя у женщин в возрастной группе 20–39 лет. Однако после 60 лет картина полностью менялась, и заболеваемость АГ у женщин становилась статистически значимо выше соответствующего показателя у мужчин.

В связи с неуклонным ростом продолжительности жизни населения увеличивается доля лиц пожилого и старческого возраста. Увеличение частоты развития АГ с возрастом считается доказанным и подтверждено результатами многочисленных исследований как в нашей стране, так и за рубежом; впервые это отмечено во Фрамингемском исследовании. Распространенность АГ среди лиц старше 60 лет более чем в два раза превышает данный показатель в общей популяции [12], 2/3 лиц старше 65 лет страдают АГ [13].

Гендерные особенности течения артериальной гипертензии (АГ) обусловлены не только биологическими, но и социально-культурными факторами: различиями в поведении, в формах питания, образе жизни; несхожих способах борьбы со стрессом; социально-экономическим неравенством; нарушением сна; расстройствами настроения; особенностями в отношении к лечению и профилактике заболеваний и т.д. [14]. Кроме того, беременность, использование оральных контрацептивов и гормональной заместительной терапии в постменопаузе может влиять на механизмы регуляции артериального давления (АД) у женщин. Все это играет определенную роль в развитии сердечно-сосудистой патологии [15, 16].

В распространенности АГ прослеживаются половые и возрастные особенности. По данным ряда авторов, у женщин в возрасте до 40 лет реже выявляется АГ, чем у мужчин [15–19]. Кроме того, в молодости и первой половине жизни у женщин отмечается более низкий уровень систолического АД, чем у мужчин. Диастолическое АД, как правило, у женщин несколько ниже, чем у мужчин, независимо от возраста. Но на шестом десятке ситуация меняется на противоположную. Заболеваемость у женщин начинает нарастать более интенсивно, чем среди мужской половины населения, достигнув сопоставимого уровня в возрасте около 60 лет. После этого возрастного рубежа распространенность АГ среди женщин превышает таковую у мужчин. Таким образом, благоприятные половые различия нивелируются с наступлением менопаузы [13, 15]. Частота встречаемости повышенного артериального давления и артериальной гипертонии у женщин после наступления менопаузы значительно возрастает [20, 21]. Дефицит половых гормонов нарушает функцию сосудистого эндотелия и баланс между различными вазоактивными веществами, функционированием гладкомышечных клеток сосудов, приводя к повышению периферического сосудистого сопротивления и, как следствие, уровня артериального давления [22].

В настоящем исследовании была изучена динамика заболеваемости АГ в когорте работников ПО «Маяк» за весь период наблюдения – с 01.01.1948 г. по 31.12.2017 г. (рисунок). «Грубый» показатель заболеваемости АГ возрастал к концу периода наблюдения, что обусловлено увеличением возраста работников изучаемой когорты (то есть работники «доросли» до патологии, обусловленной возрастом).

Увеличение стандартизованного показателя заболеваемости АГ в период 1986–2000 гг. обусловлено, по всей вероятности, сложными социальноэкономическими условиями вследствие событий, происходивших в стране в 1985–1991 гг. (период «перестройки»), а также периода после распада СССР – 1990-х гг. [23].

Таблица 2

Показатели заболеваемости АГ в когорте персонала ПО «Маяк», участвующего в утилизации ЯБП, в зависимости от пола и достигнутого возраста работников на момент установления диагноза заболевания

Показатель заболеваемости	Возраст, лет	Мужчины		Женщины
		число случаев	показатель заболеваемости	число случаев	показатель заболеваемости
ИП	< 20	5	1,4 ± 0,62 а	0	0 ± 0
	20–29	151	4,69 ± 0,38 аb	13	2,13 ± 0,59 b
	30–39	303	9,48 ± 0,54 аb	52	5,09 ± 0,71 b
	40–49	416	16,39 ± 0,8 b	160	14,54 ± 1,15 b
	50–59	410	28,43 ± 1,4 b	195	26,31 ± 1,88 b
	60–69	232	40,68 ± 2,67 аb	178	53,53 ± 4,01 b
	> 70	83	58,24 ± 6,39 b	72	67,98 ± 8,01
	Всего	1600	15,11 ± 0,36	670	13,93 ± 0,59
СП	Внутренний стандарт		13,96 ± 0,35 а		17,02 ± 0,66

П р и м е ч а н и е : а – статически значимые различия при сравнении по полу; b – статистически значимые различия с предыдущей возрастной группой.

Рис. Динамика заболеваемости АГ за весь период наблюдения (01.01.1949–31.12.2017)

В табл. 3 представлены результаты анализа зависимости показателей заболеваемости АГ от статуса курения. Выявлено, что у мужчин изучаемой когорты стандартизованные показатели заболеваемости АГ статистически значимо не отличались между курящими и некурящими работниками. Однако у курящих женщин изучаемой когорты выявлено статистически значимое уменьшение показателей заболеваемости АГ по сравнению с некурящими.

У мужчин и женщин изучаемой когорты, страдающих хроническим алкоголизмом, показатели заболеваемости АГ были статистически значимо ниже по сравнению с умеренно и редко употребляющими алкоголь работниками (табл. 4).

Полученные данные о влиянии статуса курения и употребления алкоголя на показатели заболеваемо- сти АГ не согласуются с результатами других отечественных и зарубежных исследований [24–34]. Эти факты требуют дальнейшего тщательного изучения, что будет выполнено на следующем этапе исследования при анализе риска АГ в когорте персонала ПО «Маяк», участвующего в утилизации ЯБП.

Проведенный анализ показал, что у мужчин изучаемой когорты с установленным диагнозом сахарного диабета (СД) показатели заболеваемости АГ были статистически значимо выше при сравнении с теми, у кого не было такого диагноза. У женщин аналогичная тенденция выявлена лишь при сравнительном анализе «грубых» показателей заболеваемости АГ (табл. 5).

Полученные результаты хорошо согласуются с литературными данными. Артериальная гипертония (АГ) является самым распространенным заболеванием сердечно-сосудистой системы и вместе с тем самым мощным фактором риска развития сердечнососудистых осложнений, а в сочетании с СД этот риск существенно увеличивается [35, 36]. К тому же АГ считается одним из наиболее распространенных осложнений СД [37]. Распространенность АГ у больных СД в три раза превышает таковую у пациентов без СД [38]. Повышение систолического артериального давления (САД) на каждые 10 мм рт. ст. у больных СД увеличивает риск развития сердечно-сосудистых событий на 20 %. Наличие АГ при СД повышает риск не только макрососудистых (ишемическая болезнь сердца (ИБС), сердечная недостаточность, инсульт), но и микрососудистых (диабетическая нефропатия, ретинопатия) осложнений. Поражение коронарных, церебральных и периферических

Таблица 3

Показатели заболеваемости АГ в когорте персонала ПО «Маяк», участвующего в утилизации ЯБП, в зависимости от пола и статуса курения работников на момент установления диагноза заболевания, на 1000 работающих

Пол	Статус курения
	некурящие		курящие
	число случаев	показатель заболеваемости	число случаев	показатель заболеваемости
Мужчины	350	15,72 ± 0,81 (14,45 ± 0,77)	1246	15,28 ± 0,42 (14,31 ± 0,41)
Женщины	626	14,58 ± 0,65 (18,07 ± 0,72)	41	9,28 ± 1,54 а (10,48 ± 1,64 а )

П р и м е ч а н и е : а – статистически значимые различия по сравнению с некурящими. В скобках указан «грубый» показатель.

Таблица 4

Показатели заболеваемости АГ в когорте персонала ПО «Маяк», участвующего в утилизации ЯБП, в зависимости от пола и статуса употребление алкоголя работников на момент установления диагноза заболевания, на 1000 работающих

Пол	Отношение к алкоголю
	не употребляет/редко		умеренно		хронический алкоголизм
	число случаев	показатель заболеваемости	число случаев	показатель заболеваемости	число случаев	показатель заболеваемости
Мужчины	147	14,41 ± 1,07 (11,6 ± 0,96)	1046	17,66 ± 0,54 а (17,12 ± 0,53 а )	365	12,35 ± 0,65 b (12,33 ± 0,65 b )
Женщины	407	13,84 ± 0,77 (17,29 ± 0,86)	241	15,62 ± 1,11 (19,09 ± 1,23)	10	8,03 ± 2,76 аb (9,47 ± 2,99 аb )

П р и м е ч а н и е : а – статистически значимые различия по сравнению с не употребляющими; b – статистически значимые различия по сравнению с умеренно употребляющими. В скобках указан «грубый» показатель.

Таблица 5

Показатели заболеваемости АГ в когорте персонала ПО «Маяк», участвующего в утилизации ЯБП, в зависимости от пола и наличия сахарного диабета (СД) у работников на момент установления диагноза заболевания, на 1000 работающих

Пол	Сахарный диабет
	не установлен СД		установлен СД
	число случаев	показатель заболеваемости	число случаев	показатель заболеваемости
Мужчины	1562	14,93 ± 0,36 (13,69 ± 0,35)	38	30,35 ± 7,46 a (69,68 ± 11,3 a )
Женщины	646	13,69 ± 0,59 (16,57 ± 0,65)	24	26,11 ± 8,38 (64,49 ± 13,16 a )

П р и м е ч а н и е : а – статистически значимые различия по сравнению с работниками без диагноза СД. В скобках указан «грубый» показатель.

Таблица 6

Показатели заболеваемости АГ в когорте персонала ПО «Маяк», участвующего в утилизации ЯБП, в зависимости от пола и ИМТ у работников на момент установления диагноза заболевания, на 1000 работающих

Пол	Индекс массы тела
	18,50–24,99		25,00–29,99		≥ 30,00
	число случаев	показатель заболеваемости	число случаев	показатель заболеваемости	число случаев	показатель заболеваемости
Мужчины	353	15,49 ± 0,77 (13,6 ± 0,72)	653	19,9 ± 0,72 а (17,03 ± 0,67 а )	275	18,18 ± 1 а (15,11 ± 0,91)
Женщины	52	8,15 ± 1,19 (9,07 ± 1,26)	208	15,81 ± 1,16 а (17,65 ± 1,22 а )	218	17,75 ± 1,29 а (20,45 ± 1,39 а )

П р и м е ч а н и е : а – статистически значимые различия по сравнению с группой работников с ИМТ 18,50–24,99. В скобках указан «грубый» показатель.

сосудов представляет собой основу макрососудистых осложнений при СД 2 и во многом определяет прогноз заболевания. АГ значительно увеличивает и без того повышенный риск заболеваемости и смертности у больных СД. У пациентов с АГ и СД 2 общая смертность в 4–7 раз выше, чем у пациентов с нормальным артериальным давлением без СД [39, 40].

В табл. 6 представлены данные о показателях заболеваемости АГ в когорте персонала ПО «Маяк», участвующего в утилизации ЯБП в зависимости от ИМТ. Как у мужчин, так и у женщин изучаемой когорты показатели заболеваемости АГ были статистически значимо выше среди работников, имевших ИМТ ≥ 25, чем у тех, кто имел нормальную массу тела.

Каждый четвертый житель планеты имеет избыточную массу тела или страдает от ожирения. Во всех странах отмечено прогрессирующее увеличение численности больных ожирением как среди взрослого, так и среди детского населения. Распространенность ожирения и ассоциированных с ними заболеваний неуклонно растет и в Российской Федерации. По данным эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ (2013), отмечено увеличение распространенности ожирения с возрастом как по критерию ИМТ, так и по величине окружности талии (ОТ) [28]. Так, в российской популяции в возрасте 35–44 лет ожирением страдают 26,6 % мужчин и 24,5 % женщин, в возрасте 45–54 лет – 31,7 и 40,9 %, в возрасте 55–64 лет – 35,7 и 52,1 % соответственно.

Ожирение является одним из значимых факторов риска развития АГ. Было доказано, что в 85 % случаев АГ развивается у лиц с ИМТ > 25 кг/м2, а частота ее развития по сравнению с лицами с нормальной массой тела в пять раз больше [41]. Данные литературы подтверждают, что в 48,7 % случаев АГ развивается наряду с абдоминальным ожирением [42].

Ожирение и АГ патогенетически тесно связаны [43]. Проблема АГ в сочетании с ожирением находится в центре внимания системы здравоохранения в связи с ранней инвалидизацией, повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений и преждевременной смертностью в сравнении с общей популяцией. Ожирение является как независимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений, так и возможным пусковым механизмом развития АГ [44].

Так как работники изучаемой когорты подвергались профессиональному пролонгированному внешнему гамма- и/или внутреннему альфа-облучению от инкорпорированного плутония, был проведен анализ заболеваемости АГ в зависимости от радиационных факторов (табл. 7, 8). В изучаемой когорте работников, участвовавших в утилизации ЯБП, не выявлено статистически значимого влияния внешнего гамма- и внутреннего альфа-облучения на заболеваемость АГ.

Вопрос о том, влияет ли облучение на уровень артериального давления, до сих пор остается спорным, несмотря на усилия исследователей прояснить ситуацию [45–47]. Интерес к повышению риска сердечно-сосудистых заболеваний вследствие радиационного облучения в малых дозах впервые возник при анализе нескольких категорий нераковых заболеваний у лиц, выживших после атомной бомбардировки в Японии, которые подверглись облучению

Таблица 7

Показатели заболеваемости АГ в когорте персонала ПО «Маяк», участвующего в утилизации ЯБП, в зависимости от пола и суммарной поглощенной в печени дозы внешнего гамма-излучения, на 1000 работающих

Пол	Суммарная поглощенная в печени доза внешнего гамма-излучения, Гр
	< 0,2		0,2–0,5		≥ 0,5
	число случаев	показатель заболеваемости	число случаев	показатель заболеваемости	число случаев	показатель заболеваемости
Мужчины	1108	17,69 ± 0,53	238	18,52 ± 1,33	176	19,12 ± 1,6
Женщины	486	17,26 ± 0,92	76	17,87 ± 2,25	76	17,74 ± 2,18

Таблица 8

Показатели заболеваемости АГ в когорте персонала ПО «Маяк», участвующего в утилизации ЯБП, в зависимости от пола и суммарной поглощенной в печени дозы внутреннего альфа-излучения, на 1000 работающих

Пол Суммарная поглощенная в печени доза внутреннего альфа-излучения, Гр < 0,025 0,025–0,05 ≥ 0,05 число случаев показатель заболеваемости число случаев показатель заболеваемости число случаев показатель заболеваемости Мужчины 731 18,96 ± 0,69 119 19,08 ± 2,13 253 17,12 ± 1,38 Женщины 364 18,21 ± 1,08 42 15,71 ± 3,19 146 19,97 ± 2,08 всего тела в диапазоне доз менее < 5–6 Гр [48]. Избыточная смертность от ГБ с поражением сердца, связанная с облучением, наблюдалась в когорте с пожизненным наблюдением (когорта LSS) – избыточный относительный риск на единицу дозы (ИОР/Гр) составил 0,21 (90%-ный ДИ: 0,00; 0,45; р = 0,003) [45]. В последующем, при расширении периода наблюдения до 2008 г., в этой же когорте была показана статистически значимая зависимость «доза – эффект» для смертности от АГ – ИОР/Гр составил 0,36 (95%-ный ДИ: 0,10; 0,68; р = 0,004) [49, 50]. В последнем исследовании здоровья взрослых (Adult Health Study (AHS)) Yamada et al. [46] отмечался в целом статистически незначимый, связанный с облучением избыточный риск заболеваемости гипертензией, однако квадратичная дозовая зависимости для заболеваемости гипертензией оказалась статистически значимой. Результаты исследований когорты ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, включавшей 61 017 человек, также свидетельствуют о статистически значимом повышенном риске заболеваемости эссенциальной гипертензией (ИОР/Гр = 0,36 (95%-ный ДИ: 0,05; 0,71; р = 0,04)) [47]. В этой же когорте при расширении периода наблю- дения до 2012 г. был выявлен статистически значимый тренд заболеваемости АГ от дозы облучения – ИОР/Гр составил 0,26 (95%-ный ДИ: 0,12; 0,41; р ˂ 0,001) [49]. В работе Sasaki et al. [50] впервые показаны статистически значимые зависимости повышения систолического и диастолического давления от дозы облучения.

Поэтому на следующем этапе исследования мы планируем оценить риск заболеваемости АГ при хроническом облучении, определить зависимость «доза – эффект» с учетом нерадиационных факторов.

Выводы. Результаты настоящего исследования показали, что стандартизованные показатели заболеваемости АГ в когорте персонала статистически значимо зависели от нерадиационных факторов (пол, достигнутый возраст, статус курения, статус употребления алкоголя, индекс массы тела, наличие СД) и не зависели от суммарной поглощенной в печени дозы внешнего гамма- и внутреннего альфа-излучения.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.