Политравма: вертикально нестабильные переломы таза, раннее хирургическое лечение

Лечение нестабильных повреждений тазового кольца у пострадавших с нестабильной гемодинамикой является одной из сложных проблем современной хирургии повреждения [1,2,3]. Существуют различные взгляды на проблему лечения переломов таза, но основными причинами неудовлетворительных результатов лечения и тяжелых последствий являются тяжесть состояния потерпевших, трудности ранней стабилизации тазового кольца неагрессивными методами, для создания тампонирующего эффекта [1,4,5], и не всегда адекватно выстроенная хирургическая тактика.

Целью настоящего исследования является показать возможность раннего остеосинтеза и закрытой репозиции вертикально нестабильных переломов таза устройством внешней фиксации.

Материал и методы

За период 2015-2017 г. в клинике Института Срочной медицины под нашим наблюдением находились 68 пациентов с переломами костей таза, повреждениями внутренних органов и

переломами других сегментов опорно-двигательного аппарата, у 36 из них было краниальное смещение половины таза. Для определения типа перелома использовали классификацию M.Tile [3], модернизированную группой АО/ASIF [6]. Мужчин было 27, женщин - 9. Средний возраст пострадавших 34±2,6 года (p<0,05). Причинами возникновения травм были: падение с высоты – 21 (58%) случай, дорожно-транспортные происшествия - 12 (33%) случаев и сдавление большим грузом – 3 (9%) пострадавших. При поступлении больных с сочетанными повреждениями таза госпитализировали в специально выделенную шоковую палату для проведения противошоковых мероприятий, параллельно с диагностическим поиском. В обязательном порядке пострадавшие с травмами таза осматривались травматологом, хирургом, урологом, нейрохирургом и реаниматологом. В некоторых случаях, при необходимости, привлекали смежных специалистов - стоматолога, окулиста, гинеколога и терапевта. Обследование проводили с использованием клинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики, рентгенографии и компьютерной томографии.

По данным рентгенологического исследования, смещение поврежденной половины таза в краниальном направлении определялось на 8-32 мм (в среднем 28,1±0,95, p<0,01). Особо выражены были смещения при травме заднего полукольца с одной стороны, то есть при повреждении крестцово-подвздошного сочленения с вывихом одной половины таза. По нашим клиническим наблюдениям, определяемое смещение половины таза по рентгенограммам не всегда является истинным: оно соответствует величине смещения на момент рентгенографии. Смещение половины таза в краниальном направлении при переломе Вуальмье (С1.3) у трех пациентов сопровождалось переломом поперечного отростка пятого поясничного позвонка с отклонением его также в краниальном направлении, а у других четырех пациентов наблюдали перелом поперечных отростков пятого и четвертого поясничных позвонков. Расстояние между верхним суставным отростком крестца и нижним краем поперечного отростка пятого поясничного позвонка у данных пациентов составляло 18±1,6 мм, а расстояние до четвертого поясничного позвонка было равно, в среднем, 51±1,4 мм (p<0,01). Эти данные подтверждают, что в момент травмы было более значительное смещение поврежденной половины таза.

Распределение пациентов по типу повреждения было следующим: тип С1– 27 (75%), С2 – 6 (17%), С3 – 3 (8%) пациентов. Переломы таза у пострадавших сочетались с повреждениями внутренних органов и переломами других сегментов: множественные переломы ребер - у 33 больных, из них у 16 была травма живота с повреждением внутренних органов. Перелом шейки и/или диафиза бедренной кости был у 23 пациентов.

Всем пострадавшим выполняли закрытый остеосинтез тазового кольца наружным устройством для репозиции и фиксации костей таза. В зависимости от типа перелома и модификации применяемой методики закрытой репозиции тазового кольца, больные были разделены на три группы.

В первую группу были включены 14 пациентов с переломом заднего полукольца таза с одной стороны, а переднего с одной или с обеих сторон (тип С1). Повреждения грудной клетки у них не сопровождались тяжелыми осложнениями. Величина краниального смещения половины таза была 7-24 мм. При выполнении оперативного вмешательства на тазу состояние пациентов было компенсированное, поэтому им проводили одноэтапное постепенное низведение смещенной половины таза под наркозом на ортопедическом столе с вытяжением за нижнюю треть бедра на стороне повреждения. Затем накладывали устройство внешней фиксации, низводили до оптимального уровня и стабилизировали тазовое кольцо. После этого в плоскость перелома через тазовую кость, крестцово-подвздошный сустав, второй крестцовый позвонок вводили две спицы с упорными площадками навстречу друг другу. Концы спиц укрепляли в дистракционных стержнях к тазовым опорам и создавали встречно-боковую компрессию между фрагментами.

Во второй группе было 15 больных с тяжелой травмой, повреждением внутренних органов: 9 пострадавших с переломом заднего полукольца таза с одной стороны, а переднего с обеих сторон (тип С1) и 6 с переломом заднего полукольца таза с обеих сторон (тип С2). Одна сторона имела вертикальное смещение, вторая ротационную неустойчивость. Травма грудной клетки у 12 пациентов сопровождалась гемопневмотораксом, закрытая травма живота с повреждением селезенки была у 7 пациентов, внутрибрюшной разрыв мочевого пузыря у 6 пострадавших. Доминирующие повреждения внутренних органов оперировали в срочном порядке, оперативные вмешательства заканчивали стабилизацией тазового кольца наружным устройством. Трем пациентам остеосинтез проводили в период 9-16 дней после травмы из-за травматизации мягких тканей по гребню подвздошной кости.

Вначале накладывали устройство для репозиции и фиксации тазовых костей в режиме репозиции. Полностью низвести смещенную половину таза и адаптировать ее со сломанной поверхностью на операционном столе удалось только у 7 пострадавших, остальным (n=8) пациентам проводили перемонтаж наружного устройства, тазовые опоры устройства на стороне смещения половины таза снабжали вертикальными репозиционными узлами. На полную адаптацию отломков уходило 12,3±1,5 дней (p<0,01), затем создавали встречно-боковую компрессию на стыке сломанных поверхностей.

Пациентам третьей группы (n=6) с переломом заднего полукольца с обеих сторон производили вытяжение на операционном столе за оба бедра и до низведения на максимально возможном уровне обеих половин таза второй половины, затем совмещали сломанные поверхности по ширине в устройстве: точкой отчета для ориентира всегда оставался крестец.

Используемое нами устройство для репозиции и фиксации таза содержит две тазовые опоры, выполненные в виде пластин сектора дуги радиусом 90-110 градусов, из рентген-негативно-го материала. Передние вершины дуг соединяются с помощью двух резьбовых дистракторов, на одном из них имеется лыска с метрическими делениями, с помощью которых хирург определяет соотношение отломков переднего полукольца таза. Задние вершины опор соединены п–образной рамой – две стойки, связанные телескопическим дистратором. Фиксирующие элементы, диаметром 2,2-3 мм, снабжены штопорообразной нарезкой, которая обеспечивает плавное поступательное введение в подвздошную кость, без предварительного формирования канала, а также достаточное сцепление с костью.

Методика наложения устройства доступна и врачам хирургического профиля. На ее выполнение, в среднем, уходит 12-17 минут. Чрескожно, в подвздошные кости через гребень вводят по 3-4 фиксирующих элемента, свободный конец г-образно изгибают и крепят фиксатором к пластине тазовой опоры. Визуальный контроль за положением отломков осуществляют по метрическим делениям и соотносят их с данными рентгеновских снимков. Репозицию и компрессию между фрагментами заднего полукольца осуществляют с помощью п-образной рамы.

Второй вариант устройства для репозиции и фиксации костей таза был разработан для лечения переломов костей таза с вертикальным смещением. Тазовые опоры устройства на стороне смещения половины таза снабжены вертикальными ре-позиционными узлами. Данная конструкция устройства принципиально отличается от однотипных устройств наличием возможности дозированного перемещения фрагментов, не толь- ко в вертикальной и горизонтальной плоскостях, но и углового многоплоскостного репонирования фрагментов, не теряя при этом стабильности тазового кольца, не вызывая трофических нарушений в перемещаемых фрагментах. Устройство не сложное в освоении техники наложения, имеет широкий диапазон применения при переломах костей таза, удобно в использовании, не ограничивает мобильность пациента

Результаты и обсуждение

В первой группе на операционном столе всем больным была произведена удовлетворительная репозиция тазового кольца и создана стабильная фиксация. Больные после остеосинтеза таза самостоятельно могли изменять положение в постели, активизировали свой режим. Значительно упрощался уход за ними в послеоперационном периоде. С третьего - пятого дня больные вставали с постели, передвигались по палате, могли сидеть на стуле. Через 7-8 дней после операции их переводили на амбулаторное лечение. Срок фиксации тазового кольца в этой группе пациентов составил, в среднем, 62±1,4 дня (p<0,01). Изучение результатов лечения переломов таза через 12 месяцев показало, что 23 пациента вернулись к своей прежней работе, 13 сменили место работы. Жалоб на боли и функциональные расстройства органов малого таза не отмечали, свободно сидели, ходили без хромоты. Результат лечения больных первой группы, по шкале Majeed [7], достоверно положительные (75-85 баллов).

Послеоперационный период больных 2-3-й групп протекал с некоторыми отличиями. Они были менее мобильны, хотя в пределах палаты также приобретали возможность перемещаться. Более комфортабельно чувствовали себя пациенты, которым был выполнен первичный остеосинтез при поступлении. Расположение устройства на передних и боковых отделах тазового пояса не требует специальной укладки на кровати, что исключает вероятность дополнительных смещений отломков во время изменения положения и низведения смещенной половины тазового кольца. Через три недели больных переводили на амбулаторное лечение. Срок фиксации тазового кольца, в среднем, составил 76,4±1,2 дня (p<0,01). Через 12 месяцев после травмы четверо больных вернулись к работе. Результат лечения по шкале Majeed определялся как хороший. Трое больных с удовлетворительным результатом лечения поменяли работу, а также трое неработающих закончили лечение с удовлетворительным результатом. Четверым пациентам, у которых была сочетанная травма внутренних органов, перелом таза и бедра, по совокупности тяжести повреждений была определена вторая группа инвалидности на год. Результат лечения нами оценивался как неудовлетворительный.

Повреждения таза приводят к нарушению единой анатомофункциональной системы, являющейся основанием для позвоночника и связующим звеном с нижними конечностями, которая обладает необходимой прочностью при функционировании. При этом наступает смещение отломков тазовых костей в трех плоскостях, а репозиция и стабильная фиксация особенно краниального смещения становится проблемой. Л.Н. Анкин [4] отмечает: «В связи с тем, что при вертикально нестабильных повреждениях тазового кольца прочность фиксации дорсального отдела таза недостаточна, дополнительно применяли скелетное вытяжение и постельный режим». M.Tile [3] указывает, что необходима задняя и передняя внутренняя фиксация, так как применяемая им наружная стабилизация не обеспечивала необходимой стабильной фиксации, и дислокация составляла более одного сантиметра. Внешняя фиксации костей таза, снабженная вертикальными репозиционными узлами и дополнительной точкой опоры, позволяет управлять репозицией отломков таза и является конкретным решением части данной проблемы. Это сокращает сроки постельного режима пострадавших и улучшает результаты лечения. Опыт применения устройства для репозиции и фиксации костей таза в течение 25 лет в Клинике Хирургии ИСМ свидетельствует, что используемые компоновки устройства для репозиции и фиксации костей таза обеспечивают достаточную фиксацию костных фрагментов для осуществления окончательного сопоставления тазовых костей и сохранения стабильного состояния тазового кольца на весь период до формирования полноценного костного сращения. Полученные клинические результаты в отделении сочетанной травмы показали, что наиболее эффективно устройство использовано при стабилизации таза, восстановлении формы и целостности тазового кольца в целом у пациентов с политравмой.

Выводы

• 1.    Ранний стабилизирующий остеосинтез таза наружным устройством у пострадавших с политравмой возможен, является для них противошоковым мероприятием и создает условия для последующей постепенной малотравматичной репозиции.

• 2.    Используемые нами методики и устройство для закрытой репозиции вертикально нестабильных повреждений тазового кольца обеспечивают адаптацию сломанных поверхностей и стабильную фиксацию до формирования костного сращения.

• 3.    Применяемая система лечения вертикально нестабильных повреждений тазового кольца предупреждает развитие осложнений, улучшает результаты лечения.