Поражение печени при остром панкреатите различной тяжести

особенно высокой частотностью (3,5-19,2% - 4,4-35% на 100 тыс. человек) среди хирургических патологий; малой эффективностью стандартной терапии; риском прогрессирования и развития осложнений [1; 2].

Патогенетические механизмы этой патологии изучены в недостаточной степени. Известно, что основными факторами ОП представляются интенсификация панкреатических ферментов, развитие локального воспаления, активация процессов перекисного окисления липидов, нарушение клеточных барьеров панкреатоцитов, формирование интоксикации, систематизация воспалительного процесса, что, в свою очередь, приводит к поражению других органов с развитием их функциональной недостаточности [3; 4].

Особое внимание при остром панкреатите удаляется состоянию печени. Отмечено, что при данном заболевании часто обнаруживаются изменения биохимические показатели печени в крови, что свидетельствует о влиянии панкреатической интоксикации на ее функции [5]. В свою очередь эти нарушения могут способствовать утяжелению течения заболевания с риском осложнений [6].

Цель исследования: изучить функциональное состояние печени у пациентов с острым панкреатитом различной тяжести.

Материалы и методы исследования. Работа проведена на базе кафедры факультетской хирургии МГУ им. Н.П. Огарёва и хирургических отделений Республиканской клинической больницы им. С.В. Каткова (г. Саранск). В исследование включены 44 пациента с острым панкреатитом, которые при госпитализации были рандомизированы по степени тяжести на 2 группы: первая группа (сравнения, n=21) - с легкой степенью (средний возраст -45,7±3,6 лет, мужчин было - 12 (57,2%), женщин - 9 (42,8%); вторая группа (основная, n=23) - с тяжелой степенью (средний возраст - 49,5±4,7 лет, мужчин было - 13 (56,5%), женщин -10 (43,5%)).

Степень тяжести изучаемых пациентов была оценена по шкале АРАСНЕ-II при поступлении в стационар. Результаты показали достоверное различие между обследованными группами пациентов. Средний балл в первой группе составил 3,98±0,18, а во второй группе -18,2±1,25. Согласно данным литературы, результаты группы сравнения соответствует легкой степени тяжести, а основной - тяжелой [7].

Также были обследованы 20 относительно здоровых людей для сравнения изучаемых показателей с референсными значениями.

Критерии выбора пациентов: добровольное согласие; возраст - 28-65 лет; продолжительность патологии не более 72 ч; пол - женский и мужской. Критерии исключения: персональный отказ; возраст старше 65 лет и моложе 28 лет; длительность патологии более 72 ч; тяжелые соматические сопутствующие заболевания.

Определена степень интоксикации по содержанию среднемолекулярных олигопептидов – молекул средней массы (МСМ) (аппарат СФ-46, при длине волны 254 нм) и общей концентрацию альбумина (ОКА) (анализатор АКЛ-01 «Зонд»). Оценена активность перекисного окисления липидов по уровню триеновых конъюгатов (ТК) и малонового диальдегида (МДА). Функциональная активность печени определена по уровню общего билирубина (ОБ) и активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), величине активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и фибриногена.

Сроки исследования – 1-е, 4-е, 7-е сутки госпитализации.

Результаты исследования обработали с помощью цифровых программ Мicrosoft Office 2013 и программы Статистика 6,0 с использованием критериев Фишера и Стьюдента.

Результаты и обсуждение. Анализ результатов показал, что ранний срок ОП сопровождается синдромом эндогенной интоксикации и активацией процессов липопереокисления. Важно отметить, что выраженность данных нарушений была сопряжена со степенью тяжести состояния изучаемых пациентов.

Установлено, что в первой группе содержание МСМ превышало нормальный уровень на 1-е сутки на 45,7% (p <0,05). На 4-е стуки уровень данного показателя в крови заметно снижался, однако оставался выше, чем исходный предел на 20,5% (p <0,05). На 7-е сутки уровень данного параметра вплотную приближался к норме (рис. 1).

В этой группе так же обнаружено снижение концентрации ОКА на 1-е и 4-е сутки на 32,4 и 17,8 % (p <0,05) соответственно. К финальным суткам она была в пределах нормы (рис. 1).

Рис. 1. Значение показателей эндотоксикоза у больных острым панкреатитом.

Примечание: здесь и далее: * - отличие от группы нормы (р <0,05), 1 – отличие от группы 1 (р <0,05).

В основной группе эндогенная интоксикация сохранилась на протяжение всего периода исследования: уровень среднемолекулярных олигопептидов был повышен на 89,5-35,7 % (p <0,05), а общей концентрации альбумина – понижен на 51,4-24,9 % (p <0,05).

Изучение результатов исследования выявило активацию процессов липопереокисления в первой и второй группах. У больных групп сравнения повышение содержания ДК и МДА в крови продолжалось на 1-е стуки на 31,2 и 38,9 % (p <0,05) соответственно и на 4-е сутки на 18,5 и 21,9 % (p <0,05) соответственно (рис. 2).

Рис. 2. Значение показателей ПОЛ у больных острым панкреатитом.

При анализе показателей печени наблюдалось, что значение общего билирубина у пациентов первой группы (с легкой тяжестью) незначительно превышало нормальный уровень на 1-е и 4-е стуки (рис. 3). В той же группе в первые и четвертые сутки отмечена активация АЛТ на 36,8 и 22,7 % (p <0,05) соответственно.

Рис. 3. Маркеры состояния печени у больных острым панкреатитом.

В основной группе количество общего билирубина на 1-е сутки превышало исходный уровень на 74,4% (р <0,05), на 4-е сутки - на 45,8% (р <0,05). В конечный контрольный этап (7-е сутки) уровень данного параметра существенно снижался, но сохранялся выше нормы на 22,1% (р <0,05).

Активность аланинаминотрансферазы у больных второй группы (с тяжелым состоянием) была достоверно повышена при сравнении с референсным значением на всех этапах регистрации на 125,4-65,9 %.

Тест активности системы гемостаза показал изменения у изучаемых пациентов со стороны свертывающей и фибринолитической активности. В группе сравнения величина АЧТВ была сокращена относительно исходного значения на 1-е и 4-е сутки на 16,8 и 13,5 % (р <0,05) соответственно. Содержание фибриногена в этой группе превышало норму незначительно в первые четверо суток.

У пациентов основной группы АЧТВ было укорочено на протяжение всего периода наблюдения: на 1-е сутки на 35,8% (р <0,05), на 4-е сутки - на 25,4% (р <0,05) и 7-е сутки - на 16,7% (р <0,05).

Уровень плазменного фибриногена в условиях ОП тяжелой формы был повышен при сравнении с нормой на 1-е и 4-е сутки на 28,2 и 22,7 % (р <0,05) соответственно. К последним суткам показано значительное снижение количества этого показателя в крови, только его значение оставалось выше референсного уровня на 15,7% (р <0,05) (рис. 4).

Рис. 4. Активность системы гемостаза у больных острым панкреатитом.

Итак, исследование показало, что нарушения системы гомеостаза (развитие эндогенной интоксикации и оксидативного стресса) у больных острым панкреатитом в ранние сроки могли быть причинами функциональной недостаточности печени. Этому свидетельствовали результаты сравнительного анализа, которые показали, что выраженность гомеостатических отклонений была выше у пациентов основной группы (с тяжелой формой) относительно группы сравнения (с легкой тяжестью). Так, концентрация МСМ в плазме крови у пациентов основной группы превышала группы сравнения на всех этапах на 23,6-17,7 % (p <0,05). В то же время содержание МДА было выше на 22,4-16,3 % (p <0,05). Согласно данным литературы, печеночные изменения, развиваемые при панкреатите, могут приводить к нарушению перфузии печени, разрушению гепатоцитов, расширению синусоидов, клеточному некрозу и центральному венозному застою. Эти изменения снижают портальный венозный кровоток на 50%, вызывают систематические микроциркуляторные нарушения и гемостатические расстройства, что ведет к усугублению заболевания и риску осложнений [8, 9]. Это подтверждено тем, что печеночная депрессия так же была выраженнее во второй группе на протяжение периода наблюдения: время АЧТВ было короче 20,4-13,3 % (p <0,05), а содержание фибриногена было выше на 23,4-15,7 % (p <0,05).

Заключение. Установлено, что ранний срок острого панкреатита сопровождается печеночной дисфункцией – изменением показателей печени и модификациями системы гемостаза (гиперкоагуляция и гипофибринолиз). Важнейшими патогенетическими звеньями в развитии печеночной дисфункции являлись гомеостатические отклонения (эндогенная интоксикация и оксидативный стресс), развиваемые в самые ранние сроки заболевания. Об этом свидетельствовала их сопряженность со степенью тяжести состояния пациентов. При легкой степени тяжести данные нарушения были обратимыми, а при тяжелой – стойкими.