Понятие качества медицинской услуги: гражданско-правовой аспект

Очевидно, что медицинские услуги имеют большое социальное значение, и потому важность соблюдения их качественного уровня сложно переоценить. Потому целесообразно определить понятие «качество медицинских услуг».

Доктринальное понимание качества медицинских услуг

Доктринальное понятие «качество» было предметом научного исследования различных наук и изучалось многими правоведами-теоретиками начиная с советского времени.

Например, М.И. Брагинский под качеством понимал «совокупность свойств правового и материального объектов договора,

обеспечивающую возможность нормального использования предмета в соответствии с обычным либо специальным его назначением, определенным договором»[3, с. 14].

Некоторые советские ученые-правоведы (М.Б. Емельянова [5], Б.П. Мез-рин [8, c. 55], В.М. Огрызков [13, с. 34–42] и др.) проводили параллель между понятиями «качество» и «соответствие качеству» и в авторские определения понятия «качество» включали как обязательный принцип критерии качественной оценки товара, работы, услуги путем включения в дефиницию ссылки на соответствие качества продукции требованиям нормативно-технических документов и условиям договоров.

М.Н. Семякин по результатам проведенного анализа научных подходов к определению понятия качества продукции раз- личных научных дисциплин: философского, технического, экономического, правового – пришел к выводу, что разница определений понятия «качество» обусловлена особенностями самих наук. И определение, удовлетворяющее одну науку, не может быть в полной мере приемлемым для другого научного знания с иным предметом исследования. Тем не менее за исходную дефиницию предлагал брать экономическое определение «качества» и интегрировать его в иные научные отрасли. При этом под «качеством продукции» предлагал понимать внутреннюю сущность явления, внешнее проявление которой выражается в форме потребительной стоимости, которая становится очевидной только при ее реализации (потреблении) [15, с. 6–7].

В.С. Белых подчеркивал, что понятия «качество» и «потребительная стоимость» не тождественны, так как одновременно предполагают и отрицают друг друга. С точки зрения философии «качество» относится к числу основных категорий диалектической логики, поскольку качество – это совокупность объективных свойств, характеризующих определенность предмета, в силу которой он является именно этим, а не иным предметом (явлением), которое проявляется вовне через свои свойства. Но все свойства могут быть описаны и выражены в соответствующих показателях, и потому исходная дефиниция понятия «качество» должна формулироваться, по мнению В.С. Белых, экономической наукой [2, с. 11– 12].

Современные ученые больше внимания уделяют философскому понимаю качества.

Например, А.В. Маслова качество рассматривает как совокупность характеристик предмета, которые определяют предмет как объективно существующий, независимо от отношений к нему людей. Качество – это некая устойчивая система внутренних существенных связей предмета, определенность, которая неразрывна с его существованием и которая позволяет отличить этот предмет от других предметов и явлений. Качество вещи обнаруживается через ее свойства. При этом если качество является целостной основной характеристикой вещи, то свойство характеризует вещь лишь с какой-то одной стороны [7, с. 12].

А.В. Гридин под качеством понимает совокупность свойств товара, работы, услуги, соответствующих разумным и достаточным потребностям покупателя и исключающих причинение вреда при его надлежащей эксплуатации, хранении, перевозке и потреблении. Данное определение предлагает внести в п. 1 ст. 469 ГК РФ применительно к договорам купли-продажи [5, с. 5].

Законодательное закрепление понятия качества медицинских услуг

Доктринальное развитие понятия «качество» нашло свое отражение в законодательстве.

Международная организация по стандартизации (ISO) в 1986 г. приняла, а в 1994 г. уточнила следующее определение понятия «качество» – совокупность характеристик объекта, относящихся к его способности удовлетворять потребности, установленные или предполагаемые [14, с. 16].

В отечественном законодательстве дефиниция «качество» претерпела множество изменений и до сих пор весьма нечетко определена.

Например, в постановлении Пленума Верховного Суда СССР от 5 апреля 1985 г. №1 суд дал следующее разъяснение: недоброкачественной надо признавать ту продукцию, которая полностью и без существенной переработки не может быть использована по назначению.

Современное законодательство применительно к качеству товаров содержит следующее определение качества – это товар, соответствующий условиям договора купли-продажи (п. 1 ст. 469 ГК РФ) или пригодный для целей, для которых товар такого рода обычно используется (п. 2 ст. 469 ГК РФ), или соответствующий образцу (п. 3 ст. 469 ГК РФ), или соответствующий специальным требованиям, установленным законом (п. 4 ст. 469 ГК РФ). При этом, приведенное в главе 30 (ст. 469 ГК РФ) понимание качества не распространяется на качество услуг, оказываемых возмездно, так как статья 783 ГК РФ не содержит указания на возможность применения положений главы 30 (купля-продажа) к пра- воотношениям, вытекающим из договора возмездного оказания услуг (гл. 39 ГК РФ).

Закон «О защите прав потребителей» трактует понятие «качество» идентично Гражданскому кодексу РФ, но распространяет применение данной дефиниции и на услуги (ст. 4 закона РФ «О защите прав потребителей») [10].

Многообразие оказываемых услуг обусловливает многообразие понимания качества различных видов услуг, что усложняет формулировку понятия «качество услуг», которая бы подошла в равной степени ко всем видам оказываемых услуг.

Согласно ГОСТ 30335-95/ГОСТ Р 50646-94, «качество услуги» представляет собой «совокупность характеристик услуги, определяющих ее способность удовлетворять установленные или предполагаемые потребности потребителя» [4].

Применительно к медицинской помощи понятие «качество» является правовым и юридически значимым, потому оно определяется законодателем в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» как совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата [12].

Под качеством медицинской деятельности (помощи) законодатель также понимает систему критериев, позволяющих определить качество оказания медицинской помощи как в определенном медицинском учреждении, у определенного врача, на определенной территории, так и отдельному больному [9]. Данное понятие включено в группу требований к организационным технологиям в здравоохранении и тесно взаимосвязано с термином «оценка качества медицинской деятельности (помощи)», под которой понимается методика оценки качества выполнения медицинских услуг на основании утвержденных критериев, и с понятием «эффективность медицинской помощи», которая представляет собой величину, при которой соответствующий тип медицинского обслуживания и помощи достига- ет своей цели – улучшения состояния пациента.

Обсуждение

В науке медицинского права бытует мнение, что правовое регулирование качества медицинских услуг имеет три основных подхода: на основе социальноправового, административно-правового и гражданско-правового методов [1].

Социально-правовой подход вытекает из социальной значимости медицинской помощи для населения в силу особого отношения государства к охране здоровья населения, закрепленного в Конституции РФ (ст. 41 Конституции РФ). По существу все концепции развития отечественного здравоохранения предусматривают повышение доступности медицинских услуг надлежащего объема и качества, так как данный принцип является базовым для системы здравоохранения.

Административное регулирование качества медицинских услуг осуществляется путем проверки их соответствия установленным требованиям при осуществлении лицензирования медицинской деятельности, предполагающей проведение государственным органом комплексной оценки возможностей медицинского учреждения оказывать качественную медицинскую помощь в будущем, но не предусматривает возможности администрирования качества оказываемых медицинских услуг в течение срока действия лицензии, так как оценка качества медицинской помощи может быть осуществлена только в процессе практической деятельности и осуществляется пациентами в рамках гражданско-правовых отношений, возникающих между медицинским учреждением и пациентом.

С точки зрения оценки качества медицинских услуг более управляемым с помощью административно-правового воздействия является система медицинских организаций, находящихся в государственной и муниципальной собственности, так как данные организации находятся в административных правоотношениях с органами управления здравоохранением, что делает возможным более широкое использование административного ресурса управления качеством медицинских услуг медицинских учреждений, действующих в рамках Программ государственных гарантий оказания российским гражданам бесплатной медицинской помощи и руководствующихся соответствующим отраслевым законодательством [11], которое обязывает приводить качество медицинских услуг в соответствие требованиям отраслевых стандартов и требованиям, выдвигаемым страховыми компаниями. Несоблюдение указанных стандартов качества медицинских услуг может повлечь ответственность медицинских учреждений, согласно порядку, утверждаемому фондом обязательного медицинского страхования, в виде штрафов или отказа фонда обязательного медицинского страхования от оплаты некачественных медицинских услуг.

Контроль за качеством медицинских услуг, оказываемых частными медицинскими учреждениями, осуществляется преимущественно с помощью гражданско-правовых методов воздействия, осуществляемых в рамках гражданского судопроизводства со ссылкой на законодательство о защите прав потребителей. Такое положение можно объяснить тем, что в области частной медицины предполагается создание конкурентоспособных внутренних требований медицинских учреждений к качеству оказываемых ими медицинских услуг, которые должны обеспечивать повышение эффективности лечения пациентов, что в условиях свободной конкуренции должно способствовать росту конкурентоспособности медицинского учреждения. Но на практике процесс конкурентного отбора медицинских учреждений на рынке медицинских услуг происходит крайне медленно, что обусловлено спецификой сферы медицинских услуг, качество оказания которых пациенту оценить сложно без привлечения специальных экспертных организаций.

Данная ситуация осложнилась отменой совместного приказа Минздрава России и ФФОМС от 24 октября 1996 г. №363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации», который содержал перечень признаков некачественной медицинской помощи и критериев оценки качества медицинской услуги пациентам:

– удовлетворенность пациента результатами взаимодействия с системой здравоохранения;

– соответствие медицинской помощи показателям, характеризующим ее качество и эффективность (стандартам);

– наличие дефектов медицинской помощи и врачебных ошибок;

– состояние показателей деятельности учреждений здравоохранения и состояния здоровья населения.

Кроме того, при формулировании претензий к качеству медицинских услуг, оказываемых частными медицинскими учреждениями, является спорной возможность применения пациентом по аналогии ведомственных нормативных актов фонда обязательного медицинского страхования, которые могут помочь потребителям медицинских услуг определить качество оказанных им медицинских услуг, и сориентироваться с определением наличия дефектов оказанных медицинских услуг.

Отдельно надо отметить негативное влияние отмены некоторых нормативных актов, которые регламентировали вопросы защиты прав пациента, содержали определения и называли признаки медицинской помощи ненадлежащего качества:

– в методических рекомендациях «Территориальная система обеспечения и защиты прав граждан в условиях обязательного медицинского страхования», утвержденных приказом ФФОМС от 6 сентября 2000 г. №73, под медицинской помощью ненадлежащего качества определено наступление или риск наступления следующих негативных последствий в результате оказанной медицинской помощи: затруднение стабилизации или увеличение риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышение риска возникновения нового патологического процесса, приведение к неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения, вызывающие неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинским учреждением;

– в приказе ФФОМС от 26 мая 2008 г. №111 «Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования» под дефектами оказанных медицинских услуг понимаются действия (бездействие) медицинского персонала, являющиеся нарушением требований нормативных актов уполномоченных органов исполнительной власти; нарушением обычаев делового оборота, обычно предъявляемых требований в сфере здравоохранения; неоптимальным выбором технологии оказания медицинских услуг;

– «Методические рекомендации для структурных подразделений по защите прав застрахованных территориальных фондов ОМС (СМО) по подготовке дел, связанных с защитой прав застрахованных, к судебному разбирательству», утвержденный Приказом от 11 октября 2002 г. №48, содержали наиболее полный классификатор часто встречающихся нарушений, которые могут послужить поводом для обращения пациента в суд за защитой.

На сегодняшний день нормативное определение «дефект медицинской помощи» в законодательстве отсутствует, что значительно усложняет определение пациентом и его родными качества оказанной медицинской услуги. В «Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденному приказом ФОМС от 1 декабря 2010 г. №230 содержится перечень действий, результатом которых может быть возникновение дефектов медицинской помощи: несоответствие оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнение (неправильное выполнение) порядков оказания медицинской помощи или стандартов медицинской помощи и медицинских технологий.

Кроме того, отмена «Методических рекомендаций по защите прав застрахованных территориальных фондов ОМС (СМО) по подготовке дел, связанных с защитой прав застрахованных, к судебному разбирательству» привела к тому, что у современных медицинских организаций отсутствует ориентир для оценки наличия в оказываемых ими медицинских услугах признаков тех нарушений, которые в большинстве случаев приводят к спорам с пациентами.

Данное обстоятельство можно оценивать только как негативное, так как оно лишает медицинские организации и пациентов возможности объективно оценить качество получаемых и оказываемых медицинских услуг.

Отсутствие законодательно установленного правомочия пациента или его родных осуществлять контроль за качеством оказываемых медицинских услуг в процессе лечения и законного ориентира для определения качества медицинской услуги, по нашему мнению, является нарушением конституционно закрепленного принципа доступности медицинской помощи, направленной на охрану и укрепление здоровья населения, и способствует появлению различных злоупотреблений со стороны недобросовестных медицинских работников.

Выводы

На наш взгляд, насущной необходимостью является законодательное закрепление в Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ определения понятия «дефект медицинской помощи», под которым надо понимать действия или бездействие медицинского персонала, выразившиеся в неоптимальном выборе технологии оказания медицинской помощи, нарушении требований нормативных актов уполномоченных органов исполнительной власти и обычаев делового оборота, обычно предъявляемых в сфере здравоохранения, приведшее или увеличившее риск наступления негативных последствий для здоровья пациента в результате оказанной медицинской помощи, выразившееся в затруднении стабилизации или прогрессировании имеющегося у пациента заболевания, повышение риска возникновения нового патологического процесса, приведение к неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения, вызывающие неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинским учреждением и его персоналом.