Поперечное исследование распределения сердечно-сосудистых заболеваний и факторов риска у пациентов с раком предстательной железы с потенциальными показаниями для эндокринной терапии

Рак предстательной железы (РПЖ) характеризуется аномальной пролиферацией клеток предстательной железы и является андроген-чувствительной опухолью, в основном зависящей от сигнального пути гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси. Это самая распространённая не кожная злокачественная опухоль среди пожилых мужчин в Европе и вторая ведущая причина смертности от рака среди мужчин во всём мире, особенно в Северной и Западной Европе [1]. В последние годы заболеваемость и смертность от РПЖ ежегодно растут, что приводит к увеличению бремени болезни [2, 3]. Согласно данным GLOBOCAN 2022 года, заболеваемость раком предстательной железы в России составляет 8,3% от новых случаев рака, что делает его вторым по частоте раком среди мужчин, в то время как его смертность составляет 4,7% от смертей от рака, занимая шестое место среди причин смертности от рака у мужчин. РПЖ представляет серьёзную угрозу физическому и психическому здоровью пожилых мужчин в Китае и является значительной проблемой общественного здравоохранения в стране.

Объект и методы

В исследование было включено 134 пациента, которые находились на лечении в Первой больнице Университета имени Сеченова в Москве, Россия, и у которых был впервые диагностирован рак предстательной железы в период с 31 мая 2018 года по 1 июля 2022 года.

Критерии включения: пациенты старше 18 лет, у которых был впервые диагностирован РПЖ посредством хирургии или патологической биопсии, которые ещё не прошли эндокринную терапию (ЭТ) и имели потенциальные показания для ЭТ.

Критерии исключения: пациенты с тяжёлой печёночной или почечной недостаточностью, психическими расстройствами, заболеваниями иммунной системы, тяжёлыми инфекциями или множественной органной недостаточностью, делающими ЭТ неподходящей. Также были исключены пациенты с другими типами опухолей, отсутствием важных значений, получавшие любые виды ЭТ или противоопухолевого лечения, с тяжёлой дислипидемией или семейными наследственными состояниями.

После применения критериев включения и исключения в исследование было включено всего 59 пациентов с раком предстательной железы.

Статистический анализ

Все категориальные данные были выражены в виде частот и процентов, а различия между категориальными переменными анализировались с ис- пользованием критерия хи-квадрат. Для непрерывных данных, следующих нормальному распределению, использовались среднее ± стандартное отклонение, статистический анализ проводился с использованием t-критерия для независимых выборок. Для непрерывных данных, не следующих нормальному распределению, использовалась медиана (интерквартильный размах), а статистический анализ проводился с использованием непараметрического рангового теста. Двустороннее значение P менее 0,05 считалось статистически значимым. Все данные анализировались с использованием программного обеспечения SPSS версии 26.0.

Результаты

Распределение множества сердечно-сосудистых заболеваний и факторов риска у пациентов с раком предстательной железы

В исследование были включены 59 пациентов с раком предстательной железы. Средний возраст исследуемых составил 64 года, большинство из которых были в возрасте от 60 до 70 лет. Среди этих пациентов наблюдалась высокая нагрузка сердечнососудистых заболеваний (ССЗ): у 83% была история ССЗ, причём гипертония (ГБ) была наиболее распространённой. Другими распространёнными ССЗ были инсульт, ишемическая болезнь сердца (ИБС), фибрилляция предсердий (ФП) и сердечная недостаточность (СН). Базовые уровни артериального давления указывали на то, что эти пациенты находились на стадии прегипертензии. Несмотря на то, что некоторые пациенты с ГБ использовали антигипертензивные препараты, такие как блокаторы кальциевых каналов (БКК), бета-блокаторы и диуретики, использование ингибиторов АПФ/АРА было менее распространено. Кроме того, было обнаружено, что дислипидемия была распространена среди пациентов, а диабет (ДМ), курение и употребление алкоголя также были значительными факторами риска ССЗ.

Распределение дислипидемии

Дислипидемия была распространенным явлением среди пациентов с раком предстательной железы в исследовании, затрагивая примерно 61% из них. Повышенные триглицериды (ТГ) были самыми распространёнными, составляя 28,44%. Другие типы дислипидемии включали повышенный общий холестерин (ОХ) и сниженный уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). В целом, сниженность ЛПВП была наиболее распространённой аномалией, в то время как повышенный уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) был наименее распространён. С увеличением возраста наблюдалась незначительная нисходящая тенденция в уровнях различных липидов.

Таблица 1. Исходные характеристики пациентов с раком предстательной железы перед эндокринной терапией Table 1. Baseline characteristics of patients with prostate cancer before endocrine therapy

Характеристика	N = 591	Характеристика	N = 591
Age	64 (54; 71)	Use beta-R	12 (20%)
SBP	139 (131; 145)	Use diuretics	12 (20%)
DBP	80 (77; 83)	Use lipid lowering drugs	11 (19%)
TC (mmol/L)	4,92 (4,16; 5,63)	CVD comorbidities	49 (83%)
TG (mmol/L)	1,73 (1,31; 2,06)	HTN	47 (79%)
LDL-C (mmol/L)	3,00 (2,70; 3,20)	CHD	11 (19%)
HDL-C (mmol/L)	1,00 (0,90; 1,30)	AF	3 (5,1%)
Glucose (mmol/L)	5,50 (5,10; 6,46)	HF	2 (3,4%)
Urea (mmol/L)	324 (271; 383)	Stroke	14 (24%)
Creatine (mmol/L)	92 (78; 106)	Dyslipidemia	36 (61%)
Used anti-hypertension drugs	28 (47%)	DM	9 (15%)
Use ARB	10 (17%)	Smoking	12 (20%)
Use ACEI	8 (14%)	Alcohol	11 (19%)
Use CCB	12 (20%)

1Median (Q1, Q3); n (%)

Рисунок 1. Распределение количества пациентов по возрастным группам

Figure 1. Distribution of the number of patients by age groups

Рисунок 2. Распределение использования антигипертензивных препаратов среди пациентов с гипертонией

Figure 2. Distribution of antihypertensive drug use among patients with hypertension

Рисунок 3. Распределение липидов в общей популяции Figure 3. Distribution of lipids in the general population

Рисунок 4. Распределение аномальных уровней липидов

Figure 4. Distribution of abnormal lipid levels

Статус контроля уровня липидов в общей популяции и подгруппах

По данным оценки риска ASCVD, все пациенты с раком предстательной железы имеют разные степени риска ASCVD, но только 18,6% из них используют препараты для снижения уровня липидов, что указывает на общий низкий уровень использования. Стратификация риска показывает, что пациенты с низким риском составляют 27,3%, со средним риском – 63,6%, и с высоким риском – 9,1%. Хотя использование препаратов для снижения уровня липидов возрастает с увеличением уровня риска, оно не полностью соответствует этому, что может быть связано с соблюдением рекомендаций пациентами, решениями врачей или опасениями по поводу побочных эффектов. Целевые показатели ЛПНП, рекомендован- ные руководствами, составляют <3,4 ммоль/л для низкого и среднего риска, <2,6 ммоль/л для высокого риска и <1,8 ммоль/л для очень высокого риска. Достижение целевых показателей составляет 90,9% для низкого риска, 70,6% – для среднего риска, 16,7% – для высокого риска и 0% – для очень высокого риска. Низкие показатели достижения целей у пациентов с высоким и очень высоким риском отражают недостаток осведомленности о менеджменте сердечно-сосудистого здоровья.

Распределение классификации АГ и стратификация сердечно-сосудистого риска

Как показано в таблице 3, классификация уровня артериального давления среди пациентов с гипер- тонией в основном соответствует I и II степени, в то время как сердечно-сосудистый риск в основном классифицируется как высокий и очень высокий. В этом исследовании онкологические пациенты с гипертонией I и II степени составили 19 (32,3%) человек и 28 (47,5%) человек от общего числа пациентов с гипертонией соответственно. Доля пациентов с гипертонией с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском составила 25 (42,4%) человек и 23 (39%) человека соответственно, в то время как доля пациентов со средним и низким риском была значительно ниже: 4 (6,8%) человека и 7 (11,9%) человек соответственно.

Таблица 2. Оценка 10-летнего риска ASCVD для пациентов с раком предстательной железы

Table 2. Estimated 10-year risk of ASCVD for patients with prostate cancer

Категория риска	Общее количество пациентов	Пользователи липидных препаратов	Процент достижения целевого уровня ЛПНП
Низкий риск	22 (37,3%)	3 (13,6%)	20 (90,9%)
Средний риск	17 (28,8%)	7 (41,2%)	12 (70,6%)
Высокий риск	18 (30,5%)	1 (5,6%)	3 (16,7%)
Очень высокий риск	2 (3,4%)	0 (0%)	0 (0%)

Таблица 3. Распределение и характеристики классификации гипертонии и стратификации сердечно-сосудистого риска у пациентов Table 3. Distribution and characteristics of hypertension classification and cardiovascular risk stratification in patients

Категория	Количество (Всего = 59)	Процентное соотношение
Гипертония (n = 59)
Степень I	19	32,2%
Степень II	28	47,5%
Стратификация сердечно-сосудистого риска (n = 59)
Низкий	4	6,8%
Средний	7	11,9%
Высокий	25	42,4%
Очень высокий	23	39%

Сравнение коморбидности и распределения факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у онкологических пациентов с гипертонией и без

Таблица 4 описывает взаимосвязь между ГБ и другими ССЗ, а также факторами риска ССЗ у пациентов с ПК. В сравнении с группой без ГБ пациенты в группе с ГБ имели значимо более высокий средний возраст (71±7 лет против 57±10 лет, p<0,001). Уровень глюкозы в крови натощак (6,08±1,53 ммоль/л против 5,93±1,29 ммоль/л; p<0,001) и креатинина (83 мкмоль/л против 98 мкмоль/л; p<0,001) в группе с ГБ были относительно выше, и эти различия были статистически значимы. Кроме того, распространенность других типов ССЗ была значимо выше в группе с ГБ, таких как фибрилляция предсердий (ФП) (8,3% против 2,9%; p<0,001), ишемическая болезнь сердца (ИБС) (42,2% против 8,3%; p<0,001) и дислипидемия (33% против 80%; p<0,001). Как показано на рисунке 4, между двумя группами не было значимой разницы в уровнях мочевины и также не было статистической значимости.

Не было выявлено значительных статистических различий в таких аспектах, как сахарный диабет (СД), история курения и история употребления алкоголя.

Рисунок 5. Сравнение средних показателей липидов крови между группами с гипертонией и без гипертонии

Figure 5. Comparison of mean blood lipid values between hypertensive and non-hypertensive groups

Контроль артериального давления у пациентов с гипертонией (HTN)

Среди всех пациентов с гипертонией 28 человек (59,57%) использовали как минимум один антигипертензивный препарат. Из них 30 человек (62,5%) достигли целевого уровня артериального давления (систолическое АД <140 мм рт. ст. и диастолическое

АД <90 мм рт. ст.), что указывает на относительно низкий уровень контроля артериального давления. Среди тех, кто не достиг целевого уровня, большинство составляли пациенты с гипертонией II степени и те, кто был классифицирован как имеющий высокий или очень высокий сердечно-сосудистый риск (табл. 5).

Таблица 4. Сравнение сердечно-сосудистых заболеваний и факторов риска между группами с гипертонией (ГБ) и без гипертонии (без ГБ) Table 4. Comparison of cardiovascular diseases and risk factors between hypertension (HT) and non-hypertension (Non-HT) groups

Характеристика	N	ГБ N = 241	без ГБ N = 351	p-значение2
Age	59	71 ± 7	57 ± 10	<0,001
TC ( mmol/L )	59	4,96 ± 0,79	4,88 ± 0,77	0,6
TG ( mmol/L )	59	1,73 ± 0,40	1,66 ± 0,39	0,5
LDL-C ( mmol/L )	59	2,87 ± 0,31	3,04 ± 0,30	0,11
HDL-C ( mmol/L )	59	0,98 ± 0,22	1,15 ± 0,21	0,002
Glu ( mmol/L )	59	6,08 ± 1,53	5,93 ± 1,29	<0,001
Urea ( umol/L )	59	345 ± 81	324 ± 80	0,4
Creatine ( umol/L )	59	83(31)	98(46,5)	<0,001
CVD	59	24 (100%)	2 (5,7%)	<0,001
CHD	59	10 (42%)	1 (2,9%)	<0,001
AF	59	2 (8,3%)	1 (2,9%)	<0,001
HF	59	2 (8,3%)	0 (0%)	0,2
Инсульт	59	7 (29%)	7 (20%)	0,4
Дислипидемия	59	8 (33%)	28 (80%)	<0,001
DM	59	5 (21%)	4 (11%)	0,5
Курение	59	7 (29%)	5 (14%)	0,2
Алкоголь	59	4 (17%)	7 (20%)	>0,9

1Mean ± SD; n (%)

2Wilcoxon rank sum test; Pearson's Chi-squared test; Fisher's exact test

Таблица 5. Стратификация сердечно-сосудистого риска для пациентов с гипертонией

Table 5. Cardiovascular risk stratification for patients with hypertension

Категория риска	Всего (n)	Достигли целевого уровня АД /[n(%)]	SBP ≥140 mmHg /[n(%)]	DBP ≥90 mmHg /[n(%)]
Низкий риск + средний риск	48	30 (62,5)	18 (37,5)	3 (6,2)
Высокий риск + очень высокий риск	11	1 (9,1)	10 (90,9)	1 (9,1)

Заключение

Всё большее количество исследований сосредоточено на кардиотоксичности, связанной с эндокринной терапией опухолей, что частично нивелирует преимущества лечения. Исследования показывают, что у пациентов с раком предстательной железы после ЭТ увеличивается частота и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и связанных с ними состояний. Однако существует ограниченное количество исследований о распространенности ССЗ у пациентов с РПЖ до начала ЭТ. В нашем исследовании гипертония была наиболее распространённой сердечно-сосудистой коморбидностью, при этом у пациентов с высоким и очень высоким риском наблюдался плохой контроль артериального давления, а пациенты с ГТ имели более высокий риск других ССЗ.

Сахарный диабет значительно влияет на прогноз РПЖ. СД связан с увеличением специфической для опухоли и общей смертности у пациентов с РПЖ. Кроме того, показано, что препараты ЭТ, включая агонисты рецепторов ГнРГ, увеличивают риск раз-

вития нового СД. Сложность ЛПВП и влияние ЭТ на липиды крови остаются спорными и требуют дальнейших исследований. Низкий уровень тестостерона и метаболические повреждения, вызванные ЭТ, могут повлиять на сердечно-сосудистое здоровье, подчеркивая важность мониторинга липидов крови и уровня глюкозы. Международные рекомендации рекомендуют регулярный мониторинг сердечнососудистых биомаркеров, таких как электрокардиограммы и фракция выброса левого желудочка, для раннего выявления риска ССЗ.

На основании наших наблюдений, использование антигипертензивных препаратов ИАПФ/АРБ относительно низкое среди пациентов с РПЖ и ГТ, что предполагает необходимость их приоритизации. Хотя это исследование ограничено размером выборки и географическими ограничениями, результаты предполагают, что детальная оценка риска и многопрофильное управление до ЭТ имеют решающее значение для улучшения общего здоровья пациентов с РПЖ.