Популяционные и клинические аспекты болезни Паркинсона у жителей Ростовской области

Актуальность исследования

Распространенность болезни Паркинсона (БП) составляет 0,3% мирового населения, число пациентов значительно увеличивается с возрастом, в группе старше 60 лет – около 1%, после 75 лет – около 4% [5-7, 14-16]. Тяжелые социальные последствия БП приводят к значительному экономическому ущербу для здравоохранения и бюджета семьи больного [4, 9]. Ранняя диагностика БП представляет трудности, кроме БП распространен эссенциальный тремор, в ряде случаев больным не обоснованно назначаются дорогостоящие противопаркинсо-нические препараты, отмечаются случаи поздней диагностики БП, при этом бюджет несет необоснованные затраты, а пациент получает не улучшение состояния, а побочные эффекты противопаркинсонических препаратов. Велика роль врачей «первичного» звена в раннем выявлении немоторных симптомов (НМС). По мере прогрессирования БП некоторые из НМС приобретают доминирующее клиническое значение [8, 10, 13].

Цель исследования

Представить систематизированные данные о популяционных и клинических аспектах болезни Паркинсона у жителей территорий Ростовской области.

Материалы и методы исследования

В исследование включены данные анкетирования и клинического мониторинга 694 больных БП проживающих на территории Ростовской области (РО) с 2012 по 2015 г.г. Критериями включения в исследование было наличие установленного на основании Протокола ведения БП [12] и UPDRS (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale) [19] диагноза «болезнь Паркинсона», а также добровольное, информированное согласие пациента. Критериями исключения являлся добровольный отказ пациента. Исследование выполнено в соответствии с Конституцией РФ, Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных» (ред. от 03.07.2016), ГОСТ Р 52379-2005 «Надлежащая клиническая практика» от 27.09.2005 г., Протоколом ведения больных «Болезнь Паркинсона» [12].

Основной реестр исследования включал: возраст фактический на момент включения в реестр, длительность заболевания после моторного дебюта (МД), возраст МД, регион проживания, инвалидность (группа), причину инвалидности (БП, общее заболевание), характеристика и форма МД (дрожательная, ригидная, дрожательно-ригидная формы, сторона и конечность), стадия по Hoehn-Yahr (1967) на момент включения в реестр, нарушения обоняния до МД, нарушения сна до МД, особенности фармакотерапии (препараты леводопы и бенсеразида (мадопар), агонисты дофаминовых рецепторов (пирибедил), другие противопар-кинсонические препараты, другое нейротропное лечение), эффективность лечения, а также выход из реестра.

Средний возраст пациентов на момент анкетирования составил от 70,4±9,5 лет. Возраст мужчин, включённых в исследование, был от 43 до 90 лет, средний возраст 69,8±9,4 лет; возраст женщин – от 23 до 90 лет, средний – 70,9±9,4 лет. Распределение больных по стадиям БП (по Hoehn-Yahr (1967)) представлено на рис. 1.

Акинетико-ригидная форма БП была отмечена у 22,7% пациентов, наиболее распространённой являлась дрожательно-ригидная форма – 74,1%, акинетическая форма БП установлена в единичных случаях – 3,2%.

Результаты анализа представлены в виде относительных (%) и средних величин (χ), вычислялось и стандартное квадратическое отклонение (δ).

г- л         Стадия 5; 1; 0%

Стадия 4; 29; 4% м ' '

Стадия 2; 328; 47%

Рис. 1. Характеристика пациентов БП по стадиям БП (Hoehn-Yahr (1967))

Таблица 1

Региональные особенности эпидемиологии БП в Ростовской области

Признак	РФ	РО
Средний возраст (годы)	Старше 60 (71±8,3)	70,4±9,5
Средний возраст МД (годы)	55/ от 60 до 70	64,1±9,8
Возраст МД до 45 лет (%)	15%	4,0%
Общая распространенность (%)	0,3%	0,02%
Распространенность (случаев на 100 тыс.)	139,9	22,2
Заболеваемость (число случаев на 100 тыс.)	16,3	1,0

Таблица 2

Региональные особенности гендерной и возрастной структуры БП в Ростовской области

Признак	РФ	РО
Гендерный состав (мужчины/женщины)	38%/53%	38,3%/61,7%
Возраст до 60 лет	8,9%	15,3%
61-70 лет	30,6%	28,7%
71-80 лет	46,6%	44,8%
Старше 80 лет	13,9%	11,2%

Результаты исследования и обсуждение

По данным эпидемиологических исследований, распространенность БП в РФ составляет 139,9 случаев на 100 тыс. населения, заболеваемость – 16,3 случаев на 100 тыс. в год. С возрастом заболеваемость БП увеличивается с 1,8 на 1 000 населения до 10 на 1 000 населения у лиц старше 70 лет и 20 на 1 000 населения – старше 80 лет. Средний возраст начала заболевания – 55 лет. Однако в 15% случаев БП дебютирует в возрасте до 45 лет [2, 3, 9, 11, 12, 14, 15].

Региональные особенности эпидемиологии БП в РО представлены в таблице 1.

По фактическому среднему возрасту и среднему возрасту МД пациенты с БП, проживающие в РО, не отличаются от населения РФ. Обращает внимание значительно меньшая распространенность БП у населения территорий РО и небольшое число пациентов с МД заболевания возрасте до 45 лет. Мало вероятно, что данный факт обусловлен «благополучием» РО по БП.

По литературным данным в РФ пациенты в возрастной группе до 60 лет составляют 8,9%, от 60 до 69 лет – 30,6%, от 70 до 79 лет – 46,6%, старше 80 лет – 13,9%, при этом по полу пациенты распределяются следующим образом: мужчин – 38%, женщин – 53% [5], однако в других литературных источниках отмечается, что БП у мужчин развивается в 1,5 раза чаще, чем у женщин [2, 3, 11, 14, 15]. Региональные особенности гендерной и возрастной структуры БП в РО представлены в таблице 2.

Данные таблицы 2 подтверждают гипотезу о трудностях диагностики БП в возрастной группе моложе 45 лет, в РО пациентов в возрасте до 60 лет на 6,4% больше, чем в среднем в РФ. МД БП в возрасте до 20 лет отмечен у 0,3% пациентов, 21-30 лет – 0,1%, 31-40 лет – 1,0%, 41-50 лет – 8,2%, 51-60 лет – 24,2%, 61-70 лет – 36,2%, 71-80 лет – 28,1%, 81-90 лет – 1,9%. Возраст пациентов на момент МД варьировал от 18 до 86 лет, средний возраст МД составил 64,1±9,8, возраст МД у пациентов мужского пола варьировал от 36 до 81 лет, средний возраст МД у мужчин – 63,6±9,6, у женщин МД установлен в возрасте от 18 до 86 лет, средний возраст МД у женщин – 64,4%±10,0. Среди мужчин МД в возрасте моложе 31 не встречался, в возрасте от 31 до 40 лет отмечается в 1,5%, соответственно 41-50 лет – 9,4%, 51-60 лет – 27,4%, 61-70 лет – 33,5%, 71-80 лет – 26,7%, 81-90 лет – 1,5%. У женщин в единичных случаях отмечены юношеские и раннее МД БП: до 20 лет – 0,5%, 21-30 лет – 0,2%, 31-40 лет – 0,7%, 41-50 лет – 7,5%, 51-60 лет – 22,2%, 61-70 лет – 37,8%, 71-80 лет – 29,0%, 81-90 лет – 2,1%. Двигательный дефицит в начале заболевания всегда был незначительным и проявлялся болевыми ощущениями, скованностью движений, ограничением подвижности в области плечевого сустава, онемением и «неловкостью» в верхней конечности при выполнении мелких движений, слабостью различной степени выраженности, вначале связанными с физической нагрузкой и неудобным положением тела. На ранних стадиях БП болевой синдром характери-

Таблица 3

Сравнительный анализ стадии БП по Hoehn-Yahr в рест ре Ростовской области Стадия БП РФ РО 1 стадия 3%-41,4% 16,9% 2 стадия 29,7%-36,2% 47,3% 3 стадия 22,4%-53,1% 31,6% 4 стадия До 13,5% 4,2% 5 стадия До 0,8% 0,1% зовался миофасциальными болями, пациенты наблюдались с диагнозами «плечелопаточный периартроз» и «спондилоартроз». В дальнейшем моторные симптомы (МС) приобретали значительную выраженность, ограничивали повседневную двигательную активность.

В исследуемом реестре пациентов лишь у 4,0% была выявлена БП с ранним началом. Возраст МД БП до 45 лет среди лиц мужского пола установлен в 4,1% случаев, среди женщин – 4,0%, МД старше 45 лет отмечен у 95,9% мужчин и у 96,0% женщин. У 61,8% пациентов МД характеризовался проявлениями в правой верхней конечности, у 37,3% – в левой верхней конечности, 0,9% пациентов четко указать сторону МД не смогли, либо отмечали МД БП в нижней конечности. Различий в стороне МД при ранней БП установлено не было, а именно первые моторные проявления БП в правой верхней конечности были отмечены у 53,6%, в левой верхняя конечность – у 42,9% пациентов. При МД в возрасте старше 45 лет преобладало поражение правой верхней конечности – 62,2%, левой – 38,9%.

Известные литературные данные анализов эпидемиологической картины БП в РФ по стадиям Hoehn-Yahr распределились не однородно. Так, Иллариошкиным С.Н. и соавт. (2014) 1 стадия была установлена в 3%, 2 стадия – 29,7%, 3 стадия – 53,1%, 4 стадия – 13,5% и 5 стадия – 0,8% [5], при этом Хановой М.Н. и др. (2015), 1 стадия БП была установлена у 41,4% больных, 2 стадия – 36,2% и 3 стадия БП – у 22,4% пациентов [17,18], сравнение эпидемиологической картины БП в РО и других регионах РФ по стадиям Hoehn-Yahr представлено в таблице 3.

Таким образом, в РО распределение пациентов по стадиям БП соответствовало средним в РФ. У большинства пациентов установлены 2 и 3 стадии БП по Hoehn-Yahr, также следует отметить, что 1 стадия БП, находясь в пределах средних данных по РФ, была ближе к нижней границе, а распространенность 2 стадии БП была выше, что отражает факт первичного установления диагноза БП у пациентов с достаточно типичной клинической картиной. Интерес представляет динамический мониторинг возрастной структуры МД БП, фактического возраста анкетирования и стадии БП по Hoehn-Yahr. У пациентов с БП 1 стадии по Hoehn-Yahr средний возраст МД составил 65,4±10,2 лет, наиболее ранний МД – 58,9±12,7 лет отмечен среди пациентов с 4 стадией по Hoehn-Yahr. Данные о фактическом среднем возрасте на момент анкетирования оказались противоположными, средний возраст на момент анкетирования прогрессивно увеличивался от 68,6±9,7 лет у пациентов с 1 стадией БП до 72,5±9,3 и 71,8±9,4 лет у пациентов с БП 3 и 4 стадий БП. Несмотря на проводимую терапию, переход от предыдущей стадии БП к последующей длится около 3 лет, в РО средняя длительность анамнеза у пациентов с БП 1 стадии по Hoehn-Yahr составила 3,3±3,3 года, 2 стадии – 5,0±3,5 лет, 3 стадии – 9,0±4,5 лет и 4 стадии – 12,9±6,4 лет. Таким образом, ранний МД БП является прогностически неблагоприятным фактором достижения пациентом тяжелой стадии БП в короткий срок. МД БП возрасте моложе 45 лет у пациентов с 1 стадией отмечен у 4,3%, у пациентов со 2 стадией – в 3,0%, с 3 стадией – 4,4%, а с 4 стадией – 10,3% пациентов. Значительное число наблюдений приходилось на длительность анамнеза заболевания 3 года – 11,5% и 5 лет – 11,2% после МД. Длительность заболевания после МД варьировала от 1 (впервые выявленная БП) до 26 лет, средняя длительность заболевания у пациентов, включенных в анализ – 6,3±4,7 лет, в течение данного периода большинству пациентов с БП была установлена инвалидность – 52,7%. Не вызывает сомнения, что на ранних стадиях БП проявления заболевания могут быть адекватно компенсированы доступными, преимущественно дофаминергическими препаратами и целый ряд проблем возникает при лечении поздних стадий БП, включая МС и НМС БП [1]. Многие из симптомов позд- них стадий БП резистентны к противопаркин-соническим средствам, что требует применения комбинированной терапии и назначения большого числа корректоров, соответственно увеличивается число побочных эффектов препаратов, а общая эффективность противопаркинсо-нической терапии и приверженность пациентов к ней снижаются.

Выводы

Врачам первичного звена необходимо рекомендовать более широкое неврологическое исследование у пациентов с двигательным дефицитом, активно выявлять проявления НМС БП. Гендерных различий, а также различий в стороне МД среди пациентов МД БП до 45 лет не выявлено, однако при МД в возрасте старше 45 лет преобладает поражение правой верхней конечности. Ранний МД БП является прогностически неблагоприятным фактором достижения пациентом тяжелой стадии БП в короткий срок.

Длительность заболевания после МД у пациентов, проживающих в РО варьирует от 1 года до 26 лет, средняя длительность заболевания – 6,3±4,7 лет, в течение данного периода большинство стойко утрачивают трудоспособность, инвалидность установлена в 52,7%.

Представленные данные демонстрируют значимость раннего выявления НМС, для диагностики БП, назначения пролонгированной монотерапии БП, что может сократить распространенность побочных эффектов противопаркинсони-ческих препаратов.