Послеоперационная анемия и риск развития инфаркта миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава

Анемия наиболее часто встречается у пожилых и старых пациентов и связана с риском развития осложнений и летальных исходов [12]. Доминирующими причинами ранней госпитальной смертности у пациентов с переломами шейки бедренной кости являются инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность и тромбоэмболия легочной артерии [7]. В течение 30 суток после оперативного лечения частота инфаркта миокарда составляет от 0,4 % [11] –- 2,2 % [5] до 10,4 % [12]. Хотя американская коллегия кардиологов оценивает риск развития кардиальных осложнений после ортопедических оперативных вмешательств менее 5 % [12, 22], однако смертность от кардиальных осложнений в течение первого года у пациентов с переломами шейки бедренной кости превышает 20 %, что не согласуется с теоретическим риском осложнений, связанных с данным видом повреждения [12]. Операция эндопротезирования тазобедренного сустава (ЭТС) имеет значимую эффективность в снижении летальности у пациентов данной категории, поскольку обеспечивает раннее восстановление опорной функции поврежденной конечности [3]. Тем не менее, при ЭТС существуют риски послеоперационных осложнений, связанных с периоперационной кровопотерей и острой анемией. Известно, что острая анемия является фактором риска развития кардиальных осложнений у пожилых пациентов с сердечнососудистой патологией, так как физиологическая реакция на стресс у данных пациентов ограничена в виду скомпрометированного легочного резерва, повышенной капиллярной резистентности, измененной активности барорецепторов [4, 9]. За последнее время сформировались два подхода в коррекции острой послеоперационной анемии: ограничительный – то есть отказ от переливания крови при уровне гемоглобина больше 80 г/л и либеральный – когда показанием для переливания крови является уровень гемоглобина ниже 100 г/л [7]. Как показывает анализ литературы, вопрос о необходимости переливания аллогенных эритроцитов, особенно у пожилых пациентов с тяжелой сопутствующей кардиальной патологией, является нерешенным [14]. В то же время, количество критических состояний, связанных с кровопотерей, возрастает. Величина гемоглобина, являющаяся приемлемой в послеоперационном периоде у пожилых пациентов, по-прежнему окончательно не определена и варьирует в различных учреждениях. В связи с этим задача поиска оптимального трансфу- зионного уровня гемоглобина для компенсации острой послеоперационной анемии в профилактике ишемии и инфаркта миокарда в ортопедической практике у пациентов пожилого возраста представляется актуальной и практически значимой.

Цель работы – определить влияние анемии на частоту инфаркта миокарда в раннем послеоперационном периоде у пациентов с переломами шейки бедренной кости, которым проведено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Ретроспективный анализ кардиальных осложнений был проведен за период 2005-2011 гг. у 303 больных с переломами шейки бедренной кости, госпитализированных не позднее первых суток с момента травмы. Всем больным было проведено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Группа исключения: больные со сформированным ложным суставом, с ревизионным и однополюсным биполярным эндопротезированием, с патологическими переломами, с множественной скелетной и сочетанной травмой, возрастная категория больных младше 65 лет, а также больные, умершие во время операции. Пациенты были разделены на две группы по уровню гемоглобина (Hb) на 2-е сутки: 1-я группа (n=116) – с уровнем Hb выше 100 г/л; 2-я группа (n=187) – с уровнем Hb ниже 100 г/л. При ретроспективном анализе учитывались следующие факторы: пол, возраст, коморбидный фон, шкала физического состояния по ASA, факторы риска по шкале K.A. Eagle и ACC/AHA 2007 г., вид анестезии, тип операции, уровень гемоглобина (до операции и на 2-е сутки после операции), гемотрансфузии в периопе-рационном периоде, случаи ишемии и инфаркта миокарда в раннем послеоперационном периоде. По полу, возрасту, коморбидному фону и физическому состоянию пациенты обеих групп не отличались (табл. 1). Послеоперационные кардиальные осложнения диагностировали на основании клинических и электрокардиографических данных. Кровопотерю определяли гравиметрическим способом. В клиническом диагнозе анемии ис-пользовали критерии диагностики ВОЗ, при которых уровень гемоглобина меньше 12 г/дл для женщин и 13 г/дл для мужчин свидетельствовал об анемии [10, 18].

Статистический анализ данных проводили с использованием пакета прикладных программ «SPSS 16». Для данных, представленных в порядковой или номинальной шкалах, приводили частоты. Для данных в интервальной шкале приводили среднее ± стандартное отклонение (m±σ) или медиану (Me) и 25-75 % квартиль [q1-q3]. Для проверки статистической гипотезы о значимости различий между двумя независимыми выборками применяли критерий Стьюдента или тест Манна-Уитни. Сравнения качественных признаков проводили с использованием критерия Хи-квадрат (χ2). Различия считались статистически значимыми при уровне значимости p<0,05.

Таблица 1

Характеристика пациентов

	Группа 1 (n = 116)	Группа 2 (n = 187)	P-значение
Пол (муж./жен.)	27/89	34/153	0,287
Возраст, лет	73,9 (5,3)	75,3 (6,1)	0,061
Баллы по индексу К.А. Eagle:
0/I/II/III/IV, абс.	25/35/32/21/3	22/68/56/34/7	0,226
Анемия до операции, абс./(%)	11/(9,5)	39/(20,8)	0,015
ИБС, абс./(%)	52/(44,8)	88/(47,1)	0,795
Компенсированная сердечная недостаточность, абс./(%)	77/(66,3)	123/(65,8)	0,967
Цереброваскулярные заболевания, абс./(%)	4/(3,4)	12/(6,4)	0,390
Сахарный диабет, абс./(%)	9/(7,7)	15/(8,0)	0,891
ХПН, абс./(%)	2/(1,7)	–	0,264
ГЛЖ, абс./(%)	28/(24,1)	66/(35,3)	0,056
БЛНПГ, абс./(%)	10/(8,6)	16/(8,5)	0,848
ST-T изменения, абс./(%)	2/(1,7)	10/(5,3)	0,204
Несинусовый ритм, абс./(%)	3/(2,6)	4/(2,1)	0,887
Гипертоническая болезнь, абс./(%)	27/(23,3)	32/(17,1)	0,243
Класс по ASA :
II/III/IV, абс.	19/90/7	22/148/17	0,369

Примечание: ХПН – хроническая почечная недостаточность, ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка, БЛНПГ – блокада левой ножки пучка Гисса.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Группы существенно не отличались по характеристикам оперативного вмешательства и методам анестезии (табл. 2). Предоперационная анемия в первой и во второй группах встречалась у 11 (9,4 %) и 39 (20,8 %) (p=0,037) пациентов соответственно. В первой группе гемотрансфузия до операции не проводилась. Во время операции гемотрансфузия в этой группе проведена у 63 (54,3 %) больных; в первые-третьи сутки после операции – у 12 (10 %) больных; у 43 (37 %) больных гемотрансфузия не проводилась (табл. 3). Больные первой группы получали трансфузию однократно в 69 (59,5 %) случаях, двукратно – в 2 (1,7 %) случаях. В первой группе уровень гемоглобина на 2-е сутки после операции составил 108 г/л [104 ; 117]. Случаев ишемии и инфаркта миокарда в первой группе не зарегистрировано.

Таблица 2

Характеристика оперативного вмешательства

Переменные	Группа 1 (n = 116)	Группа 2 (n = 187)	P-значение
Регионарная анестезия, абс./(%)	61/(52,6)	113/(60)	0,342
Общая анестезия, абс./(%)	55/(47)	74/(39)	0,342
Цементный протез, абс./(%)	98/(84,5)	145/(77,5)	0,141
Бесцементный протез, абс./(%)	18/(15,5)	42/(22,5)	0,141
Продолжительность операции, мин.	115 (90;147)	120 (85;145)	0,664
Объем интраоперационной инфузии, мл	2000 (1500;2900)	2500 (1700;3000)	0,043
Применение адреномиметиков, абс./(%)	17/(14,7)	37/(19,8)	0,257
Кровопотеря, мл	300 (150;437)	300 (150;500)	0,691
Дренажная кровопотеря, мл	190 (120;340)	200 (150;340)	0,16
Интраоперационная гипотония, абс./(%)	42/(36,2)	77/(41,2)	0,351
Летальность, абс./(%)	–	14/(7,5)	0,012

Таблица 3

Уровень гемоглобина и частота трансфузий в периоперационном периоде

	Группа 1 (n = 116)	Группа 2 (n = 187)	P-значение
Гемоглобин до операции, г/л	133 (125;140)	127 (118;135)	P=0,009
Гемоглобин на 2-е сутки после операции, г/л	108 (104;117)	87 (80;92)	P<0,001
Частота трансфузий:
до операции, абс./(%)	–	5/(2,7)	P=0,190
интраоперационно, абс./(%)	63/(54,3)	13/(6,9)	P<0,001
первые 6 часов после операции, абс./(%)	4/(3,4)	22/(11,7)	P=0,021
сутки 1 после операции, абс./(%)	1/(0,8)	10/(5,3)	P=0,087
сутки 2 после операции, абс./(%)	2/(1,7)	33/(17,6)	P<0,001
сутки 3 после операции, абс./(%)	3/(2,5)	25/(13,4)	P=0,003
сутки 4 после операции, абс./(%)	–	3/(1,6)	P=0,438

Во второй группе гемотрансфузия до операции проведена у 5 (2,7 %) больных. Во время операции гемотрансфузия проведена у 13 (6,9 %) больных, в первые-третьи сутки после операции – у 93 (49,7 %) больных, у остальных больных гемотрансфузия не проводилась. Больные второй группы получали трансфузию однократно в 51 (27,3 %) случае, двукратно – в 26 (13,9 %) случаях, трехкратно – в 1 (0,53 %) случае. Уровень гемоглобина во второй группе был ниже, чем в первой группе на 2-е сутки – на 23,5 % (p<0,001). Нарастание клиники анемии во второй группе потребовало проведения гемотрансфузии на вторые-третьи сутки после операции у 61 (32,5 %) больного. У больных второй группы ишемия и инфаркт миокарда развились соответственно в 9 (5,3 %) и в 12 (6,4 %) случаях. При этом у 8 (66,7 %) больных инфаркт миокарда сопровождался клиникой кардиогенного шока. Электрокардиографическая картина инфаркта миокарда проявлялась элевацией ST-сегмента у 11 больных и формированием Q-волны у 1 больного. Инфаркт миокарда в первые 6 часов после оперативного вмешательства развился у 2 больных, в первые сутки – у 3 больных, на вторые сутки – у 5 больных, на третьи сутки – у 1 больного. У больных с инфарктом миокарда интраоперационная гемотрансфузия выполнена в 3 (25 %) случаях, в первые 6 часов – в 2 (16,7 %) случаях, на первые сутки – в 1 (8,3 %) случае, на вторые сутки – в 5 (41,6 %) случаях, на третьи сутки – в 1 (8,3 %) случае. Разбив группу на две подгруппы по признаку «нет ИМ» – (ИМ0) и подгруппу «есть ИМ» – (ИМ1) в послеоперационном периоде, установили с использованием критерия Колмогорова-Смирнова, что уровень гемоглобина в подгруппах имел нормальное распределение как в первой подгруппе

(р=0,208), так и во второй подгруппе (р=0,990). При использовании критерия Стьюдента было выявлено, что уровень гемоглобина у больных с инфарктом миокарда оказался ниже на 10 г/л и составил 84 г/л [77, 90], в то время как у больных без инфаркта миокарда уровень гемоглобина был на уровне 94 г/л [85, 106]. В исследовании была получена отрицательная связь инфаркта миокарда с уровнем гемоглобина (r = - 0,135, р=0,001) на 2-е сутки после операции. В результате кардиальных осложнений во второй группе умерло двое больных.

Проведенное исследование показало, что пациенты с переломом шейки бедренной кости относятся к категории лиц с тяжелым общесоматическим статусом, с наличием разнообразной фоновой и сопутствующей патологии. Заболевания сердечнососудистой системы занимали главенствующее положение в структуре заболеваний в этой группе больных. В работе F. Basilico была представлена связь высокого риска кардиальных послеоперационных осложнений и наличия в анамнезе аритмий (ОШ = 2,6; 95 % ДИ [1.5 ; 4.3]), ИБС, ИМ, застойной сердечной недостаточности или клапанной патологии сердца (ОШ = 2,2; 95 % ДИ [0.9 ; 2.6]) [19]. Также в этой работе было установлено, что у пациентов с сопутствующей сердечнососудистой патологией риск развития кардиальных осложнений увеличивался в 1,5 раза [19]. В проведенном нами исследовании были выявлены различия между группами с разным уровнем гемоглобина по частоте встречаемости ишемии и инфаркта миокарда, которые развивались в раннем послеоперационном периоде. В нашем исследовании была установлена значимая связь возникновения инфаркта миокарда с низким уровнем гемоглобина на вторые сутки после операции у пациентов с пере- ломами шейки бедренной кости. Частота инфаркта миокарда была существенно выше в группе больных с уровнем гемоглобина менее 100 г/л. Полученные нами данные подтверждают важность поддержания гемоглобина на уровне 100 г/л и выше у больных с известной или предполагаемой кардиальной патологией.

Следует отметить, что патофизиология периопера-ционного инфаркта миокарда несколько отличается от инфаркта миокарда, возникшего без оперативного вмешательства [17]. Разрыв бляшки и тромбообразование в случае периоперационного инфаркта миокарда происходит приблизительно в 50 % случаев по сравнению c 64-100 % при непериоперационном инфаркте миокарда [24]. Считается, что дисбаланс между потреблением и доставкой О2 может быть причиной острой ишемии миокарда у пациентов с кардиальной патологией, перенесших некардиохирургические оперативные вмешательства [20]. Одной из причин в дисбалансе транспорта О2 является периоперационная анемия, которая способствует выработке катехоламинов/кортизола, увеличивает ЧСС и потребление О2 тканями, в то же время уменьшает доставку О2 к миокарду [16, 26]. Для компенсации анемии у пациентов с кардиальной патологией существуют ограничения на гемодинамическом и негемодинамическом уровнях, а именно: невозможность увеличения ударного объема сердца для оксигенации тканей, отсутствие должной экстракции кислорода тканями в ответ на снижение циркулирующего объема крови в условиях гемодилюции [21]. В исследовании E.A. Halm было показано, что анемия средней степени тяжести связана с повышенной летальностью у пациентов старше 65 лет, перенесших некардиохирургические оперативные вмешательства [3]. Трансфузия при уровне Hb более 80 г/л у пациентов с переломами шейки бедренной кости не способствовала развитию осложнений и летальных исходов [6]. В работе N. Ullah было установлено, что развитие кардиальных осложнений у прооперированных больных связано с абсолютным снижением уровня гемоглобина в послеоперационном периоде [26]. В нашем исследовании у пациентов с переломами шейки бедренной кости частота встречаемости послеоперационной анемии составила 92,4 %. Факт послеоперационной анемии подтверждается D. Spahn в аналитическом обзоре, в котором было указано, что среднее значение уровня гемоглобина у пациентов с переломами шейки бедренной кости снижается c 12,5±0,2 г/дл до операции до 8,2±2,1 г/дл после операции [23].

В проведенном нами ретроспективном исследовании было выявлено, что отказ от активной трансфузионной тактики сопровождался выраженным снижением уровня гемоглобина в раннем послеоперационном периоде с развитием умеренной и тяжелой анемии. Следует отметить, что, по данным зарубежных авторов, частота гемотрансфузий у больных с переломами шейки бедренной кости варьирует в большом пределе от 10 до 92 %

(в среднем 46 %) [15]. Низкая частота гемотрансфузий в ряде случаев объяснялась принятой в лечебных учреждениях ограничительной тактикой трансфузионной терапии. Авторы исследований [6, 13, 16], проведенных в последнее время, приходят к выводу, что применение рестрективной трансфузионной стратегии не сопровождается ростом кардиальных осложнений, увеличением количества летальных исходов и продолжительности госпитализации у пациентов при некардиохирургиче-ских вмешательствах. По результатам исследования J.L. Carson и соавт. пришли к заключению, что у пациентов с кардиальными заболеваниями и переломами шейки бедренной кости применение либеральной тактики в сравнении с рестриктивной не снижает летальность или неспособность самостоятельно ходить на 60-й день после операции (7,6 % и 6,6 % соответственно, 95 % ДИ [1.9;4.0]) [7]. При этом было отмечено, что инфаркт миокарда в либеральном протоколе встречался в 2,3 %, а в рестриктивном – в 3,8 % случаев (ОШ=0,6, 95 % ДИ [0.3;1.19]). В исследовании E. Halm у 8787 пациентов с переломами шейки бедренной кости, получавших и неполучавших гемотрансфузию при уровне гемоглобина 80 г/л после операции, не было найдено отличий в госпитальной и долгосрочной летальности [15]. Напротив, в работе N. Foss определено, что число пациентов с кардиальными осложнениями и летальными исходами в либеральной группе было меньше по сравнению с ре-стрективной группой (2 % против 10 %; р=0,05, соответственно) [11]. В рандомизированном исследовании L. Carson сравнивались трансфузионные пороги уровня гемоглобина меньше 100 г/л и меньше 80 г/л или симптомы анемии для переливания аллогенных эритроцитов пациентам с переломами шейки бедренной кости: исследование показало тенденцию к улучшению выживания у пациентов с либеральными трансфузионными триггерами [7]. В ретроспективном исследовании W. Wu было указано, что трансфузия связана с более низкой частотой смертности в ближайшем послеоперационном периоде среди пациентов с инфарктом миокарда и уровнем гематокрита при поступлении меньше 30 %. Трансфузия может быть эффективна при уровне гематокрита больше 33 % при поступлении [25]. При этом пациенты с тяжелыми кардиальными осложнениями устойчивы к нормоволемической гемоделюции без риска развития ишемии миокарда при уровне гемоглобина не ниже 103 г/литр [23]. В проведенном нами исследовании установлено увеличение частоты развития инфаркта миокарда в группе больных с уровнем гемоглобина меньше 100 г/л при исходно равном уровне кардиальной патологии. Решение относительно применения ограничительной трансфузионной тактики у пациентов данной группы должно учитывать риск развития осложнений вследствие неадекватной оксигенации.

Работа поддержана программой 27.08.2013 г. № 02 А03.21.0006.

ВЫВОДЫ

• 1.    Послеоперационная анемия средней и тяжелой 2. Применение трансфузии для поддержания степени является предиктором развития инфаркта ми- уровня гемоглобина 100 г/л и более сопровожда-окарда у пациентов с переломами шейки бедренной ется уменьшением частоты развития инфаркта ми-кости, которым проведено тотальное эндопротезирова- окарда у пациентов с переломом шейки бедренной ние тазобедренного сустава. кости.