Полиакриламидный маммарный синдром: клиническое наблюдение тяжелого осложнения аугментационной маммопластики гелем

POLYACRYLAMIDE MAMMARY SYNDROME:

CLINICAL OBSERVATION OF SEVERE COMPLICATIONS OF AUGMENTATION MAMMOPLASTY

SHКОLNIК L. D.1,2, IGNАТОV М. В.1, FЕDОSЕКIN В. В.1, КURАPОVА YU. N.1, YARYGIN М. L.1, ZАRАТIANS G. О.1,2, FОМIN V. S.2

1City clinical hospital No. 5 from DH of Moscow 2 Moscow State University of Medicine and Dentistry

Information about the authors:

Shkоlnik Lеоnid - Professor in the Department of hospital surgery l/f in Moscow State University of Medicine and Dentistry, head of the Department of oncosurgery in City clinical hospital No. 5 from DH of Moscow, MD

Ignatov Maxim - doctor-mammologist in City clinical hospital No. 5 from DH of Moscow, CMS

Fеdоsеkin Victor - doctor-mammologist in City clinical hospital No. 5 from DH of Moscow

Кurаpоvа Yuliya - radiologist in City clinical hospital No. 5 from DH of Moscow, CMS

Yarygin Маxim - doctor-mammologist in City clinical hospital No. 5 from DH of Moscow, CMS

Zаyrаtyants Geоrge - doctor-pathologist in City clinical hospital No. 5 from DH of Moscow, associate Professor in the Department of Pathological anatomy l/f in Moscow State University of Medicine and Dentistry, CMS

Актуальность

Молочная железа является одним из главных атрибутов женственности, молодости и сексуальности. Поэтому большинство женщин предъявляют к молочным железам особые требования, а неудовлетворенность внешним видом может способствовать формированию нарушений психоэмоционального состояния с возникновением интеркуррентных заболеваний психосоматического характера.

Одним из вариантов решения вопроса является реконструктивная, эстетическая и восстановительная хирургия, неразрывно сопряженная с постоянно продолжающимся поиском малотравматичных методик и оптимальных материалов (Leung K.M. et al., 2007).

История применения инъекционных методов для контурной пластики молочных желез насчитывает более 100 лет, однако основной бум пришелся на последнюю декаду ХХ века, когда началось активное внедрение полиакриламидных гидрогелевых водонабухающих материалов, содержащих в основном воду и лишь 3 - 5% полимера (Калехсаева М.В., 2008). Безусловно, интерес к методике контурной пластики объясняется достаточной простотой (гель вводятся инъекционным методом), не требует хирургического мастерства и значительных материальных вложений (Брагилев В.А., 1998). К сожалению, привлекательные свойства полиакриламидного геля очень быстро нивелировались значительным процентом осложнений, которые не только ухудшают косметический эффект, но и зачастую приводят к более тяжелым последствиям (Острецова Н.И. и соавт., 2003). В настоящее время в реконструктивной, эстетической и восстановительной хирургии обозначилась проблема устранения последствий использования порочных методик и лечения осложнений, вызванных ими (Chun Y.L et al., 2008; Ono S. et al., 2010).

Приводим клиническое наблюдение лечения последствий инъекционной аугментационной маммопластики полиакриламидным гелем.

Клиническое наблюдение

Больная П., 57 лет, и/б №18180/14-2 была госпитализирована 29.06.2014 в плановом порядке в отделение онкохирургии ГБУЗ ГКБ №5 ДЗМ с жалобами на наличие узловых пальпируемых образований обеих молочных желез, а также периодического гноеистечения из инфрамамарных свищевых ходов. Анамнестически известно, что в 1998 году больной выполнялась аугментационная маммопластика полиакриламидным гелем в одной из частных клиник. В последующем, спустя более 15 лет, больная начала предъявлять жалобы на периодически возникающее гное- и гелеистечение из области свищевых ходов в субмаммарной области (рис. 1).

При локальном осмотре молочные железы были правильно сформированы, симметрично расположены. Ареолы и соски без особенностей. В правой молочной железе в верхненаружном квадранте пальпировалось образование мягко-эластичной консистенции до 4 см в диаметре. Субмаммарно справа - свищевой ход с поступлением при пальпации гелевой массы. В

Рис. 1. В левой молочной железе субмаммарно отмечается свищевой ход с периодическим поступленимем геля

а                             б

Рис. 2. На маммограммах в краниокаудальной (а) и медиолатеральной (б) проекциях: железы деформированы, с обеих сторон (больше слева) крупнобугристые участки неоднородной структуры с единичными микрокальцинатами и пузырьками воздуха

Рис. 3. Интраоперационная картина распространения гелеом (объяснения в тексте)

левой молочной железе в нижненаружном квадранте также определялось пальпируемое образование плотно-эластичной консистенции порядка 3 см в диаметре, а также субмаммарное поступление геля из свищевого хода.

На маммограмах состояние после вскрытия гелия с обеих сторон (рис. 2 а, б). При соно- графическом исследовании молочных желез диагностированы множественные гелевые кисты с обеих сторон; при цитологическом исследовани - пролиферирующий кубический эпителий.

лимфомакрофагальных элементов.

В, Г, Д - Зона скопления бесструктурных масс (гель) с перифокальной гранулематозной реакцией с включением гигантских многоядерных клеток инородных тел, лимфогистиоцитарной инфильтрацией с примесью лейкоцитов, гемосидерофагов.

Е - Стенка «полости гнойного затека, хронического абсцесса», представленная соединительной тканью, выстланная грануляциями с примесью гигантских многоядерных клеток инородных тел, лимфогистиоцитарной инфильтрацией с примесью лейкоцитов

На операции выявлено, с обеих сторон гель инфильтрирует ткань молочных желез, большую и малую грудные мышцы (рис. 3 цифра 2), отмечается большое скопление ослизненного геля (рис. 3, цифры 1 и 3), а также спаянность гелеом с кожей с формированием свищевых ходов. В связи с интраоперационными находками решено выполнить двустороннюю мастэктомию по Halsted, дополненную удалением клетчатки подмышечной области ввиду инфильтрации гелем данного клетчаточного пространства. Все удаленные ткани подверглись тщательной морфологической оценкой (рис. 4 а - е).

Послеоперационный период протекал гладко. Больная выписана на 8-е сутки с амбулаторным снятием кожных швов и заживлением раны per prima. В настоящее время больная на- строена на корригирующую маммопластику силиконовыми протезами.

Обсуждение

Навязывая унифицированный стандарт красоты, современное общество ведет женскую половину населения к ощущению неудовлетворенности собой, иногда перерастающее в серьезную психологическую травму. (Калехсаева М.В., 2008).

История пластической хирургии сопряжена с поиском хирургами оптимальных материалов и малотравматичных методик, направленных на коррекцию дефектов различных тканей.

Ввиду отсутствия пластических материалов первые попытки маммопластики сводились к имплантации пациенткам собственного жира: в 1895 году V. Gerny после удаления фиброаденомы заполнил образовавшийся дефект ткани липомой той же пациентки, а в 1919 году Е. Lexer после субтотальной мастэктомии восполнил образовавшийся дефект жировым аутотрансплантатом. Однако подобные методики были крайне недолговечны, так как свободный имплантированный жир у больных подвергался аутолизу с последующим рубцеванием и безусловными косметическими дефектами (Калехсаева М.В., 2008).

Дальнейшие поиски постепенно привели исследователей к мысли о необходимости аллотрансплантации различных агентов для коррегирующей маммопластики, что в полной мере реализовывалось при использовании полимерных соединений, содержащих силикон. Применение силиконового каучука для целей контурной пластики привело к качественному рывку в пластической хирургии (Адамян А.А., 1992). Особым достоинством данного полимера была возможность его введения в организм как инъекционным (силиконовый каучук, silastik), так и имплантационным способами (губчатая и монолитная резина).

Анализ отдаленных результатов применения силиконовых имплантов указал на значительную доминацию таких осложнений, как кисты, абсцессы, свищи и констриктивный фиброз; причем их развитие не имело четкой привязанности к времени инъекции или имплантации. Нередко при пальпации введенный силикон напоминал плотное бугристое образование, что вызывало канцерофобию у пациенток (Золтан Я., 1989), а инфильтрация последним кожи, клетчатки и мышц не позволяла изолированно его удалить. В подобных случаях для лечения распространенных осложнений требовалось проведение мастэктомии как минимально возможной операции (Калехсаева М.В., 2008; Cheng N. et al., 2006).

Одной из альтернатив твердым имплантам, связанной с трудностью их применения и моделирования, наличием послеоперационного рубца, явился инъекционный (малоинвазивный) способ введения синтетических и природных биополимеров. Все инъекционные материалы, использующиеся в эстетической хирургии, следует разделять на биодеградируемые (полностью рассасывающиеся, однако, зачастую с полной потерей объема), частично и не деградируемые. Безусловным преимуществом использования подобных препаратов явилась крайне низкая травматичность, отсутствие грубых рубцов и простота манипуляции (Лопатин В.В. и соавт., 2004; Chun Y.L. et al., 2008). Первые упоминания о применении густого полиакриламидного геля для увеличения молочных желез датируются концом 1960-х годов, однако основной бум его применения пришелся на конец 90-х годов XX века (Chun Y.L. et al., 2008).

Положительные непосредственные результаты, простая и атравматичная методика введения, не требующая хирургического мастерства (гель имеет желеобразную консистенцию, что позволяет вводить его в мягкие ткани с помощью шприца и иглы, т.е. метод введения атравматичен), отсутствие послеоперационных рубцов, относительная дешевизна, а также отсутствие официального запрета на использование полиакриламидных гелей для контурной пластики мягких тканей и, в частности молочных желез, привели к широкому распространению этого метода на территории России и вызвали повышенный интерес со стороны ряда зарубежных стран (Земсков В.С. и соавт., 1995; Брагилев В.А., 1998; Cheng N., 2004; Chun Y.L., et al., 2008; Ono S. et al., 2010).

Увы, как показала практика, данная методика не лишена осложненний. При этом коррекция последних представляет порой архисложную и подчас неразрешимую задачу. Н.О. Миланов и соавт. (2000) указывают на такие осложнения, как постепенное уменьшение объема и миграцию полиакриламидного геля в ткань железы, подкожную клетчатку и в более отдаленные регионы, основным из которых является подмышечная область, а также неровность контуров и неоднородность мягких тканей, фиброзная деформация мягких тканей, острые и хронические воспаления. Некоторые авторы объединяют осложнения в один симптомокомлекс под названием «полиакриламидный маммарный синдром» (Адамян А.А. и соавт. 2001).

С конца 90-х годов проводятся многочисленные дискуссии о показаниях/противопоказаниях к применению полиакриламидного геля, что увеньчалось решением, не рекомендовать его применение для контурной маммопластики (Неробеев А.И., 2003). Однако все еще сохраняется «кустарная» инъекционная коррекция молочных желез, а также до конца не решена проблема элиминации ранее введенного геля, что и по настоящее время находит свое отражение в медицинской печати в виде «case reports» или обзорных статей. Частота осложнений, связанных с применением различных гелей, достигает, по данным различных авторов, 1,5 - 2,4%, а введеный в ткани молочной железы гель резко усложняет диагностику в первую очередь злокачественных заболеваний молочных желез (Калехсаева М.В., 2008; Deapen D. et al., 2000; Cheng N et al., 2002; Qiao Q. et al., 2005).

По сообщениям Qiao Q. et al. (2005), быстро нарастающей популярностью в Китае полиакриламидный гель обязан поздним выявлениям осложнений и длительной формоустойчиво-стью. Зарегистированные авторами осложнения включали в себя боли в молочных железах, деформацию, наличие узелковых уплотнений и воспаление, что потребовало удаление геля с частичной мастэктомией и отсроченным эндопротезированием молочных желез.

Для лечения полиакриламидного маммарного синдрома в латентной стадии предлагается пункционная и оперативная методики, а в случае тотального поражения молочной железы множествеными абсцессами (что не является эксквизитным событием) показана мастэктомия (A.A. Адамян и соавт., 2001; Ono S. et al., 2010).

Однако анализ мировой и отечественной литературы не позволяет сделать однозначных выводов о лечебной тактике последствий и осложнений увеличения молочных желез с помощью полиакриламидных гелей, что требует индивидуального подхода к решению подобных задач (Калехсаева М.В., 2008; Leung K.M. et al., 2007).

Заключение

Следует признать, что метод контурной маммопластики полиакриламидным гелем считается крайне непредсказуемым, сопровождаясь развитием серьезных и грозных осложнений, лечение которых являет собой проблему не только пластической хирургии в России, но и за рубежом. Асимптомное пребывание неограниченно долго, по сути, является «миной замедленного действия», создавая значительный риск неблагоприятных проявлений. Устранение последствий увеличивающей маммо-пластики полиакриламидным гелем показывает неизбежность повторных операций на молочных железах от неоднократных пункционных санаций до мастэктомии, что, безусловно, не проходит бесследно для пациенток и является гигантской медико-социальной проблемой.