Поражения почек при ревматоидном артрите

Поражение почек при ревматоидном артрите (РА) занимает особое место среди других системных проявлений этого заболевания и оказывает значительное влияние на прогноз болезни, подходы к ее терапии и исход . По данным различных авторов почечная патология встречается у 20-75% пациентов с данным заболеванием. Структура ревматоидной нефропатии разнообразна и включает изменения, либо патогенетически связанные с самим заболеванием (вторичный амилоидоз, гломерулонефрит(ГН), тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН)), либо как экстраартикулярное проявление (васкулит почечных сосудов), либо связанные с применением различных лекарств для его лечения:  симптом модифицирующих

(нестероидных противовоспалительных препаратов - НПВП) и болезнь модифицирующих (D-пеницилламин, сульфосалазин, циклоспорин А, метотрексат, препараты золота) [4,5]. Пиелонефрит (ПН) обычно рассматривают как сопутствующую патологию, нередко маскирующую истинный процесс в почках.

Изменения в почках характеризуются ранним появлением нестойкой лейкоцитурии и небольшой протеинурии и гематурии, которые чаще отмечаются в начале заболевания или при его обострении и связаны с активностью и тяжестью РА, а таюке возрастом пациентов [1]. Между тем, даже минимальные изменения в моче иногда соответствуют существенным структурным и функциональным нарушениям в почках, что приводит к снижению продолжительности жизни пациентов и требует коррекции терапии РА [3,6]. Отсюда становится ясной важность ранней диагностики нефропатии при ЮРА.

ГН наиболее распространенный вариант почечной патологии при РА, его частота составляет 17-67%. Чаще течение доброкачественное и, в отличие от амилоидоза, редко развивается почечная недостаточность. ГН проявляется мочевым синдромом, регистрирующимся по мере затихания активности заболевания . Однако редко выявляется тяжелый нефротический синдром, массивная протеинурия и артериальная гипертензия (АГ).

По данным литературы выделены факторы, достоверно ассоциированные с развитием ГН у больных РА: небольшая длительность заболевания, быстропрогрессирующее течение, наличие системных экстра артикулярных проявлений, тяжесть и высокая активность артрита.

Полагают, что своеобразие иммунных механизмов может обуславливать многообразие форм ревматоидного нефропатий, особенности ее клиник, различную степень функциональных нарушений клубочкового и канальцевого аппарата [1,2]. Уровень ревматоидного фактора (РФ) и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) достоверно выше у больных ГН, чем у больных с другими вариантами нефропатий при РА, что так же свидетельствует о важнейшей роли активного иммуновоспалительного процесса [6]. Об этом свидетельствует обнаружение в стенках капилляров клубочков и/или мезангиуме иммуноглобулинов классов А, М, G и компонентов комплемента, гипокомплементемия с преимущественным снижением уровня компонента СЗ. О повышении уровня IgA и IgM при ГН и амилоидозе исследователи отметили повышение уровня IgA у пациентов с мезангиальным ГН и IgA-депозитами в мезангиуме, который отличается благоприятным течением и прогнозом. У одного больного может иметь место сочетание гломерулярного и тубулоинтерстициального поражения . У взрослых частота клинически диагностированного ТИН составляет 47-49% [3], что может быть связано длительным приемом НПВП, которые индуцируют длительную ишемию почечной ткани путем ингибиции синтеза почечных простагландинов и в конечном итоге приводят к развитию диффузного склероза и почечной недостаточности . У детей частота выявления ТИН значительно ниже - в 15-17% [ПО]. Сочетание ТИН с другими вариантами поражений почек при РА могут ускорять темпы прогрессирования хронической почечной недостаточности (ХПН).

По данным анализа нефробиопсий ТИН обнаруживается у 1-4% больных РА . Минимальные изменения, обусловленные интерстициальным нефритом, чаще обнаруживаются при применении НПВП (с ними же связывают развитие папиллярного некроза, канальцевого некроза) . Однако данные авторов указывают на 100%) связь хронического ТИН и анальгетической нефропатии, поскольку имеется связь заболевания с длительным, постоянным приемом НПВП, отмечается уменьшение и уплотнение паренхимы почек при отсутствии деформации чашечнолоханочной системы, наличие АГ, анемии. Связь АГ с ТИН можно объяснить подавлением выработки почечных прессорных простогландинов на фоне многолетнего приема НПВП. Известно повреждающее действие парацетамола на канальцы почек с развитием тубулонекрозов и острой почечной недостаточности, в том числе смертельной .

Интересен факт, что некоторые болезни аутоиммунной природы, например СКВ, очень редко осложняются амилоидозом. Можно предположить, что в этом случае, несмотря на существенное воспалительное звено, имеется относительный дефект продукции этого белка, возможно из-за изменений в выработке цитокинов в ответ на воспаление .Течение амилоидоза может быть различным.[4,5] Редко он прогрессирует бурно и приводит к смерти от почечной недостаточности уже в течение года и ранее (иногда при увеличенных еще в размерах почках). Чаще вторичный амилоидоз развивается постепенно, с обычными фазами, проявляясь сначала лишь незначительной и непостоянной протеинуриеи, затем выраженной потерей белка с мочой, гиперхолестеринемией и гипопротеинемией с развитием отеков, наконец, почечной недостаточности с АГ (или без нее). В ряде случаев отложения этого белка могут оставаться «неактивными» с неизмененными клиническими проявлениями на протяжении многих лет.