Полинеоплазия, ассоциированная с GIST: обзор литературы и редкий случай из практики

Явление полинеоплазии впервые описано в литературе T. Billroth в 1889 г. [1]. Природа опухолей, формирующих полинеоплазию, чаще эпителиальная, однако наряду с эпителиальными процессами ее могут формировать мезенхимальные, нейроэктодермальные опухоли, новообразования кроветворной ткани. Опухоли, образующие полинеоплазию, как правило, имеют различную локализацию и хронологически развиваются си-мультанно (одновременно), синхронно (в период времени, охватывающий 6 мес) или метахронно (вторая опухоль возникает спустя 6 мес). Анализ литературы показывает, что данный феномен достаточно широко распространен. В большинстве случаев полинеоплазии представлены 2 опухолями и довольно редки наблюдения, включающие большее число новообразований [1].

Среди всех первично-множественных злокачественных опухолей (ПМЗО) наше внимание привлекла полинеоплазия, содержащая GIST. Такой интерес объяснен следующим обстоятельством: согласно концепции M.G. Rodriquenz et al., наличие GIST является фактором, обусловливающим высокий риск возникновения второй опухоли [2]. Особая роль GIST, по мнению M.G. Rodriquenz et al. (2016), позволяет рассматривать ее как «сторожевую» опухоль («sentinel tumor»), сигнализирующую о потенциальном формировании полинеоплазии [1].

Целью исследования явилась демонстрация редкого клинического случая полинеоплазии, ассоциированной с GIST-опухолью, объединяющей три злокачественных новообразования различной локализации и тканевого происхождения.

Клиническое наблюдение

Пациентка Б., 60 лет, обратилась в НИИ онкологии Томского НИМЦ в июле 2016 г. с жалобами на склонность к запорам, метеоризм, ложные болезненные позывы к дефекации, дискомфорт в области прямой кишки, кровянистые выделения из прямой кишки и половых путей.

При УЗИ органов малого таза (6.07.16): матка, размерами 48×42×54 мм, расположена высоко, отклонена кпереди и вправо. Контуры четкие, ровные. Миометрий диффузно-разнородный. Срединное М-эхо составило 3 мм, что соответствует постменопаузе. Шейка матки нормальных размеров. Свободной жидкости в малом тазу не выявлено. В проекции задней стенки влагалища определяется солидное объемное образование, размерами 98×78×85 мм, с неровными контурами, средней эхогенности, с хорошо выраженным кровотоком, неоднородной структуры.

По данным МРТ органов малого таза с контрастированием (7.07.16): в проекции задней стенки влагалища визуализируется мягкотканое опухолевое образование, размерами 79×77×96 мм, верхний полюс которого оттесняет шейку матки вверх и кпереди, наружный зев сдавлен опухолью (рис. 1). Опухоль распространяется на ретрова-гинальную и параректальную клетчатку, оттесняет средне- и нижнеампулярный отделы прямой кишки кзади, при этом не визуализируется граница между новообразованием и наружными слоями стенки кишки на протяжении 53 мм (рис. 2). В центре структура опухоли неоднородная, за счет участков с интенсивностью сигнала, соответствующего наличию жидкости (вероятно, полости распада). При контрастном усилении опухоль интенсивно накапливает контраст. В режиме DWI образование имеет гиперинтенсивный сигнал. В области ректосигмоидного отдела толстой кишки определяется второе объемное образование, суживающее просвет органа на протяжении 60 мм. Заполненный мочевой пузырь имеет четкие контуры и нормальную толщину стенок. Заключение: опухоль стенки влагалища с вовлечением прямой кишки; подозрение на опухоль ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Рис. 1. МР-томограмма больной Б. в сагиттальной проекции. Визуализируется опухоль (2 стрелки) в проекции задней стенки влагалища. В просвете сигмовидной кишки определяется второе новообразование (3 стрелки)

Fig. 1. MRI of the patient B in the sagittal projection. The tumor is visualized in the projection of the vagina posterior wall (2 arrows). Second tumor is observed in the sigmoid opening (3 arrows)

Рис. 2. МР-томограмма больной Б. в аксиальной проекции. Визуализируется опухоль, инфильтрирующая ретровагиналь-ную и параректальную клетчатку и оттесняющая прямую кишку кзади, на этом фоне не прослеживается граница между опухолью и наружной стенкой кишки

При видеоколоноскопии (11.07.16): в нижнеампулярном отделе прямой кишки по передней стенке определяется сдавление извне, протяженностью до 60 мм, слизистая не изменена. В ректосигмоидном отделе, на 20 см от ануса, по левой стенке определяется блюдцеобразная опухоль, диаметром до 50 мм. На 27 см от ануса – полиповидное образование, диаметром до 20 мм, на длинной толстой ножке. Заключение: опухоль ректосигмоидного отдела толстой кишки; малигнизированное полиповидное образование сигмовидной кишки; сдавление прямой кишки извне.

По результатам обследования установлен следующий диагноз: ПМЗО: опухоль ректосигмоидного отдела толстой кишки, полиповидное образование сигмовидной кишки; сдавление прямой кишки извне опухолью, исходящей из стенки влагалища. 18.07.16 выполнено оперативное вмешательство. При интраоперационной ревизии в области ректосигмоидного отдела толстой кишки была выявлена первая опухоль, вторая – из брюшной полости не определяется. В связи с наличием ПМЗО решено выполнить мультивисцеральную резекцию органов малого таза. В едином блоке с брыжейкой мобилизованы сигмовидная кишка, которая пересечена в пределах здоровых тканей, матка с придатками и прямая кишка в пределах параректальной фасции до уровня тазовой диафрагмы. На промежностном этапе операции, в пределах здоровых тканей мобилизованы анальный отдел прямой кишки в едином блоке с задней и проксимальным отделами передней стенки влагалища. В левой подвздошной области сформирована конечная колостома.

Макропрепарат: в ректосигмоидном отделе толстой кишки, по левой стенсе имеется блюдцеобразная опухоль, диаметром 5 см, макроскопически с инвазией в мышечный слой. На 8 см проксимальнее первой опухоли, на слизистой оболочке сигмовидной кишки расположено полиповидное образование, длиной 6 см, с шириной основания – 1,5 см. В нижнеампулярном отделе прямой кишки имеется опухоль, диаметром 11 см, исходящая из подслизистых слоев, с сужением просвета кишки на протяжении 6 см, с распространением на заднюю стенку влагалища на участке площадью 2,1×3 см, но без инвазии слизистой оболочки как кишки, так и влагалища.

При гистологическом исследовании опухоль ректосигмоидного отдела толстой кишки построена слабополиморфными клетками, образующими многочисленные псевдожелезистые, криброзные, сосочковые структуры, лежащие в умеренной волокнистой соединительнотканой строме (рис. 3). Заключение: умереннодифференцированная аденокарцинома с инвазией в мышечный слой. Опухоль сигмовидной кишки расположена в пределах слизистой оболочки и представлена слабополиморфными клетками, образующими преимущественно псевдожелезистые структуры (рис. 4). Заключение: высокодифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки (в пределах слизистой оболочки) на фоне тубулярно-ворсинчатой аденомы с дисплазией II–III степени. Опухоль прямой кишки построена слабополиморфными веретеновидными клетками с узкими и овально-вытянутыми нормохромными ядрами. Клетки образуют пучки,

Рис. 3. Микрофото. Умереннодифференцированная аденокарцинома ректосигмоидного отдела толстой кишки. Слабо полиморфные клетки образуют псевдожелезистые, кри-брозные, сосочковые структуры. Окраска гематоксилином и эозином, ×10

Fig. 3. Microphoto. The moderately differentiated adenocarcinoma of rectosigmoid colon. Mild pleomorphic cells form pseudoglandular, cribriform, papillary patterns. H×E (hematoxylin and eosin staining of the pathology slide), ×10

Рис. 4. Микрофото. Высокодифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки. Слабо полиморфные клетки образуют псевдожелезистые структуры. Окраска гематоксилином и эозином, ×10

Fig. 4. Microphoto. The high differentiated adenocarcinoma of sigmoid colon. Mild pleomorphic cells form pseudoglandular patterns. H×E (hematoxylin and eosin staining of the pathology slide), ×10

Рис. 5. Микрофото. GIST-опухоль прямой кишки. Слабо полиморфные веретеновидные клетки образуют пучки, вихревые структуры. Окраска гематоксилином и эозином, ×20

Fig. 5. Microphoto. GIST tumour of rectum. Mild pleomorphic spindle cells form the fascicular and storiform patterns. H×E (hematoxylin and eosin staining of the pathology slide), ×20

вихревые структуры, дольки, немногочисленные палисады, лежащие в скудном рыхлом матриксе (рис. 5). Наблюдаются обширные очаги некроза. Отмечается высокая митотическая активность (МИ 4/50). При иммуногистохимическом исследовании опухолевые клетки диффузно экспрессируют DOG-1 (clone SP31, Spring Bioscience), CD34 (clone QBEnd 10, Dako). Ki 67 (clone MIB-1, Dako) – экспрессия в ~8 % опухолевых клеток. Отсутствует экспрессия S-100 (поликлональное, Dako), Desmin (clone DE-R-11, Novocastra), SMA (clone 1A4, Dako), Cytokeratine АЕ1/АЕ3 (clone АЕ1/АЕ3, Dako), CD117 (c-kit) (Polyclonal, Dako). Заключение: GIST прямой кишки 6b прогностической группы (максимальный размер опухоли – 11 см; МИ – 4/50) с инвазией в стенку влагалища.

Окончательный диагноз: первично-множественная злокачественная опухоль: 1) GIST прямой кишки 6b прогностической группы, с прорастанием в стенку влагалища IIIВ стадии (T4N0M0); 2) умереннодифференцированная аденокарцинома ректосигмоидного отдела толстой кишки с инвазией в мышечный слой I стадии (T2N0M0); 3) высокодифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки (в пределах слизистой оболочки стенки кишки) I стадии (T1N0M0) на фоне тубулярно-ворсинчатой аденомы с дисплазией II–III степени.

Послеоперационный период протекал без осложнений, 31.07.16, на 13-е сут после операции больная выписана из стационара. Рекомендовано проведение таргетной терапии (Иматиниб) по месту жительства.

Обсуждение

Гастроинтестинальная стромальная опухоль (GIST) – наиболее частая мягкотканая опухоль, развивающаяся в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) [3]. Среди злокачественных новообразований пищеварительного тракта GIST встречается в 0,1–3 % случаев, чаще всего поражая желудок (60–70 %), реже тонкую кишку (30 %) и менее чем в 5 % случаев – сигмовидную и прямую кишку [3–7]. Описаны случаи экстра-гастроинтестинальных GIST, которые составляют менее 10 % [8].

Для определения степени биологической агрессивности GIST существует множество схем. В 2013 г. для использования в повседневной практике ВОЗ рекомендована схема M. Miettinen, J. Lasota (2006), базирующаяся на оценке 2 параметров (размер опухолевого узла и митотическая активность) и подразделяющая GIST на 8 прогностических групп, соответствующих разным потенциалам злокачественности: 1, 2, 3a группы – доброкачественный потенциал; 4 группа – неопределенный потенциал; 3b, 5, 6a, 6b прогностические группы – злокачественный потенциал [9]. Метастазирует GIST преимущественно в печень (78 %), забрюшинное пространство (56 %) и реже в лимфатиче- ские узлы (22 %) [2]. Чаще GIST встречается как солитарное образование, но эта опухоль может быть и компонентом полинеоплазии. По данным M.G. Rodriquenz et al. [2], такое сочетание наблюдается в достаточно широком интервале – в 4,5–43 % случаев; другие авторы описывают это явление существенно реже – в 9–27 % [10–14]. Полинеоплазия, ассоциированная с GIST (ПАГ), реже представлена сугубо GIST, при ее первичномножественной форме – до 2,5 % [2], в большинстве случаев – это комплекс опухолей разного гистотипа [2, 14, 17]. ПМЗО с GIST чаще встречается среди женщин (61 %). В возрастном аспекте ПАГ развивается преимущественно у пожилых людей (6–7 декада жизни), средний возраст при этом составляет 68 лет [2, 15].

Характеризуя новообразования, сочетающиеся с GIST-опухолью, целесообразно осветить следующие характеристики синхронной или метахронной опухоли – потенциал злокачественности, нозологическую форму, органную принадлежность. В большинстве случаев вторая опухоль имеет эпителиальное происхождение, в 10–35 % случаев она является злокачественной [5, 17]. Преимущественно новообразования, сочетающееся с GIST, локализуются в желудочно-кишечном тракте, а также в органах мочевыделительной системы, женской половой сферы, в щитовидной железе, молочной железе, легких, яичках [17]. В 83 % случаев гистотип сочетающейся опухоли представлен аденокарциномой [5].

Среди мезенхимальных новообразований, формирующих ПАГ, присутствуют опухоли, поражающие скелет, мягкие ткани, забрюшинное пространство. Они могут быть различного гистотипа: злокачественные новообразования – эндометриальная стромальная саркома, эпителиоидная лейомиосаркома, остеосаркома, выбухающая дерматофибросаркома, синовиальная саркома, дедифференцированная липосаркома, атипическая