Последовательное применение физических и ортобиологических методов лечения обширных огнестрельных ран: клинический случай

Введение.

В современных вооруженных конфликтах частота множественных и сочетанных ранений конечностей с обширными раневыми дефектами мягких тканей конечностей остается высокой и имеет тенденцию к увеличению [1]. В мирное время тяжелая травма конечностей составляют в общей структуре повреждений 11–37%, при этом обширные повреждения мягких тканей в 25–30% случаев. В военное время, по данным последних локальных войн и вооруженных конфликтов, повреждения конечностей составляют 47–61%, из них обширные — 21,3% [2].

Такие ранения сопровождаются длительными сроками лечения, высокой частотой развития раневой инфекции (до 35–80%), невозможностью выполнения раннего внутреннего остеосинтеза и ранней реабилитации, достаточно высокой частотой инвалидизации [3, 4, 5].

Закрытие обширных дефектов мягких тканей в раннем посттравматическом периоде позволяют уменьшить кро-во- и плазмопотерю, частоту развития раневой инфекции, увеличить эффективность заживления раны и уменьшить длительность, улучшить результаты и исходы лечения. Поэтому закрытие обширных дефектов — одна из важных задач лечения [6].

Для решения данной задачи в последнее время применяют различные методы стимуляции репаративного процесса, такие как лазерное и ультразвуковое облучение раны, относящиеся к физическим методам лечения ран [7-10], и фибриновый клей, обогащенный тромбоцитами [11, 12, 13], который относится к ортобиологическим методам стимуляции регенерации тканей. Данные методы воздействуют на рану разными механизмами, однако, служат средством ускорения заживления. Применение обоих методов одновременно является мало изученным [14] и несомненно интересным опытом, особенно в современных условиях [15].

Цель клинического примера показать возможности применения физических и ортобиологических технологий при лечении огнестрельного дефекта мягких тканей нижней конечности.

Описание клинического случая.

Согласно данным анамнеза и медицинской документации, военнослужащий А. 36 лет, при выполнении служебных обязанностей в мае 2023 г. получил множественное огнестрельное осколочное ранение нижних конечностей. Первая помощь оказана на месте. При поступлении в медицинский отряд раненому выполнено рентгенологическое исследование нижних конечностей и выявлены: многооскольчатый перелом нижней трети диафиза правой бедренной кости со смещением костных отломков, раздробленный перелом головки и верхней трети диафиза правой малоберцовой кости, со смещением костных отломков, многооскольчатый перелом верхней и средней трети диафиза левой большеберцовой кости и средней трети диафиза левой малоберцовой кости со смещением и угловой деформацией костных отломков. Выполнена первичная хирургическая обработка ран конечностей и наружная внеочаговая стержневая фиксация аппаратами бедренной и большеберцовой костей правой нижней конечности и большеберцовой кости левой голени. Проведена противошоковая терапия. Через сутки пациент авиационным транспортом доставлен в ГВКГ им. Н. Н. Бурденко, рентгенограммы переломов сегментов нижних конечностей раненого А, представлены на Рисунке 1.

Выполнено ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей, проходимость артерий и вен обеих нижних конечностей сохранены. При лабораторном исследовании анализа крови при поступлении обращают на себя внимание гипопротеинемия, анемия и признаки системного воспаления: общий белок 49 г/л, лейкоцитоз 13,12х109/л, эритроциты 2,69х1012/л, гемоглобин 79 г/л. Проводилась инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на коррекцию гомеостаза, антибактериальная терапия.

а                           б                           в

Рисунок 1 - Раненый А. Рентгенограммы переломов нижних конечностей: а - диафиза правой бедренной кости, б – головки и верхней трети диафиза правой малоберцовой кости, в – диафизов большеберцовой и малоберцовой костей левой голени

Пациент взят в операционную для проведения повторной хирургической обработки ран нижних конечностей. При ревизии ран выявлены обширный дефект мягких тканей по наружной и задней поверхности правого бедра и задней поверхности правой голени (Рисунок 2).

Рисунок 2 – Интраоперационная картина после повторной хирургической обработки огнестрельных ран правой нижней конечности, дефекты мягких тканей: а - наружная и задняя поверхности правого бедра, б - задняя поверхность правой голени

В ходе первой повторной хирургической обработки огнестрельных ран особое внимание было уделено тщательному дебридменту с удалением некротизированных тканей и обильным промыванием жидкостью с применением системы пульсирующей струи под давлением. Для улучшения очищения раны во время хирургического вмешательства мягкие ткани обрабатывали ультразвуком при помощи аппарата «Sonoca 185» с частотой ультразвуковых колебаний волн 25 кГц и физиологическим раствором натрия хлорида 0,9%. С целью улучшения заживления огнестрельной раны интраоперационно в первую хирургическую обработку применяли лазерную терапию с узкополосным лазером и длинной волны 980 нм. Лазерное облучение делали однократно на аппарате «FiberLase CR» в режиме средней мощности 3 Вт, со временем экспозиции 7 минут, длительностью импульса 50 мкс, с помощью специальной стерильной перестраиваемой насадки (Рисунок 3).

а

б

Рисунок 3 – Интраоперационное применение физических методов воздействия на огнестрельные раны: а - узкополосного лазерного облучения, б - низкочастотного ультразвука

С первых суток после операции для активного дренирования ран использовали специальные вакуумные повязки в режиме постоянной аспирации с заданным уровнем отрицательного давления (100–120 мм. рт. ст.).

Через 14 дней после ранения, учитывая отсутствие гнойного отделяемого и продолжающегося некроза мягких тканей, появление участков грануляционной ткани в ране, выполнено замещение дефекта мягких тканей задней поверхности правой голени свободным расщепленным аутодермотрансплантатом (толщиной 0,4 мм) с передней поверхности бедра. С целью улучшения приживления кожного трансплантата дополнительно использовали аутологичный двухкомпонентный фибриновый клей, обогащенный не активированными тромбоцитами (без добавления тромбина). Методика приготовления клея заключается в фильтрации 120 мл венозной крови в специальном аппарате системы «Vivostat», при этом получали определенной концентрации раствор с количеством тромбоцитов от 900000/ мкл до 1500000/мкл, который при помощи специальной насадки-распылителя наносили на раневую поверхность (Рисунок 4).

Рисунок 4 - Нанесение фибринового клея, обогащенного тромбоцитами на рану голени

Рану задней поверхности правого бедра удалось закрыть методом дозированной дерматотензии, без применения трудоемких реконструктивно-пластических операций. Рана задней поверхности правой голени зажила после частичного ушивания и аутодерматопластики расщепленным трансплантатом. Раны левой голени зажили первичным натяжением. При контрольном осмотре через 3 месяца после ранения на задней поверхности правой нижней конечности неокрепшие послеоперационные рубцы без признаков воспаления (Рисунок 5).

Рисунок 5 – Неокрепшие послеоперационные рубцы задней поверхности правой голени и бедра через 3 месяца после ранения

Пациенту планируется отсроченный интрамедуллярный остеосинтез правой бедренной кости.

Обсуждение

Многоэтапность в лечении огнестрельной раны заложена не только в обстоятельствах ранения и эвакуации раненого, но в физиологии раневого процесса, которому необходимо больше времени для стабилизации и регенерации. Этапные хирургические обработки позволяют активно вмешиваться в раневой процесс, который имеет определенные фазы, которые не всегда протекают стандартно во времени, поэтому активное вмешательство и «физическая» помощь может ускорить очищение раны и повысить способность к регенерации, что поможет в лечении боевых ранений.

Физические методы лечения, заключающиеся в активном дренированы ран, в виде вакуумной-терапии позволяют ускорить очищение раны, улучшить перфузию паравульнарных тканей и краев раны, однако и в данной методике есть риск возникновения раневой инфекции [5, 6].

Учитывая, что в область края раны антибиотики проникают значительно хуже, то лазеротерапия обладает значительным воздействием на эту область, что поможет ее очищению, и ускорит подготовку реконструктивно-пластического вмешательства. Однако особенности огнестрельной раны, агрессивная микрофлора, микст-инфекция с резистентностью к большинству антибактериальным препаратам делает невозможным их раннего закрытия. Учитывая вышеуказанные обстоятельства требуются дополнительные методы стимулирующие репаративный процесс в зоне ранения, таким методом, возможно, может быть лазеротерапия, которая показала свою эффективность [7-8].

В фазе регенерации с целью более быстрого закрытия дефектов мягких тканей с успехом используют расщепленный аутодермотрансплантат, однако в ранние сроки после пересадки ткани трансплантата подвержены риску развития некроза, что влияет на заживление раны. Снизить вероятности развития данного осложнения возможно путем применения аутологичного фибринового клея, обогащенного тромбоцитами, для улучшения приживления трансплантата [11-13].

Таким образом, применяя различные физические и ор-тобиологические методы соответственно определенной фазе раневого процесса, возможно управление и ускорение процессов регенерации огнестрельной раны, что возможно повлияет не только на заживление раны, но и функциональное восстановление раненного.

Вывод

Совмещение физических и ортобиологических методов локального воздействия на огнестрельные раны позволяет добиться очищения и купирования воспаления достаточного для успешного ушивания или дерматопластики расщепленным аутотрансплантатом, является перспективными и требует дальнейшего изучения в комплексном лечении боевых ранений конечностей.